Si los pacientes no reciben suficientes micronutrientes o macronutrientes, pueden aparecer afecciones dermatológicas en la piel y las uñas. Por ello, este autor ofrece una visión destacada de las manifestaciones cutáneas de varias deficiencias vitamínicas y nutricionales.
La deficiencia de macronutrientes y micronutrientes provoca numerosos cambios en la piel y las uñas. Los macronutrientes incluyen los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, mientras que los micronutrientes incluyen las vitaminas y los minerales. En los países desarrollados, las deficiencias vitamínicas y nutricionales suelen ser consecuencia de la pobreza, las dietas restrictivas, la medicación, el alcoholismo y la ingesta inadecuada de alimentos en los enfermos y los ancianos. El reconocimiento de los cambios en la piel y las uñas puede ser una herramienta importante para diagnosticar las deficiencias nutricionales subyacentes.
En los países desarrollados, la deficiencia de macronutrientes es muy rara. La deficiencia de proteínas y de ácidos grasos esenciales es más frecuente que la de hidratos de carbono, debido al alto contenido en hidratos de carbono de muchos alimentos. Tanto la deficiencia de proteínas como la de ácidos grasos esenciales dan lugar a trastornos cutáneos y ungueales, ya que estos nutrientes sirven como bloques de construcción para estas estructuras.
La proteína es un nutriente crítico para el crecimiento humano y el mantenimiento de los tejidos corporales. Las proteínas desempeñan una gran variedad de funciones que incluyen la catalización de reacciones metabólicas, la replicación del ADN, el transporte de moléculas y la señalización celular. Los aminoácidos son el principal constituyente de las proteínas. Las características nutricionales de una proteína dependen de su composición en aminoácidos. Hay nueve aminoácidos esenciales: histidina, lisina, isoleucina, leucina, metionina, triptófano, treonina, valina y fenilalanina.
La malnutrición proteico-energética es el resultado de una ingesta inadecuada de proteínas. En los países desarrollados, la deficiencia de proteínas se asocia con mayor frecuencia a las enfermedades y a la edad avanzada. La deficiencia proteica grave da lugar al kwashiorkor, que se caracteriza por edema, irritabilidad, anorexia, dermatosis ulcerosas y aumento del tamaño del hígado.1,2 Además de las dermatosis ulcerosas, existen otras manifestaciones dermatológicas de la deficiencia proteica, como la erupción descamativa, la decoloración y el adelgazamiento del cabello, la despigmentación de la piel, el deterioro de la cicatrización de las heridas y la dermatitis.1,2
Los ácidos grasos esenciales son aquellos que las personas deben ingerir, ya que el organismo no puede sintetizarlos. Los dos ácidos grasos esenciales son el ácido linoleico (ácido graso omega-6) y el ácido alfa-linolénico (ácido graso omega-3). La deficiencia de ácidos grasos esenciales es muy rara, ya que incluso pequeñas cantidades de ingesta dietética pueden evitar la deficiencia. En los casos de deficiencia de ácidos grasos esenciales, puede producirse una dermatitis escamosa, alopecia y discapacidad intelectual.3
Conociendo los peligros de la deficiencia de vitaminas
Las deficiencias de vitaminas son causas frecuentes de varios trastornos dermatológicos. Las deficiencias de vitaminas hidrosolubles, como la mayoría de las vitaminas B y la vitamina C, pueden desarrollarse tras semanas o meses de desnutrición. Las deficiencias de vitaminas liposolubles, como las vitaminas A, D, E, K y B12, pueden tardar hasta un año en desarrollarse porque el cuerpo las almacena en cantidades relativamente grandes.
La biotina es una vitamina B hidrosoluble que actúa como coenzima en reacciones esenciales para el metabolismo de las grasas y los carbohidratos. La deficiencia de biotina es extremadamente rara debido a varios factores, entre los que se incluyen una baja necesidad diaria de biotina, una amplia distribución de biotina en los alimentos fácilmente disponibles, la síntesis de biotina a partir de las bacterias intestinales y los mecanismos homeostáticos para eliminar y recuperar la biotina de los desechos corporales.4,5 Sin embargo, la deficiencia de biotina puede ser el resultado de la nutrición parental total, la deficiencia de proteínas, la terapia anticonvulsiva prolongada, la desnutrición grave, la terapia antibiótica oral prolongada, el consumo de claras de huevo crudas, el abuso de alcohol y el uso excesivo de medicamentos antidiuréticos.6
Los signos dermatológicos de la deficiencia de biotina incluyen el adelgazamiento y la caída del cabello, erupción roja en forma de parches (más comúnmente cerca de la boca), dermatitis seborreica e infecciones fúngicas de la piel y las uñas.6 Otros trastornos asociados a la deficiencia de biotina incluyen alucinaciones, letargo, anorexia, depresión, mialgia y parestesias.6
El folato es necesario para la producción de glóbulos rojos y la síntesis de ADN. La deficiencia de folato es un trastorno común y es el resultado de la desnutrición, el alcoholismo, la mala absorción, el aumento de la demanda de folato (embarazo y lactancia) y los medicamentos como la metformina, el triamtereno (Dyrenium, WellSpring Pharmaceutical), los anticonceptivos orales, los anticonvulsivos y el metotrexato.7 Los síntomas de la deficiencia de folato incluyen debilidad, pérdida de apetito y pérdida de peso.8 La deficiencia grave de folato provoca anemia megaloblástica, que se caracteriza por eritrocitos grandes y anormalmente nucleados. Los síntomas de la anemia megaloblástica incluyen debilidad, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, dolor de cabeza, palpitaciones y dificultad para respirar.9,10 Las manifestaciones dermatológicas de la deficiencia de folato incluyen dolor en la mucosa oral, palidez y cambios en la pigmentación de la piel, el cabello o las uñas.9,10
Una mirada más cercana a las deficiencias específicas de vitaminas
Niacina (vitamina B3). La niacina desempeña un papel importante en el metabolismo celular, concretamente en las reacciones de oxidación-reducción. La pelagra es un trastorno derivado de una carencia crónica de niacina. La pelagra es poco frecuente en los países desarrollados. Suele aparecer en zonas donde el maíz es una parte importante de la dieta. El maíz es una mala fuente de niacina porque el tracto gastrointestinal no asimila la niacina ligada a menos que se haya tratado con álcali.11 La pelagra se describe clásicamente con las cuatro D: diarrea, dermatitis, demencia y muerte.12
Las manifestaciones cutáneas de la deficiencia de niacina incluyen sensibilidad a la luz solar, dermatitis, pérdida de cabello y lesiones cutáneas rojas.12 Las lesiones cutáneas de la pelagra tienden a ser simétricas y se producen en zonas expuestas al sol y en puntos de presión. El aspecto de las lesiones cutáneas en la pelagra puede ser variable, pero la distribución simétrica en los puntos de presión y en la piel expuesta al sol es más patognomónica.12 Las lesiones pueden desarrollarse en una distribución en forma de guante en las manos (guante pelagroso) o en una distribución en forma de bota en los pies y las piernas (bota pelagrosa).12 Además, la luz solar puede causar collarín casal, una erupción eritematosa en la distribución de un cuello ancho y lesiones en forma de mariposa en la cara.12
Vitamina B6. La vitamina B6 es un importante cofactor en muchas reacciones enzimáticas del metabolismo de los aminoácidos, los lípidos y la glucosa. Desempeña un papel importante en la síntesis y función de la hemoglobina. Aunque es poco frecuente, la deficiencia de vitamina B6 en la dieta puede deberse a un procesamiento excesivo de los alimentos, a la desnutrición, a la malabsorción, a las enfermedades renales y al alcoholismo. Otras causas incluyen el uso de fármacos que inactivan la piridoxina, como los anticonvulsivos, la isoniazida (Laniazid), la cicloserina (Seromycin), la hidralazina (Apresoline, Novartis), los corticosteroides o la penicilamina (Cuprimine, Valeant Pharmaceuticals).13,14 La deficiencia aislada de vitamina B6 es poco frecuente y suele estar asociada a niveles bajos de otras vitaminas B.
El síndrome clínico clásico de la deficiencia de vitamina B6 es una erupción parecida a la dermatitis seborreica, glositis atrófica con ulceración, queilitis angular (descamación en los labios y grietas en las comisuras de la boca), conjuntivitis, intertrigo, anemia sideroblástica (debido a la alteración de la síntesis del hemo) y síntomas neurológicos de somnolencia, confusión, depresión y neuropatía.13,14
Vitamina B12. La vitamina B12 desempeña un papel clave en el metabolismo, la función del sistema nervioso y la formación de glóbulos rojos. En concreto, tiene funciones importantes en la síntesis y regulación del ADN, el metabolismo de los ácidos grasos y el de los aminoácidos.16 Las causas de la deficiencia de vitamina B12 incluyen una dieta inadecuada (dieta vegana), una absorción alterada (falta de factor intrínseco, disminución de la secreción de ácido gastrointestinal, enfermedad del intestino delgado) y fármacos (antiácidos, metformina, óxido nitroso).16 El principal síndrome clínico resultante de la deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa, que se caracteriza por una anemia megaloblástica.
Los síntomas gastrointestinales de la deficiencia de vitamina B12 incluyen dolor abdominal y pérdida de peso, así como síntomas neurológicos que incluyen neuropatía sensorial y motora, convulsiones, depresión y demencia.17 Las manifestaciones cutáneas de la deficiencia de vitamina B12 incluyen palidez y decoloración marrón-gris de las uñas de manos y pies.18
Vitamina A. La vitamina A es importante para el mantenimiento de los tejidos epiteliales. La vitamina A está presente en los aceites de pescado, el hígado, las yemas de huevo, la mantequilla y los productos lácteos enriquecidos con vitamina A. Además, la vitamina A es un producto del betacaroteno y de otras provitaminas carotenoides que forman parte de las verduras de hoja verde y amarillas, y de las frutas de color intenso y brillante. La deficiencia de vitamina A puede ser el resultado de una ingesta inadecuada, de una mala absorción de grasas y de trastornos hepáticos, y puede dar lugar a numerosas afecciones oftalmológicas, sistémicas y dermatológicas.
Las manifestaciones oculares de la deficiencia de vitamina A incluyen xeroftalmia (sequedad ocular), queratomalacia (necrosis/ulceración corneal), nictalopía (ceguera nocturna), manchas de Bitot (lesiones conjuntivales) y fotofobia.20 Las manifestaciones dermatológicas de la deficiencia de vitamina A incluyen xerosis generalizada e hiperqueratosis folicular.19 La xerosis resultante de la deficiencia de vitamina A se caracteriza por finas arrugas y escamas.19 La hiperqueratosis folicular se caracteriza por pápulas foliculares de color rojo-marrón con un tapón espinoso queratósico central.19 Estas lesiones suelen agruparse alrededor de las prominencias óseas de los codos y las rodillas, pero pueden extenderse más arriba y abajo de las extremidades.19
Vitamina C. La vitamina C es un cofactor en numerosas reacciones de síntesis de colágeno y desempeña un papel esencial en la formación de colágeno y aminoácidos. La vitamina C es un antioxidante que favorece la función inmunitaria y también es esencial para la cicatrización de las heridas. La deficiencia grave de vitamina C da lugar al escorbuto, que se caracteriza por debilidad general, anemia, enfermedad de las encías y hemorragias cutáneas.21,22 En los países desarrollados, el escorbuto es muy poco frecuente y es más común la deficiencia de vitamina C más leve resultante de la desnutrición o la malnutrición.
Los síntomas sistémicos de la deficiencia de vitamina C incluyen fatiga, debilidad, pérdida de peso, mialgias y artralgias.20,21 Las manifestaciones dermatológicas de la deficiencia de vitamina C son el resultado de defectos en el desarrollo del tejido conectivo e incluyen piel áspera, hiperqueratosis folicular, pelo enroscado, hemorragias perifoliculares, facilidad para la aparición de hematomas, petequias y desgarros cutáneos.20,21 La deficiencia también provoca una mala cicatrización de las heridas e infecciones secundarias.20,21
Cuando los pacientes no reciben suficientes minerales, hierro o zinc
Seis micronutrientes (sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro y fósforo) y nueve oligoelementos (zinc, selenio, molibdeno, cromo, cobre, yodo, hierro, manganeso y flúor) son necesarios en la dieta humana. La carencia de minerales puede deberse a un consumo inadecuado, a una digestión o absorción inadecuada y a un aumento de la demanda de minerales. Las carencias de minerales son más comunes en los niños debido a sus mayores necesidades secundarias al crecimiento.
La carencia de hierro es la deficiencia nutricional más común en el mundo. El hierro desempeña numerosas funciones en el organismo, como transportar oxígeno a los tejidos, servir de citocromo para transportar electrones dentro de las células, facilitar el almacenamiento de oxígeno en el músculo y facilitar numerosas reacciones enzimáticas en los tejidos.23 La deficiencia de hierro puede variar desde el agotamiento de las reservas de hierro sin deterioro funcional hasta la anemia ferropénica, que afecta a varios sistemas orgánicos. La deficiencia de hierro tiene varias manifestaciones dermatológicas, como palidez, caída del cabello, uñas quebradizas, uñas con un surco central y coiloniquia (uñas en forma de cuchara).18 Otros síntomas de la anemia por deficiencia de hierro son la ansiedad, la irritabilidad, la somnolencia, las palpitaciones, el síncope y la dificultad para respirar.23
El zinc es un mineral que es un componente importante de numerosas enzimas y desempeña un papel esencial en varias vías bioquímicas. La deficiencia de zinc suele ser el resultado de una ingesta dietética inadecuada, pero también puede ser el resultado de una absorción inadecuada (enfermedad del intestino delgado) y un aumento de las pérdidas (diuréticos, insuficiencia hepática).24 Los síntomas de la deficiencia de zinc incluyen hipogonadismo, alopecia, alteración de la inmunidad, anorexia, dermatitis, ceguera nocturna, anemia, letargo y alteración de la cicatrización de las heridas.16 Las manifestaciones dermatológicas específicas de la deficiencia de zinc incluyen dermatitis, xerosis, dermatitis seborreica, cabello fino y deterioro de la cicatrización de las heridas.16
Información relevante sobre las manifestaciones específicas de la piel y las uñas de las extremidades inferiores
Varias alteraciones de la piel y las uñas pueden ser signos de una deficiencia nutricional subyacente. El reconocimiento de estos síntomas causados por la deficiencia nutricional puede ayudar al diagnóstico y al tratamiento posterior.
Palidez. La palidez es el resultado de la disminución de la oxihemoglobina en la piel. La anemia severa puede conducir a la palidez de la piel. La anemia está asociada a numerosas deficiencias nutricionales, incluyendo la deficiencia de hierro, la deficiencia de zinc, la deficiencia de vitamina B12, la deficiencia de vitamina B6 y la deficiencia de folato.
Deterioro de la cicatrización de las heridas. El deterioro de la cicatrización de las heridas puede ser el resultado de deficiencias nutricionales, incluyendo la deficiencia de proteínas, vitamina C y zinc. La desnutrición proteico-energética puede afectar a la cicatrización de las heridas. La albúmina sérica y el recuento total de linfocitos son pruebas válidas del estado de nutrición proteica de un paciente.25 Los niveles de albúmina sérica inferiores a 3,5 mg/dl y el recuento total de linfocitos inferior a 1.500/mm3 se asocian a un retraso en la cicatrización de la herida.25 Los investigadores han demostrado que la suplementación nutricional con suplementos orales densos en proteínas mejora la cicatrización de la herida.26 La desnutrición con la consiguiente deficiencia de zinc y vitamina C también puede provocar un deterioro de la cicatrización de la herida. Los suplementos de zinc y vitamina C pueden ayudar en el proceso de cicatrización de las heridas.27,28
Dermatitis. La dermatitis se caracteriza por parches de piel que pican, eritematosos, edematosos, vesiculares, exudativos, con escamas y costras. La deficiencia de proteínas, ácidos grasos esenciales, niacina (vitamina B3) y zinc puede provocar dermatitis.
Dermatitis seborreica. La dermatitis seborreica es una afección inflamatoria de la piel que provoca la formación de eritemas y escamas de color blanco a amarillento en zonas ricas en glándulas sebáceas grasas, como el cuero cabelludo y el pliegue nasolabial. La dermatitis seborreica puede ser un síntoma de deficiencia de vitamina B6, biotina y zinc.
Petequias. Las petequias son pequeñas manchas rojas o púrpuras de 1-2 mm en la piel que resultan de una pequeña hemorragia debida a la rotura de los vasos sanguíneos capilares. Las petequias pueden ser el resultado de la deficiencia de niacina (vitamina B3) y de vitamina C.
Hiperqueratosis folicular. La hiperqueratosis folicular es una enfermedad de la piel caracterizada por el desarrollo excesivo de queratina en los folículos pilosos, lo que da lugar a pápulas foliculares de color rojo-marrón con un tapón queratósico central. Las aberturas de los folículos suelen estar cerradas con un tapón blanco de sebo. Varias deficiencias vitamínicas pueden provocar hiperqueratosis folicular, incluida la deficiencia de vitamina A, B y C.19,29 Varios estudios han demostrado que la suplementación con vitaminas y ácidos grasos esenciales puede conducir a la mejora y resolución de esta condición.29
Xerosis. La xerosis es la sequedad anormal de la piel y las mucosas. Esta afección se caracteriza por la sequedad, la descamación, el picor y el agrietamiento de la piel. Tanto la deficiencia de vitamina A como la de zinc pueden provocar xerosis.
Cambios en el color de las uñas. La decoloración de la placa de la uña puede ser el resultado de varias deficiencias nutricionales. Las investigaciones han demostrado que la deficiencia de vitamina B12 provoca una decoloración marrón-gris de las uñas.18 Las uñas blancas pueden ser el resultado de la anemia y las uñas rosadas o rojas pueden sugerir desnutrición con varias deficiencias de nutrientes y vitaminas.30 Además, la deficiencia de biotina puede aumentar el riesgo de infecciones fúngicas en las uñas y la subsiguiente decoloración de la placa ungueal.31
Cambios en la forma y la superficie de las uñas. Las deficiencias nutricionales pueden causar varios cambios en la forma y la superficie de las placas de las uñas. Una cresta central en la placa de la uña puede surgir de la deficiencia de hierro, de la deficiencia de ácido fólico o de la deficiencia de proteínas.30 Un surco central en la uña puede ser el resultado de la deficiencia de hierro.30 Las perlas que parecen gotear por la uña como si fueran cera se asocian a las deficiencias de vitamina B.18 La coiloniquia se asocia a la deficiencia de hierro y a la de proteínas, especialmente a la deficiencia de aminoácidos que contienen azufre.32 Las líneas de Beau son depresiones transversales en la placa de la uña causadas por el cese temporal del crecimiento de la uña. Los investigadores han propuesto la deficiencia grave de zinc como causa de las líneas de Beau.31,33
En conclusión
La deficiencia de macronutrientes y micronutrientes provoca numerosos cambios en la piel y las uñas. Reconocer estos síntomas dermatológicos asociados a las deficiencias nutricionales puede ser una importante herramienta de diagnóstico y conducir a un tratamiento adecuado.
El Dr. Hoffman ejerce su profesión en Boulder, Colorado.
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