Veredictos de mala fe en seguros de la vida real y qué hacer si tienes una reclamación
Probablemente ya conozcas lo básico de cómo se supone que funcionan los seguros.
Usted paga una prima a su compañía de seguros por una póliza que le proporciona cobertura de las pérdidas relacionadas con su coche, su casa, los tratamientos médicos relacionados con el accidente y otras cosas.
Si tienes un accidente de coche o sufres algún otro tipo de pérdida (daños en tu casa, por ejemplo), presentas una reclamación a tu compañía de seguros y ésta te envía un cheque por los costes de reposición.
Hecho.
¿Pero qué pasa si el proceso no es tan sencillo?
Puede que te encuentres en una situación en la que la oferta de liquidación de la compañía de seguros sea mucho más baja de lo que esperabas – o peor, que tu reclamación sea denegada.
Puede ser que tu póliza no cubra legítimamente tu reclamación, o puede ser un caso de mala fe del seguro. La mala fe del seguro es cuando una compañía de seguros no cubre su reclamación como debería según los términos de su póliza.
Qué hacer si su reclamación es denegada
Las compañías de seguros suelen procesar las reclamaciones con rapidez. Los peritos saben que necesitas seguir adelante con la reparación o sustitución del coche, los tratamientos médicos, las reparaciones del hogar o cualquier otra cosa que necesites. Además, tienen un gran número de siniestros que se presentan cada día y necesitan mantener el flujo de casos para estar al tanto de su negocio.
Pero no tiene que aceptar una denegación de su reclamación de inmediato.
Si la compañía de seguros niega todo o parte de su reclamación, puede pedir una revisión adicional. El ajustador es la primera línea de comunicación, pero siempre hay un supervisor que podría tener más capacidad para tomar decisiones sobre una reclamación.
Si apelar a un supervisor no le ayuda a llegar a una resolución, puede ponerse en contacto con el departamento de su estado que regula los seguros y presentar una queja.
Cuándo ponerse en contacto con un abogado de seguros de mala fe
Si ha apelado al nivel más alto posible dentro de la compañía de seguros y ha presentado una queja ante la oficina de consumidores del departamento de seguros estatal, el siguiente paso es ponerse en contacto con un abogado especializado en demandas de seguros de mala fe.
Su abogado probablemente empezará por intentar abogar directamente ante la compañía de seguros para negociar un acuerdo razonable. A veces, una llamada telefónica o una carta de demanda de un abogado desencadenará un mayor nivel de escrutinio por parte de la compañía de seguros que el hecho de que usted lo maneje solo, y podría ser suficiente para resolver su reclamación – sin necesidad de un juicio.
Elementos de una reclamación de seguro de mala fe
Una demanda de seguro de mala fe cae bajo la ley de lesiones personales. Cada estado maneja la mala fe del seguro un poco diferente, y su abogado sabrá cuál es la norma en la jurisdicción donde se presenta su demanda.
Algunos estados ven la mala fe del seguro como una disputa de incumplimiento de contrato, mientras que otros lo consideran parte del derecho de daños. En general, bajo una definición de derecho de daños, un asegurador le debe a un titular de póliza un deber de buena fe y trato de miedo debido a la relación especial entre las partes.
Para probar la mala fe bajo el derecho común, el demandante (asegurado) necesita probar que:
- La compañía de seguros retuvo las prestaciones debidas en virtud de la póliza. En otras palabras, la reclamación original era válida bajo los términos de la póliza y fue negada de todos modos.
- La compañía de seguros fue irrazonable en su retención de beneficios. Aquí es donde las pruebas se vuelven importantes. La negligencia no es suficiente para demostrar la mala fe. La compañía de seguros debe haber retenido los beneficios intencionalmente y sin razón.
Prueba de mala fe
Una vez que se presenta una demanda, su abogado comenzará el proceso de descubrimiento. El descubrimiento es cuando ambas partes tienen la oportunidad de revisar las pruebas de la oposición. Por lo general, implica el examen de los documentos, las solicitudes de admisión o negación de los hechos, y el interrogatorio presentado en ambos sentidos que debe ser respondido bajo juramento.
Su abogado tratará de demostrar que la compañía de seguros hizo uno (o más) de los siguientes:
- Ha tergiversado hechos o disposiciones relevantes de la póliza de seguro.
- No explicó razonablemente por qué su reclamación fue denegada.
- No aceptó su reclamación y la tramitó en un plazo razonable.
- No aprobó o denegó su reclamación en un plazo de tiempo razonable.
- No ha investigado razonablemente su reclamación.
Sentencias de mala fe en materia de seguros
A veces, una historia se cuenta mejor con ejemplos. Aquí hay casos judiciales recientes notables de veredictos de seguros de mala fe.
(2018)
La demandante Fern Johnson presentó una demanda contra su empleador, UPS, y Liberty Mutual como su compañía de seguros, como parte de una reclamación de compensación de trabajadores. Aunque la Sra. Johnson recibió inicialmente alguna compensación por su tratamiento médico, la compañía de seguros dejó de pagar sus facturas de compensación laboral.
La Sra. Johnson se lesionó en el trabajo en 1996 y se le denegaron las prestaciones. Finalmente consiguió las prestaciones tras más de una década de litigios. El tribunal de primera instancia había determinado que la lesión laboral le causaba dolor crónico, por lo que estaba recibiendo un tratamiento continuo. Sin embargo, incluso después de que el tribunal declarara que tenía derecho a las prestaciones, Liberty Mutual se las negó.
La Sra. Johnson tuvo que demandar a UPS y a Liberty Mutual por segunda vez, y esa demanda reveló un correo electrónico de un representante de reclamaciones de Liberty Mutual que decía que quería «enterrarla». Se determinó que se trataba de una conducta atroz e irrazonable por parte de la compañía de seguros.
El tribunal concedió una sentencia de mala fe a la Sra. Johnson por un importe de 15 millones de dólares contra UPS y 30 millones de dólares contra Liberty Mutual.
(2017)
Prime Natural Resources tenía una plataforma de perforación de petróleo y gas en el Golfo de México con una póliza de seguro Wellsure. Sin embargo, la aseguradora se negó a pagar las prestaciones por los daños que se produjeron como consecuencia del huracán Rita en 2005. La compañía de seguros aseguró el pozo petrolífero en alta mar, pero luego dijo que algunas partes del pozo no estaban cubiertas.
El abogado que llevó el caso lo explicó así: «Las aseguradoras afirmaban que aseguraban el pozo petrolífero en alta mar, pero no pagaban ninguna de las partes individuales del pozo petrolífero que estaban dañadas. Sería como decir que tu coche está asegurado, pero tu parachoques no. El jurado no se creyó ese argumento».
Un jurado de Houston concedió 41,6 millones de dólares en este juicio por incumplimiento de contrato, de los cuales 10,9 millones fueron por mala fe.
(2017)
El demandante Odin Anderson fue atropellado por un autobús mientras cruzaba una calle en Boston, y sufrió muchas lesiones, incluyendo una lesión cerebral traumática.
La aseguradora del operador del autobús no pagó la reclamación de Anderson contra la compañía de autobuses porque el conductor dijo que no vio a Anderson antes del impacto y que este no hizo ningún intento de evitar el accidente. La aseguradora dijo que la empresa de autobuses no tenía «ninguna defensa de responsabilidad viable».
El tribunal consideró que la compañía de seguros no llevó a cabo una investigación razonable basada en las pruebas y no ofreció un acuerdo rápido una vez establecida la responsabilidad. El tribunal consideró además que se trataba de un caso de conducta «atroz» por parte de la compañía de seguros porque ocultó la verdad para privar al demandante de una indemnización justa. La conducta de la compañía de seguros dio lugar a la sanción máxima prevista en la ley de Massachusetts por el doble de daños.
Anderson fue indemnizado con más de 7 millones de dólares por un tribunal de Massachusetts.
Las indemnizaciones por daños y perjuicios en los casos de mala fe en los seguros
Por lo general, un demandante recibe una indemnización por daños y perjuicios en un juicio por lesiones personales para recuperar los costes por las pérdidas reales, tanto económicas como no económicas. Los daños económicos incluyen los costos de reemplazo de la propiedad, los tratamientos médicos y otros costos que tienen una cantidad de dinero. Los daños no económicos incluyen el dolor y el sufrimiento, la angustia mental, la pérdida de consorcio, y otras lesiones que no tienen un costo financiero específico, pero aún así perjudican al demandante.
En general, el objetivo de una demanda por daños y perjuicios no es castigar al demandado por su comportamiento, sino devolver al demandante a la posición en la que se encontraba antes de que se produjera el daño. El objetivo de los daños compensatorios es ayudar al demandante a recuperar las pérdidas financieras que fueron el resultado de los actos ilícitos de otra persona, y así el demandante puede ser compensado por sus pérdidas no económicas adicionales.
Pero en una demanda de mala fe en materia de seguros, los daños punitivos -una indemnización destinada a castigar al demandado por actos ilícitos- no son infrecuentes.
Los daños punitivos suelen ser grandes sumas de dinero, y una de las razones por las que se conceden con más frecuencia en los casos de mala fe en materia de seguros es porque los demandados son empresas con mucho dinero. Si la cantidad del acuerdo fuera demasiado baja, no sería un castigo efectivo.
La otra razón es que los tribunales pretenden que las indemnizaciones por daños punitivos sirvan como elemento disuasorio, tanto para el demandado como para otras compañías de seguros, para desalentar las prácticas ilícitas.
Considere este conocido caso de mala fe en materia de seguros que dio lugar a una fuerte indemnización por daños punitivos:
(2003)
Curtis Campbell estaba asegurado por State Farm. Fue encontrado responsable en un accidente de coche que dejó a una persona permanentemente discapacitada y mató a otra. La investigación fue clara en sus conclusiones de que Campbell era el culpable basándose en las pruebas físicas y en el testimonio de los testigos.
State Farm decidió impugnar la responsabilidad y se negó a llegar a un acuerdo con la persona lesionada y el patrimonio de la persona fallecida. Las partes habían ofrecido llegar a un acuerdo por el límite de la póliza, que era de 50.000 dólares.
State Farm le dijo entonces a Campbell que no tenía responsabilidad, que sus bienes estaban a salvo y que lo representaría para que no necesitara su propio abogado. Pero en el juicio, Campbell fue condenado a pagar una sentencia de casi 200.000 dólares, y State Farm se negó a pagar la cantidad en exceso.
Campbell terminó presentando una demanda separada contra State Farm por su negativa de mala fe a defenderlo adecuadamente, junto con fraude e imposición intencional de angustia emocional.
El jurado consideró que State Farm no fue razonable en su decisión de no llegar a un acuerdo con los perjudicados. También encontró que la conducta de la compañía de seguros hacia Campbell fue lo suficientemente atroz como para justificar daños punitivos.
A los Campbell se les concedió un millón de dólares en daños compensatorios y 145 millones de dólares en daños punitivos.
Cómo gestionar una reclamación de mala fe al seguro
Fraude. Incumplimiento de contrato. Inflicción intencional de angustia emocional.
Hay muchas causas potenciales de acción para una reclamación de mala fe. Su abogado de lesiones personales identificará los mejores motivos para una demanda. Comience con el Directorio de Bufetes de Lesiones Personales de Enjuris para encontrar un abogado en su estado que tenga experiencia y conocimiento sobre la mala fe de los seguros y que pueda gestionar su reclamación.