Celulitis preseptal

La celulitis preseptal es una inflamación de los tejidos localizados por delante del tabique orbitario. El tabique orbitario es un tejido fibroso que divide el contenido de la órbita en dos compartimentos: preseptal (anterior al tabique) y postseptal (posterior al tabique). La inflamación que se desarrolla después del tabique se conoce como «celulitis orbitaria». Ambas entidades están causadas por un proceso infeccioso.

Patofisiología

Existen tres vías principales de inoculación de patógenos en los tejidos periorbitales:

1. Inoculación directa: tras traumatismos en los párpados y picaduras de insectos infectados.
2. Por favor, no dude en consultar a su médico de cabecera.
3. Difusión desde estructuras contiguas: los senos paranasales son los más comunes (especialmente los etmoidales, ya que los nervios y vasos atraviesan la lámina papirácea que divide los senos etmoidales de la órbita), chalazia/hordeolum, dacriocistitis, dacrioadenitis, canaliculitis, impétigo, erisipela, lesiones cutáneas por herpes simple y herpes zoster, endoftalmitis.
4. Hematógena: a través de los vasos sanguíneos de una infección del tracto respiratorio superior o del oído medio.

El drenaje venoso de la órbita, los párpados y los senos va principalmente a las venas orbitarias superior e inferior, que drenan al seno cavernoso. Debido a que estas venas carecen de válvulas, la infección puede extenderse fácilmente al espacio preseptal y postseptal, y también puede conducir a la trombosis del seno cavernoso.

Clasificación

Una modificación de la clasificación de Chandler de las infecciones periorbitarias sigue siendo utilizada por muchos clínicos:

1. Celulitis preseptal.
2. Celulitis orbitaria.
3. Absceso subperióstico.
4. Absceso orbitario.
5. Trombosis del seno cavernoso.
6. Etiología

   La mayoría de estas infecciones están causadas por bacterias. El adenovirus, el herpes simple y la varicela zoster también se asocian a la celulitis. En el paciente inmunocomprometido debemos sospechar de los hongos como posible etiología.Los cocos Gram positivos son los microorganismos más prevalentes identificados en la celulitis preseptal – típicamente especies de Staphylococcus y Streptococcus (piogénicos y neumonía). El Staphylococcus aureus y el epidermidis se encuentran habitualmente tras un traumatismo penetrante en el párpado. Streptococcus pneumoniae es una etiología común en la celulitis preseptal secundaria a una sinusitis. En la época anterior a la instauración de la vacunación universal contra el Haemophilus influenza tipo b, era una etiología frecuente sobre todo en niños menores de 5 años. Sigue siendo frecuente en pacientes no vacunados.En la celulitis preseptal secundaria a una mordedura humana es frecuente aislar bacterias anaerobias como Clostridium.

   Diagnóstico

   Los pacientes se quejan de hinchazón y enrojecimiento de los párpados. Pero también se informa comúnmente de malestar general y fiebre de bajo grado. Entre los signos clásicos de la celulitis preseptal están el edema/eritema palpebral/calor y la fiebre.Existen claves clínicas que nos ayudan a distinguir entre la celulitis preseptal y la orbital.

   • Celulitis preseptal; edema y eritema palpebral, agudeza visual normal, ausencia de proptosis, pupila con reacción normal a la luz, saturación de color normal, conjuntiva normal y movimientos oculares normales.
   • Celulitis orbitaria: edema y eritema de los párpados, disminución de la agudeza visual, proptosis presente, puede haber defecto pupilar aferente relativo, reducción de la saturación del color, conjuntiva quimótica y reducción de los movimientos extraoculares con dolor provocado por estos movimientos.

   La celulitis puede extenderse a la mejilla y la frente. Además, es frecuente ver un absceso en el párpado asociado a la celulitis preseptal, que puede requerir incisión y drenaje.

   Trabajo

   Es útil delimitar la zona de la cara afectada por la celulitis mediante un marcador cutáneo, con el fin de controlar la progresión a lo largo del tiempo. Las fotografías también son una herramienta inestimable.

   Pruebas

   • Cuento sanguíneo completo para documentar la leucocitosis.
   • TC: A veces el edema del párpado es tan grave que impide la exploración ocular, lo que hace imposible la distinción entre celulitis preseptal y orbital. En estos casos, es útil solicitar un TAC de la órbita y los senos (para diagnosticar una sinusitis asociada).
   • Cultivos de la herida del párpado (si es evidente), de la conjuntiva, de la sangre (si es febril), del contenido del absceso (si está presente y drenado) o de la secreción del seno paranasal. Estos son importantes para prescribir el antibiótico más adecuado según la sensibilidad de las bacterias.
   • Nódulos linfáticos de la cabeza y el cuello para evaluar la presencia de linfadenomegalia.
   • Comprobar si hay signos de irritación meníngea para evaluar la presencia de complicaciones intracraneales.

   Diagnóstico diferencial

   • Celulitis orbitaria.
   • Ceratoconjuntivitis adenoviral.
   • Conjuntivitis alérgica.
   • Dermatitis de contacto.
   • Enfermedad de Kawasaki (niños).
   • Inflamación orbital idiopática.
   • Enfermedad ocular tiroidea.
   • Dacriocistitis.
   • Dacrioadenitis.

   Tratamiento general

   Una vez diagnosticada, la celulitis preseptal puede tratarse de forma ambulatoria u hospitalaria dependiendo de las características del paciente.

   • Si el paciente está afebril con una celulitis preseptal leve puede ser seguido de forma ambulatoria con antibióticos orales y visitas diarias para controlar la evolución de la enfermedad. Sin embargo, si el paciente no responde a los antibióticos orales en 48 horas o si se sospecha la extensión del proceso infeccioso a la órbita, debe ser ingresado en el hospital: se debe realizar una TC para evaluar la extensión orbital y se deben indicar antibióticos intravenosos.
   • Por lo general, los niños menores de 2 años o los pacientes febriles con una celulitis grave se manejan con antibióticos intravenosos durante la hospitalización, con un seguimiento estrecho. La hospitalización también se recomienda en pacientes que no pueden ser seguidos como pacientes externos. Los antibióticos intravenosos suelen estar indicados durante dos o tres días, en función de la mejoría. Si el cuadro mejora, se puede cambiar el tratamiento a los antibióticos orales adecuados en función de los cultivos.

   Estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinar: oftalmólogo, pediatra/médico de atención primaria y ORL (en caso de sinusitis asociada).

   Terapia antibiótica empírica

   Se deben prescribir antibióticos de amplio espectro para cubrir las bacterias grampositivas y gramnegativas.

   Oral

   • Contra las bacterias grampositivas y negativas: Ampicilina, Amoxicilina/clavulanato, Fluoroquinolonas (levofloxacino), Azitromicina (también cubre algunas bacterias anaerobias), Clindamicina.
   • Contra los grampositivos (estafilococos) en caso de un traumatismo evidente del párpado: Dicloxacilina, Flucloxacilina, cefalosporinas de primera generación (cefalexina, cefazolina).

   Intravenosa

   Estos antibióticos proporcionan cobertura a las bacterias grampositivas y gramnegativas.

   • Cefalosporinas de tercera generación (estos medicamentos son menos sensibles a las bacterias productoras de β-lactamasas como S. aureus): Ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima.
   • Ampicilina/sulbactam.

   Los resultados de las sensibilidades antibióticas deben guiar el tratamiento siempre que sea posible. Cuando los cultivos revelan un Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) debe reevaluarse la elección del tratamiento. El SARM asociado a la comunidad es susceptible a estos antibióticos administrados por vía oral:

   • Trimetoprim-Sulfametoxazol.
   • Rifampicina.
   • Clindamicina.
   • Fluoroquinolonas.

   El SARM asociado al hospital sólo es susceptible a:

   • Vancomicina intravenosa.
   • LinezolidPO.

   Si hubo una lesión penetrante en el párpado con material orgánico o una mordedura humana, los antibióticos también deben cubrir los organismos anaerobios: Metronidazol, Clindamicina.

   Si se desarrolla un absceso localizado en el espacio preseptal, se debe incidir y drenar. El cirujano no debe abrir el tabique orbitario durante el procedimiento, ya que esto puede propagar la infección al espacio postseptal y agravar la infección. Como se menciona en la sección de trabajo, el contenido del absceso debe cultivarse para determinar la terapia antibiótica adecuada.

   Pronóstico y complicaciones

   El pronóstico suele ser bueno cuando esta entidad se diagnostica y trata con prontitud. Sin embargo, se pueden desarrollar complicaciones incluso con un tratamiento rápido.

   • Extensión orbital y complicaciones: celulitis orbital, absceso subperióstico, absceso orbitario, trombosis del seno cavernoso.
   • Complicación del sistema nervioso central (tras la extensión orbitaria): meningitis, abscesos (cerebrales, extradurales o subdurales).
   • Fascitis necrosante: es una complicación poco frecuente causada por el estreptococo β-hemolítico. Se presenta como una celulitis rápidamente progresiva con bordes mal delimitados y decoloración violácea de la piel, que puede conducir a la necrosis y al síndrome de shock tóxico. El paciente debe ser ingresado en el hospital, se deben reponer los líquidos intravenosos, se deben prescribir antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa y podría ser necesario un desbridamiento quirúrgico.
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