Número: 0200
Política
Aetna considera médicamente necesaria la infusión continua de heparina intravenosa para los miembros que toman anticoagulantes orales (warfarina) y que requieren el mantenimiento de la anticoagulación antes y después de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Para la mayoría de los afiliados, la retirada del anticoagulante oral antes del procedimiento puede realizarse de forma segura en régimen ambulatorio. Cuando surjan circunstancias que puedan comprometer el estado de anticoagulación del afiliado de forma que puedan producirse complicaciones trombóticas, se podrán considerar médicamente necesarios hasta 3 días de hospitalización antes del procedimiento.
Antecedentes
Las indicaciones más comunes para el tratamiento con warfarina son la fibrilación auricular, la presencia de una válvula cardíaca mecánica, una tromboembolia previa, un trombo ventricular izquierdo documentado o un historial de tromboembolia venosa con o sin embolia pulmonar.
Los pacientes que reciben un tratamiento a largo plazo con warfarina pueden presentar un problema si requieren una intervención quirúrgica porque la interrupción del tratamiento anticoagulante aumenta su riesgo de tromboembolismo. Las decisiones racionales respecto a la conveniencia de la anticoagulación perioperatoria dependen de los factores individuales del paciente y sólo pueden tomarse cuando el riesgo de tromboembolismo perioperatorio se equilibra con el riesgo de hemorragia perioperatoria.
Después de interrumpir el tratamiento con warfarina, por lo general, su efecto antitrombótico tarda varios días en remitir. La mayoría de los procedimientos invasivos pueden realizarse de forma segura cuando el cociente internacional normalizado (INR) es inferior a 1,5.
Finlay et al (2010) afirmaron que muchos pacientes sometidos a ablación por catéter del aleteo auricular (AFL) requieren anticoagulación periprocedimiento. Estos investigadores compararon una estrategia de conversión a heparina de bajo peso molecular (HBPM) periprocedimiento con la warfarina ininterrumpida en un estudio no aleatorizado y controlado de casos. Se estudió a un total de 101 pacientes consecutivos que requerían anticoagulación periprocedimiento para la ablación por catéter de una AFL típica. Los primeros 51 pacientes fueron convertidos a HBPM (enoxaparina 1 mg/kg de peso corporal) con una pausa de warfarina (grupo HBPM), los 50 siguientes continuaron con anticoagulación oral ininterrumpida (grupo warfarina). El criterio de valoración primario fue un compuesto de complicaciones hemorrágicas mayores y menores y síntomas inguinales. Un menor número de pacientes del grupo de warfarina alcanzó el criterio de valoración primario (36,0 % frente a 56,8 %, p = 0,013). Cuatro pacientes del grupo de HBPM, pero ningún paciente del grupo de warfarina, requirieron ingreso hospitalario por complicaciones relacionadas con la hemorragia. El análisis de costes mostró que el coste medio por paciente de la anticoagulación con HBPM fue de 100,9 libras esterlinas (intervalo de confianza del 95 %: 94,46 a 107,30) en comparación con 10,23 libras esterlinas (IC del 95 %: 4,49 a 15,97) en el grupo de warfarina (p < 0,0001). Se realizó una ecocardiografía transesofágica (ETE) antes de la ablación en 11 pacientes en el grupo de warfarina y en 3 pacientes en el de HBPM (p = 0,019). Cuando se incluyeron los costes de la ETE, los costes fueron de 125 libras esterlinas (188,25 dólares) (IC del 95 %: 96,80 a 153,60) para la estrategia de HBPM y de 108,5 libras (163,40 dólares) (IC del 95 %: 54,92 a 162,1) para el grupo de warfarina (p < 0,0001). Los autores concluyeron que la ablación por catéter de la FAV típica sin interrupción de la warfarina parece más segura y más rentable que la conversión periprocedimiento a HBPM. Podría utilizarse como una estrategia anticoagulante de rutina para la ablación de arritmias del lado derecho.
Régimen previo al procedimiento
El médico tratante debe determinar los objetivos de INR necesarios para la mejor protección contra la tromboembolia y al mismo tiempo minimizar el riesgo de sangrado para el procedimiento planificado. Para la mayoría de los pacientes, la literatura indica que el tratamiento con warfarina puede suspenderse de 3 a 4 días antes de la fecha de la cirugía electiva planificada para permitir que el INR descienda espontáneamente. El segundo día después de suspender la warfarina, se puede comprobar el INR de forma ambulatoria y, cuando se alcanza el valor umbral antitrombótico, el paciente puede ser ingresado en el hospital para recibir una infusión continua de heparina intravenosa. En la mayoría de los casos, esto ocurre el día anterior o el día del procedimiento planificado.
Régimen posterior al procedimiento
Cuando el médico decida reiniciar la anticoagulación oral después del procedimiento, debe hacerse un esfuerzo para hacer coincidir la interrupción de la heparina intravenosa con el establecimiento de una protección antitrombótica adecuada en el entorno del paciente hospitalizado. La literatura indica que la conversión de vuelta a los niveles de anticoagulación oral previos al procedimiento también puede ser puenteada mediante el uso de inyecciones subcutáneas de HBPM en el entorno doméstico después del alta.
| Código | Descripción del Código |
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La información que aparece a continuación se ha añadido con fines aclaratorios. &Los códigos que requieren un 7º carácter están representados por «+»: |
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Códigos HCPCS cubiertos si se cumplen los criterios de selección: |
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| S9336 | Terapia de infusión a domicilio, terapia de infusión anticoagulante continua (e.g., heparina), servicios administrativos, servicios profesionales de farmacia, coordinación de los cuidados y todos los suministros y equipos necesarios (medicamentos y visitas de enfermería codificados por separado), dietas |
Otros códigos HCPCS relacionados con el CPB: |
| J1642 | Inyección, heparina sódica, (Heparin Lock Flush), por 10 unidades |
| Inyección, heparina sódica, por 1.000 unidades | |
Códigos CIE-10 cubiertos si se cumplen los criterios de selección: |
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| Z79.01 | Uso a largo plazo (actual) de anticoagulantes |
La política anterior se basa en las siguientes referencias:
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Las lecciones aprendidas de un ensayo controlado aleatorizado de vitamina K.