Cirugía no obstétrica durante el embarazo

Lo que el anestesista debe saber antes del procedimiento quirúrgico

Proveer anestesia para una cirugía no obstétrica durante el embarazo puede provocar ansiedad a todos los implicados. Aproximadamente el 2% de las mujeres se someterán a una cirugía durante el embarazo, lo que supone unas 80.000 anestesias en los Estados Unidos. Aunque las estadísticas son difíciles de obtener, es probable que esta cifra aumente y que los procedimientos laparoscópicos sean la causa de gran parte del incremento. La mayoría de las cirugías se realizan para tratar afecciones comunes al grupo en edad fértil: traumatismos, quistes ováricos, apendicitis, colelitiasis, masas mamarias e incompetencia cervical. Sin embargo, en la paciente embarazada también pueden ser necesarios procedimientos mayores como la craneotomía, el bypass cardiopulmonar y el trasplante de hígado, y generalmente tienen buenos resultados para la madre y el feto. La urgencia de la cirugía debe sopesarse con el riesgo de pérdida fetal. Si es posible, la cirugía debe realizarse en el segundo trimestre, más allá del período principal de aborto, organogénesis y teratogenicidad, pero antes de que aumente el riesgo de parto prematuro.

¿Cuál es el riesgo de retraso para obtener información preoperatoria adicional?

La cirugía de urgencia no debe retrasarse por el embarazo. Por ejemplo, se deben seguir las pautas habituales para tratar un traumatismo, una fractura abierta o una apendicitis. Nunca se debe negar a una mujer embarazada una intervención quirúrgica indicada. Sin embargo, si la cirugía es menos urgente o electiva, hay momentos más óptimos durante el embarazo para realizar la cirugía y administrar la anestesia. Durante el primer trimestre, el riesgo de aborto espontáneo y la preocupación por la teratogenicidad son mayores. Aunque ningún agente anestésico es teratógeno, se debe evitar la exposición del feto en desarrollo a riesgos perioperatorios como la radiación ionizante, la hipoxia o la hipercapnia maternas, el estrés y la ansiedad maternos, las alteraciones metabólicas como la hipoglucemia grave y las temperaturas extremas. Durante el tercer trimestre, es más probable que se produzca un parto prematuro. La prevención y el tratamiento del parto prematuro es el problema más difícil de superar perioperatoriamente, y el parto prematuro es la causa más común de pérdida fetal. El segundo trimestre puede ser el momento óptimo para la cirugía no obstétrica.

Emergente – Cualquier cirugía emergente debe realizarse inmediatamente para salvar a la madre de la morbilidad o incluso de la mortalidad.
Urgente – La cirugía debe proceder una vez que se haya obtenido la consulta obstétrica y se hayan organizado los recursos para la monitorización fetal si se considera necesario.
Electiva – La cirugía debe posponerse hasta después del parto, o al menos hasta el segundo trimestre.

Evaluación preoperatoria

La mayoría de las pacientes obstétricas son jóvenes, sanas y tienen pocas o ninguna comorbilidad. La evaluación obstétrica preoperatoria debe incluir una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil si la paciente lo solicita o si su última menstruación fue de más de 3-4 semanas antes. Si la paciente rechaza la prueba de embarazo, está en su derecho de hacerlo, pero debe quedar documentado en la historia clínica. Un embarazo establecido debe ser evaluado mediante ecografía para determinar la edad gestacional y la viabilidad del feto. Si el feto es pre-viable (<24 semanas de gestación), la monitorización fetal continua rara vez está indicada. Los tonos cardíacos fetales pueden comprobarse antes y después de la operación. Si hay una muerte fetal intrauterina en la ecografía, el equipo obstétrico debe documentarla antes de la operación. Todas las pacientes embarazadas son tratadas como si tuvieran el estómago lleno y estuvieran en riesgo de aspiración. Debe considerarse la premedicación con alguna combinación de un agente bloqueador de los receptores H2, metoclopramida y un antiácido claro. El obstetra también puede recomendar la tocolisis si tiene un alto riesgo de parto prematuro. Los agentes tocolíticos pueden incluir indometacina, sulfato de magnesio o agentes bloqueadores de los canales de calcio. Las evaluaciones relacionadas con el traumatismo o la condición quirúrgica no deben negarse o evitarse simplemente porque la paciente esté embarazada. Se puede proporcionar blindaje para las radiografías o las tomografías computarizadas. Si es apropiado, la resonancia magnética y la ecografía son técnicas de imagen sin riesgo de exposición a la radiación para la madre o el feto.

Las condiciones médicamente inestables que justifican una evaluación adicional incluyen: En esta población de pacientes, las condiciones médicamente inestables suelen estar relacionadas con la condición quirúrgica. Tras la reanimación básica y la estabilización, los problemas quirúrgicos deben tratarse en el quirófano.
Rara vez está indicado retrasar la cirugía. Puede requerir un breve retraso para obtener la evaluación del obstetra, para organizar la monitorización fetal si el equipo obstétrico considera que esa modalidad está indicada, y para iniciar la tocólisis si el equipo obstétrico ha prescrito agentes para detener o prevenir el parto prematuro.

¿Cuáles son las implicaciones de la enfermedad coexistente en los cuidados perioperatorios?

Evaluación perioperatoria – La evaluación obstétrica debe incluir la edad gestacional, la viabilidad y el crecimiento del feto, y las recomendaciones para la monitorización fetal intermitente o continua. La evaluación incluirá la evaluación ecográfica además de la historia y el examen físico.
Estrategias de reducción de riesgos preoperatorios – Los anestesistas deben conocer los cambios fisiológicos del embarazo y cómo pueden afectar al manejo anestésico. Las preocupaciones fetales incluyen la teratogénesis, el parto prematuro, el aborto espontáneo, el bajo peso al nacer, el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), así como los efectos conductuales debidos a la exposición a los agentes anestésicos. El uso de la monitorización fetal debe discutirse con el obstetra, y el equipo y el personal de la sala de partos debe estar disponible en el área preoperatoria, en el quirófano y en la PACU, según sea necesario. Si el parto es una opción potencial durante el caso quirúrgico, los instrumentos de la cesárea y un calentador para el recién nacido deben llevarse al quirófano principal.

b. Sistema cardiovascular

Condiciones agudas/inestables: Los cambios cardiovasculares del embarazo incluyen aumentos del volumen plasmático y del gasto cardíaco, y una disminución de la resistencia vascular periférica. Como el aumento del volumen plasmático es mayor que el del volumen de glóbulos rojos, se desarrolla una anemia fisiológica del embarazo. La máxima disminución de la hemoglobina se produce aproximadamente a las 28 semanas de gestación, y la hemoglobina normal a término sería de 9,5-15 g/dL o el hematocrito del 28-40% a nivel del mar. El aumento del gasto cardíaco también es máximo en torno a las 28 semanas de gestación. Se estabiliza durante el tercer trimestre y luego aumenta bruscamente inmediatamente después del parto, cuando se libera la compresión aortocava y la sangre se autotransfunde desde el útero y la placenta. Después de las 20-24 semanas de gestación, las mujeres corren el riesgo de sufrir una compresión aortocava cuando están en posición supina. Sólo un 10% será sintomático con el «síndrome hipotensor supino» de mareos, náuseas y disforia, pero todas las mujeres tendrán cambios hemodinámicos ocultos que pueden afectar a la perfusión uterina. El útero debe estar desplazado hacia la izquierda o la derecha en todo momento, incluso en el área preoperatoria y en la unidad de cuidados postanestésicos. El embarazo es un estado hipercoagulable, y la embolia es una causa importante de muerte materna en los Estados Unidos. Deben tomarse medidas para prevenir la trombosis venosa perioperatoria y la embolia pulmonar.
Enfermedad arterial coronaria de base o disfunción cardíaca – Objetivos del manejo: La enfermedad cardíaca durante el embarazo es rara. Véase el capítulo sobre Enfermedad cardíaca durante el embarazo.

c. Pulmonar

Pulmonía: la EPOC es rara en la población embarazada.
Enfermedad reactiva de las vías respiratorias (Asma): Los pacientes asmáticos deben mantener su régimen médico habitual en el período perioperatorio. Cualquiera de los medicamentos para el asma utilizados habitualmente está permitido durante el embarazo. Las consecuencias adversas para la madre y el feto de la hipoxia durante un ataque de asma superan con creces las preocupaciones teóricas sobre los medicamentos. Recuerde que los agonistas beta, como la terbutalina, son relajantes uterinos y se utilizan para tratar el parto prematuro.
Los cambios fisiológicos del embarazo relacionados con el sistema respiratorio incluyen un aumento de la ventilación minuto y de la ventilación alveolar que conducen a un descenso de la pCO2 y a un aumento de la pO2. Al interpretar la gasometría en la paciente embarazada, su pO2 puede ser superior a 100 torr respirando aire ambiente, y su pCO2 será unos 10 torr inferior a la de la no embarazada. Para compensar la alcalosis respiratoria, se desarrolla una leve acidosis metabólica. Tenga en cuenta estos cambios cuando interprete la gasometría arterial y establezca los modos de ventilación en el quirófano y la unidad de cuidados intensivos. Las mujeres embarazadas tienen menos reserva respiratoria porque su capacidad residual funcional (CRF) disminuye en un 20% aproximadamente, mientras que su consumo de oxígeno aumenta en un 20% aproximadamente: un desequilibrio entre oferta y demanda. Las mujeres embarazadas se desaturan más rápidamente durante los períodos de apnea, como la inducción de secuencia rápida y la intubación. El riesgo de intubación fallida es de aproximadamente 1 de cada 250 durante el embarazo, 10 veces más que en las pacientes no embarazadas en el quirófano. Su mucosa es friable y sangra fácilmente cuando se colocan tubos endotraqueales o sondas gástricas en la nariz. El aumento de las mamas, el edema laríngeo y el aumento de peso durante el embarazo también pueden repercutir negativamente en el manejo de la vía aérea.

d. IR renal:

El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular normalmente se duplican durante el embarazo, por lo que los niveles de creatinina son aproximadamente la mitad de los niveles sin embarazo.

Los síntomas de reflujo gástrico son comunes durante el embarazo. Incluso las mujeres asintomáticas tienen un tono reducido del esfínter gastroesofágico que puede provocar reflujo y aspiración durante una sedación intensa o anestesia general. La presión del útero agrandado distorsiona la anatomía pilórica y puede aumentar la presión intragástrica. La motilidad gástrica es normal durante el embarazo, pero se reducirá en gran medida tras la administración de opiáceos o en caso de afecciones dolorosas como apendicitis o traumatismos. Después del primer trimestre, considere a las mujeres embarazadas pacientes de estómago lleno con riesgo de aspiración.

e. Neurológicos:

El embarazo conlleva una disminución de las necesidades de agentes anestésicos tanto generales como regionales. La concentración alveolar mínima (MAC) disminuye en un 25-40% para todos los agentes volátiles. Lo que podrían ser concentraciones subanestésicas en una paciente no embarazada puede inducir la inconsciencia cuando se seda a una mujer embarazada. La dosis de anestesia local necesaria para la anestesia espinal y epidural también se reduce en un 30% aproximadamente. Esto puede explicarse por el aumento de la sensibilidad del nervio durante el embarazo debido a influencias hormonales como la progesterona.

f. Endocrino:

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g. Sistemas/condiciones adicionales que pueden ser motivo de preocupación en una paciente que se somete a este procedimiento y que son relevantes para el plan anestésico (p. ej., musculoesquelético en procedimientos ortopédicos, hematológico en una paciente con cáncer)

El flujo sanguíneo uteroplacentario al feto depende del gasto cardíaco y de la presión sanguínea maternos, ya que el flujo sanguíneo uterino no está autorregulado a término. Cualquier maniobra que reduzca el gasto cardíaco, provoque hipotensión, aumente el tono uterino, como las contracciones, u obstruya el flujo, como la compresión aortocava, reducirá el flujo sanguíneo al feto. La oxigenación materna y el contenido de oxígeno proporcionan el suministro de oxígeno al feto y deben mantenerse en un nivel normal o superior. De ahí la recomendación de evitar la hipoxia y la hipotensión.

¿Cuáles son los medicamentos de la paciente y cómo deben ser manejados en el período perioperatorio?

Las mujeres embarazadas rara vez toman medicamentos que no sean vitaminas prenatales y hierro. Se pueden suspender mientras la paciente está NPO.

h. ¿Existen medicamentos que se ven comúnmente en pacientes que se someten a este procedimiento y por los que debería haber mayor preocupación?

Pocos o ningún medicamento utilizado en el período perioperatorio se considera teratogénico en humanos. Los opioides y los agentes anestésicos son seguros. Los fármacos que deben evitarse durante el embarazo son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, lisinopril, enalapril), algunos fármacos antiepilépticos (ácido valproico, carbamazepina, fenitoína), tetraciclina, yodo radiactivo, derivados de la cumarina y algunos agentes quimioterapéuticos. La consulta con el servicio de obstetricia puede ayudar a aclarar si los medicamentos deben evitarse durante el embarazo y si existen alternativas seguras.

i. Qué debe recomendarse con respecto a la continuación de los medicamentos que se toman de forma crónica?

Si una mujer está recibiendo una medicación durante el embarazo prescrita por su obstetra o con su aprobación (por ejemplo, medicamentos para el asma), debe continuarse en el período perioperatorio. El tratamiento anticoagulante para la trombofilia o los eventos tromboembólicos previos requerirá la consulta entre el servicio de obstetricia, hematología y cirugía en lo que respecta a su reversión intraoperatoria y su continuación postoperatoria.

j. Cómo modificar el cuidado de las pacientes con alergias conocidas –

Las pacientes con alergias a los antibióticos pueden requerir alteraciones en la elección de los antibióticos preoperatorios. Los antibióticos son seguros durante el embarazo aunque se evita la tetraciclina debido a la potencial decoloración de los dientes adultos del feto.

k. Alergia al látex – Si la paciente tiene una sensibilidad al látex (por ejemplo, erupción por los guantes, la ropa interior, etc.) frente a una reacción anafiláctica, prepare el quirófano con productos sin látex.

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l. ¿Tiene el paciente alguna alergia a los antibióticos?

La elección del antibiótico y su sustitución en caso de alergia se basa en la cirugía que se va a realizar y en la preferencia del cirujano operador. El embarazo no debería afectar a esas elecciones.

m. ¿Tiene el paciente antecedentes de alergia a la anestesia?

Hipertermia maligna:

Documentada – evitar todos los agentes desencadenantes como la succinilcolina y los agentes inhalatorios:

Plan de anestesia general propuesto: Se puede proporcionar una anestesia general utilizando agentes intravenosos no desencadenantes y una máquina «limpia». La anestesia neuroaxial puede proporcionarse utilizando anestésicos locales de éster como la 2-cloroprocaína para la anestesia epidural o la tetracaína para la anestesia espinal.

Asegúrese de que el carro MH esté disponible:
Antecedentes familiares o factores de riesgo de HM:
Anestésicos locales/relajantes musculares:

¿Qué pruebas de laboratorio deben obtenerse y se ha revisado todo?

Se debe revisar un hemograma completo con plaquetas. Los niveles de hemoglobina y hematocrito serán más bajos durante el segundo y tercer trimestre debido a la expansión del volumen plasmático y a la anemia fisiológica del embarazo. Alrededor del 6-8% de las mujeres embarazadas tienen trombocitopenia gestacional, pero como estas plaquetas tienen una función normal, y los niveles raramente caen por debajo de 80.000, las implicaciones clínicas son menores. Un recuento sanguíneo completo proporcionará valores de referencia para el recuento de glóbulos rojos y de plaquetas. Otros valores de laboratorio solicitados serán individualizados dependiendo de la cirugía que se realice.

Unos pocos valores de laboratorio son significativamente diferentes durante el embarazo. La hemoglobina y el hematocrito normalmente disminuyen a las 28 semanas de gestación. Los valores de creatinina serán aproximadamente la mitad de los valores sin embarazo debido a la duplicación de la tasa de filtración glomerular. Los valores >1,0 mg/dL son preocupantes. La gasometría arterial mostrará una alcalosis respiratoria con una pCO2 inferior en unos 10 torr a los valores de la no embarazada, y una acidosis metabólica compensatoria. Los valores de dióxido de carbono arterial que son «normales» o elevados son definitivamente anormales durante el embarazo e indican depresión o insuficiencia respiratoria.

Niveles de hemoglobina: Obtenga un nivel de referencia para evaluar los efectos de dilución de la expansión del volumen plasmático.
Electrolitos: Puede obtenerse un nivel basal de creatinina para evaluar el efecto del aumento de la tasa de filtración glomerular.
Panel de coagulación: Un recuento basal de plaquetas descartará la trombocitopenia gestacional.
Imagen: La ecografía determinará la edad y la viabilidad del feto.
Otras pruebas: Si se sospecha o no se sabe si hay un embarazo, es conveniente realizar una prueba de embarazo en orina o en sangre para determinar el nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG).

Manejo intraoperatorio: ¿Cuáles son las opciones para el manejo anestésico y cómo determinar la mejor técnica?

No hay estudios de resultados que demuestren que se prefiere la anestesia general o regional durante el embarazo siempre que se mantenga la oxigenación materna y la perfusión uteroplacentaria. Modificar la anestesia más segura que se utiliza para pacientes no embarazadas para los mismos procedimientos o similares. La mayor causa de pérdida fetal perioperatoria es el parto prematuro y el nacimiento de un bebé pre-viable. Los problemas de la anestesia general incluyen la exposición del feto a medicamentos teratogénicos (aunque no se ha demostrado que ningún anestésico sea teratogénico en humanos) y un riesgo teórico de neurotoxicidad anestésica para el cerebro del feto. La ventaja de la anestesia general con agentes volátiles puede ser la relajación uterina y una menor incidencia de parto prematuro. La anestesia regional puede no ser práctica para algunos procedimientos, como la neurocirugía. Cuando es apropiada, tiene la ventaja de no interferir con la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal en la monitorización fetal tanto como la anestesia general, y proporciona un excelente control del dolor postoperatorio que puede permitir la movilización temprana de estos pacientes trombofílicos. La elección de la anestesia debe guiarse por las indicaciones maternas y el lugar y la naturaleza de la cirugía. El desplazamiento uterino debe mantenerse en el quirófano después de las 20-24 semanas de gestación. Debe utilizarse la monitorización materna estándar. No se ha demostrado que la monitorización fetal cambie el resultado, pero puede ayudar al anestesista a evaluar la adecuación de la perfusión uteroplacentaria. Si la zona quirúrgica impide la monitorización fetal continua intraoperatoria, la monitorización debe realizarse antes y después de la operación para documentar la viabilidad fetal. Utilizar dispositivos de compresión secuencial en las piernas. Si se necesita radiación ionizante para los estudios diagnósticos, proteger al feto tanto como sea posible.

a. Anestesia regional – Las ventajas de la regional

Neuraxial

Beneficios: La exposición a los fármacos se minimiza a menos que se utilice una sedación intensa, lo que reduce las preocupaciones sobre la teratogenicidad en el primer trimestre y reduce los efectos anestésicos sobre la monitorización fetal más adelante en el embarazo. Las técnicas regionales suelen proporcionar el mejor control del dolor postoperatorio y permiten una movilización temprana para reducir el riesgo de tromboembolismo. Se mantiene el control de las vías respiratorias, lo que puede reducir el riesgo de aspiración. Si la madre está despierta, puede ser tranquilizador para ella escuchar la frecuencia cardíaca fetal en el monitor. La literatura ha mostrado un riesgo reducido o incluso ausente de síntomas neurológicos transitorios (SNT) en el embarazo asociados a la anestesia espinal con lidocaína, por lo que esta técnica puede ser apropiada para procedimientos cortos.

Desventajas: La paciente o el cirujano pueden sentirse ansiosos por estar «despiertos» durante el procedimiento. El procedimiento quirúrgico puede no ser apropiado para los bloqueos neuraxiales (por ejemplo, procedimientos torácicos o neuroquirúrgicos).

Cuestiones: La prevención y el tratamiento agresivos de la hipotensión son cruciales. Mantener el desplazamiento uterino en todo momento. Utilizar líquidos para mantener una precarga normal y presores para mantener una presión arterial normal. La efedrina o la fenilefrina deben elegirse en función de la frecuencia cardíaca materna. Disminuir la dosis de anestésico local en los bloqueos neuraxiales en un 30% aproximadamente, o utilizar una técnica de catéter para titular el anestésico local con dosis incrementales.
Bloqueo nervioso periférico

Beneficios: La exposición al fármaco se minimiza, reduciendo las preocupaciones sobre la teratogenicidad en el primer trimestre y reduciendo los efectos anestésicos en la monitorización fetal más adelante en el embarazo, a menos que se utilice una sedación fuerte. Estas técnicas suelen proporcionar el mejor control del dolor postoperatorio, permitiendo una movilización temprana para reducir el riesgo de tromboembolismo. Los bloqueos periféricos no afectan a la deambulación y la micción en la misma medida que las técnicas neuraxiales. Si la madre está despierta durante la intervención, puede ser tranquilizador para ella escuchar la frecuencia cardíaca fetal en el monitor. Se mantiene el control de las vías respiratorias, lo que puede reducir el riesgo de aspiración.

Desventajas: La paciente o el cirujano pueden sentirse ansiosos por estar «despiertos» durante el procedimiento. El procedimiento quirúrgico puede no ser apropiado para los bloqueos de nervios periféricos.

Problemas: Mantener el desplazamiento uterino en todo momento.

b. Anestesia general

Beneficios: El procedimiento quirúrgico puede requerir anestesia general (por ejemplo, procedimientos neuroquirúrgicos o torácicos). Hay un pequeño estudio que muestra que las pacientes que recibieron anestesia general con agentes volátiles para la cirugía abdominal durante el embarazo tuvieron un menor riesgo de parto prematuro que las pacientes que recibieron anestesia regional, aunque las tasas en ambos grupos de anestesia seguían siendo más altas que las del grupo no quirúrgico. La paciente puede preferir estar completamente dormida durante su procedimiento.
Inconvenientes: La organogénesis se produce durante el primer trimestre, y es cuando más nos preocupa la exposición a posibles teratógenos. No se ha demostrado que ningún anestésico sea teratogénico, pero la paciente puede estar preocupada y desear evitar la mayor exposición posible. Aunque las implicaciones son inciertas, la exposición del feto o del recién nacido a los agentes anestésicos (tanto a los bloqueadores de NMDA como a los agonistas de GABA) en estudios con animales da lugar a una neurodegeneración apoptótica generalizada y a alteraciones persistentes de la memoria y el aprendizaje. La relevancia de la exposición en humanos no está clara, pero el periodo equivalente en humanos es desde el tercer trimestre del embarazo hasta aproximadamente los 3 años de edad.
Otras cuestiones: Si se está utilizando la monitorización fetal, la pérdida de variabilidad entre latidos es normal durante la anestesia general o la sedación. Puede utilizarse óxido nitroso a criterio del anestesista. Mantener la presión sanguínea en niveles cercanos a los iniciales para evitar la disminución de la perfusión uterina. El CO2 al final de la marea debe reflejar un CO2 arterial normal para el embarazo, aproximadamente 10 torr más bajo que el de las pacientes no embarazadas. Debe evitarse la hiperventilación para evitar la disminución del gasto cardíaco y la alcalosis que podría desplazar la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda, disminuyendo la liberación de oxígeno en la placenta.
Preocupaciones de las vías respiratorias: La capacidad residual funcional disminuye durante el embarazo, por lo que se debe utilizar la preoxigenación completa y la desnitrogenación para prolongar el tiempo hasta la desaturación durante la laringoscopia y la intubación. Las precauciones de estómago lleno y la inducción de secuencia rápida con presión cricoidea deberían reducir el riesgo de aspiración de un estómago lleno. Se debe disponer de tubos endotraqueales más pequeños en caso de que la vía aérea esté edematosa. El riesgo de intubación fallida es mucho mayor en el embarazo, por lo que hay que tener herramientas disponibles para una vía aérea con dificultades imprevistas.

c. Cuidados anestésicos monitorizados

Beneficios: Las necesidades de la mayoría de los anestésicos se reducen en el embarazo.
Desventajas: Los sedantes reducirán la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal si se utiliza la monitorización. Evitar la sedación profunda por la preocupación de tener el estómago lleno y el riesgo de aspiración.
Otras cuestiones: Se puede utilizar cualquier sedante preferido por el anestesista: midazolam, propofol, ketamina, dexmedetomidina u opioides.

¿Cuál es el método de técnica anestésica preferido por el autor y por qué?

Se debe elegir el anestésico más seguro que utilizaría para una paciente no embarazada que se someta al mismo procedimiento o a uno similar, con modificaciones para los cambios fisiológicos del embarazo, como las precauciones de estómago completo y el desplazamiento uterino. Los objetivos son mantener la oxigenación materna y evitar la hipotensión o la disminución del gasto cardíaco que podría comprometer la perfusión uteroplacentaria. No hay datos de resultados que demuestren que la anestesia regional o general sea preferible. Si el procedimiento puede realizarse con anestesia regional o general, prefiero discutir esas opciones con la paciente y dejar que elija la técnica con la que se sienta más cómoda, basándome en las preguntas sobre la exposición a los medicamentos, el estar despierta durante el procedimiento, el manejo del dolor postoperatorio, la capacidad de observar el monitor fetal u otras preocupaciones. Puede estar segura de que ambas técnicas se utilizan habitualmente para el parto por cesárea y son seguras para el feto.

¿Qué antibióticos profilácticos deben administrarse? El antibiótico se elegirá en función del tipo de cirugía que se realice, pero todos los antibióticos son aceptables durante el embarazo.
¿Qué debo saber sobre la técnica quirúrgica para optimizar mis cuidados anestésicos? Los procedimientos pélvicos e intraabdominales impedirán el uso de la monitorización fetal intraoperatoria. El desplazamiento uterino debe mantenerse en todo momento en los embarazos del segundo y tercer trimestre. En el caso de las técnicas laparoscópicas, puede ser preferible la colocación de trocares abiertos para evitar lesiones en el útero, y debe utilizarse la menor presión de insuflación posible.
¿Qué puedo hacer intraoperatoriamente para ayudar al cirujano y optimizar la atención a la paciente? Esto dependerá del procedimiento quirúrgico específico.
¿Cuáles son las complicaciones intraoperatorias más comunes y cómo se pueden evitar/tratar? Priorícelas según la urgencia. Hay que avisar al cirujano si hay desaceleraciones en el monitor de frecuencia cardíaca fetal y consultar al equipo obstétrico. Deben iniciarse maniobras distintas del parto que puedan mejorar la perfusión uteroplacentaria y la oxigenación fetal. Pueden incluir el aumento de la FIO2 materna, el aumento de la presión arterial materna, el aumento del desplazamiento uterino izquierdo o el intento de desplazamiento hacia la derecha, el alejamiento de los retractores del útero, que los cirujanos detengan temporalmente las manipulaciones intraabdominales y la administración de un tocolítico como la nitroglicerina 100 mcg o la terbutalina 0,25 mg IV si las contracciones uterinas o la irritabilidad están causando desaceleraciones variables.

Complicaciones cardíacas: Las pacientes embarazadas tienen un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, y la profilaxis debe incluir medias de compresión como mínimo, considerando la profilaxis farmacológica si la paciente no puede ser movilizada poco después de la cirugía.
Pulmonar: La paciente embarazada puede tener más riesgo de edema pulmonar debido a la baja presión oncótica en las últimas etapas de la gestación. Si existe un proceso infeccioso (por ejemplo, rotura de apéndice), la fuga endotelial unida a una menor presión oncótica puede aumentar aún más ese riesgo.

a. Neurológico:

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b. Si la paciente está intubada, ¿hay algún criterio especial para la extubación?

Se supone que las pacientes embarazadas tienen el estómago lleno y deben ser extubadas sólo cuando estén lo suficientemente fuertes y despiertas para proteger su vía aérea.

c. Manejo postoperatorio

¿Qué modalidades analgésicas puedo implementar? Los bloqueos periféricos o neuraxiales continuos con infusiones son óptimos si son apropiados. Todos los opioides pueden utilizarse en el embarazo. Los antiinflamatorios no esteroideos suelen evitarse después de las 32 semanas de gestación porque la inhibición de las prostaglandinas podría provocar el cierre del conducto arterioso fetal, lo que llevaría a la muerte fetal intrauterina. El uso de AINE al principio del embarazo es probablemente aceptable, pero normalmente se prefiere el paracetamol o los opioides.
¿Qué nivel de agudeza de la cama es apropiado? (Ejemplo: planta, telemetría, descenso, o UCI y justificación): Más allá de las 24 semanas de gestación, debe haber enfermería obstétrica, ya sea físicamente presente o por telemetría, para controlar las contracciones uterinas y las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. Para los procedimientos de baja agudeza, la recuperación puede producirse en el parto. En el caso de procedimientos de mayor gravedad, una enfermera de trabajo de parto y parto puede ser llevada a la unidad de cuidados intensivos o a la unidad de descenso.
¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias comunes, y las formas de prevenirlas y tratarlas? El parto prematuro es más común después de procedimientos pélvicos o intraabdominales y se asocia también a procesos infecciosos. Es conveniente vigilar las contracciones uterinas durante al menos 24 horas, y el servicio de obstetricia puede recomendar la tocolisis profiláctica o terapéutica con indometacina, infusión de sulfato de magnesio o agentes bloqueadores de los canales de calcio. La profilaxis del tromboembolismo debe continuar al menos hasta que la paciente sea movilizada.

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