Desde que se introdujo la ecografía transvaginal (ETV) en la década de 1980, se ha utilizado cada vez más para evaluar el sangrado vaginal posmenopáusico. En agosto de 2009, el ACOG volvió a publicar una Opinión del Comité sobre el uso de la ETV en este contexto.1 Basándose en el alto valor predictivo negativo de la ETV, el ACOG recomendó un límite de 4 mm para el grosor del endometrio: Es decir, las franjas endometriales de 4 mm o más finas no requieren una toma de muestras endometriales; sólo las más gruesas de 4 mm requieren una biopsia.2
¿Cómo podemos interpretar este estudio, que recomienda cambiar ese punto de corte a 3 mm?
Metaanálisis centrado en datos de pacientes individuales
Timmermans y colaboradores emplearon un enfoque estadístico inusual en su metaanálisis: En lugar de utilizar conjuntos de datos completos de cada estudio incluido en su análisis, intentaron obtener datos de pacientes individuales. Identificaron 74 investigaciones que informaban sobre el grosor del endometrio y las tasas de carcinoma endometrial en mujeres que experimentaban hemorragias posmenopáusicas. Obtuvieron datos individuales de 13 de estos estudios, que representaban a 2.896 mujeres. Utilizando un sofisticado análisis de la curva del operador receptor (ROC), calcularon estimaciones resumidas de la sensibilidad y la especificidad de la ETV para diagnosticar el cáncer de endometrio en esta población. Descubrieron que la precisión diagnóstica de la ETV era inferior a la demostrada en el metaanálisis más citado en la literatura.3
La TVS predijo con precisión la presencia de cáncer de endometrio en mujeres que presentaban hemorragia posmenopáusica con diferentes índices de sensibilidad y especificidad, dependiendo del punto de corte utilizado:
- 5 mm-sensibilidad, 90,3% (intervalo de confianza del 95% , 80,0%-95,5%); especificidad, 54% (IC del 95%, 46,7%-61.2%)
- 4 mm-sensibilidad, 94,8% (intervalo de confianza del 95%, 86,1%-98,2%); especificidad, 46,7% (intervalo de confianza del 95%, 38,3%-55,2%)
- 3 mm-sensibilidad, 97,9% (intervalo de confianza del 95%, 90,1%-99.6%); especificidad, 35,4% (IC 95%, 29,3%-41,9%).
- los antecedentes de la paciente y otras características5
- la persistencia de la hemorragia posmenopáusica4
- la citología cervical6.
La sensibilidad y la especificidad están íntegramente relacionadas; aumentamos la sensibilidad a costa de la especificidad. Estamos dispuestos a aumentar nuestra detección de resultados positivos verdaderos de las pruebas aumentando también la tasa de falsos positivos? Los autores sugieren que, en el marco de un posible diagnóstico de cáncer, los médicos deberían aspirar a una sensibilidad del 100% y, por ese motivo, abogan por un límite de 3 mm. Sin embargo, si pasamos a un punto de corte de 3 mm, un número considerablemente mayor de mujeres que no tienen cáncer de endometrio se someterán a una biopsia. También debemos tener en cuenta la tasa de falsos negativos del muestreo endometrial y el hecho de que no todas las mujeres pueden ser sometidas a un muestreo, debido a la estenosis cervical o a las dificultades técnicas.
Es importante tener en cuenta otras variables para mejorar nuestra precisión diagnóstica sin aumentar la tasa de toma de muestras endometriales innecesarias. Estas variables incluyen la consideración de:
LINDA R. DUSKA, MD
Fortalezas y debilidades del estudio
Una fortaleza de este análisis es que los investigadores utilizaron el grosor endometrial exacto de cada paciente en lugar de datos agrupados. Sin embargo, debido a este requisito, sólo 13 de los 74 estudios sobre el grosor del endometrio y la tasa de cáncer de endometrio pudieron proporcionar datos. Si las 74 publicaciones hubieran proporcionado datos, muchas más pacientes habrían estado representadas en el metanálisis. En cambio, se introdujo un sesgo porque el pequeño subconjunto de pacientes cuyos datos individuales estaban disponibles puede no representar a toda la población. Los intervalos de confianza del 95% para la sensibilidad y la especificidad reflejan el pequeño tamaño de la muestra.
Este estudio también tiene una serie de limitaciones menores. Por ejemplo, no aborda el hecho de que no todos los estudios de TVS son estudios óptimos. Puede ser difícil medir la franja endometrial cuando hay fibromas, cuando la paciente tiene antecedentes de cirugía uterina o cuando es obesa. La posición uterina también puede afectar a la obtención de imágenes.
Además, la tecnología de la ETV ha mejorado significativamente en las últimas dos décadas, lo que hace que la comparación de estudios más antiguos (de 1995) con estudios más modernos (de 2008) sea difícil de justificar.
Timmermans y sus colegas no proporcionan información sobre la idoneidad de la ETV para evaluar la franja endometrial. Tampoco proporcionan detalles sobre el tipo histológico de cáncer en las mujeres que tenían franjas endometriales finas. Estos últimos datos habrían sido interesantes porque las pacientes que padecen cánceres de endometrio «tipo 2» poco frecuentes son más propensas a presentar franjas endometriales más finas que 4 mm.4
¿Son valiosas la linfadenectomía y la radioterapia de haz externo en mujeres que tienen una neoplasia endometrial?
Por David G. Mutch, MD, y B. J. Rimel, MD