Dados los retos que plantean los neuromas de muñón en el pie, este autor ofrece ideas sobre la etiología, el tratamiento conservador y las opciones quirúrgicas, como el recubrimiento del nervio y el trasplante.
El neuroma de muñón es una ocurrencia natural y esperada tras una lesión nerviosa. Cuando se daña, el segmento proximal del nervio intenta regenerarse, dando lugar a un engrosamiento en forma de bulbo o muñón. Los traumatismos son una causa común de estas lesiones en todo el cuerpo.
En el pie, sin embargo, las etiologías iatrogénicas son más frecuentes. Los investigadores han informado de que hasta el 30 por ciento de los neuromas de muñón provocan dolor.1 No está claro por qué algunos son dolorosos y otros no, pero lo más probable es que esté relacionado con la zona y el tejido en el que se regenera el nervio.
Los neuromas interdigitales suelen tener características histológicas bastante estándar. Las fibras mielinizadas se degeneran, dando lugar a un engrosamiento y fibrosis del epineuro y el perineuro. Además, se produce un engrosamiento e hialinización en las paredes de los vasos epineurales y endoneurales.2 Esta histología degenerativa contrasta directamente con los neuromas inducidos por traumatismos, que son más proliferativos. El tejido neural muestra cambios fibrosos densos con proliferación irregular tortuosa.
Los nervios son notables en el sentido de que pasan por algún grado de reparación y regeneración después de la lesión. Somos capaces de utilizar esto con la reparación quirúrgica de los nervios transectados a través de anastomosis directas de extremo a extremo, injertos nerviosos o mediante la utilización de túneles neuronales para guiar a las neuronas en regeneración para volver a unirse a su segmento distal. Por otro lado, los neuromas de muñón se caracterizan por una arquitectura desorganizada con tejido nervioso que crece sin una orientación determinada.3
Dellon describió la regeneración neuronal como una consecuencia biológica esperada después de que un nervio periférico se divide.4 La degeneración walleriana es el proceso por el que pasan los nervios para repararse a sí mismos después de una lesión. Los factores de crecimiento nervioso producidos por las células de Schwann favorecen este proceso. Después de la lesión, estos factores neurotróficos se difunden hacia el exterior, induciendo a las fibras nerviosas a crecer hacia fuera en muchas direcciones diferentes más allá del borde de la transección. Este rebrote fortuito da lugar a un engrosamiento en forma de bulbo que se conoce como neuroma de muñón.
Esto nos lleva a preguntarnos: si los neuromas de muñón son algo natural después de una lesión nerviosa, ¿por qué no son todos dolorosos? Ciertamente, la escisión del neuroma de Morton es un procedimiento bastante estándar realizado por la mayoría de los cirujanos de pie y tobillo. De hecho, se estima que sólo el 30 por ciento de los neuromas de muñón se vuelven sintomáticos después de la transección.1
La respuesta no está del todo clara, pero hay algunas teorías. La mayoría de los autores creen que el dolor se produce cuando las fibras nerviosas que se regeneran al azar se ramifican en el tejido cicatricial o en las zonas de adherencia.5 Las zonas del pie que soportan peso, los lugares propensos a la estimulación mecánica y las zonas que sufren un traumatismo repetitivo también se convierten en puntos problemáticos. En resumen, las fibras nerviosas interactúan de forma anormal con el tejido conectivo circundante, lo que provoca dolor.
Lo que debe saber sobre la etiología
Como he señalado anteriormente, la formación de un neuroma terminal o de muñón es un hecho natural tras una lesión nerviosa. En el pie y el tobillo, las lesiones nerviosas son generalmente el resultado de un evento traumático o como parte de un procedimiento quirúrgico, ya sea intencional o no.6 La envoltura de tejido blando es relativamente pequeña y esto pone a los nervios subcutáneos y profundos en peligro de daño durante eventos traumáticos. Las estructuras neurales dorsales están en riesgo con las lesiones de tipo lacerante. Las estructuras plantares son propensas a sufrir daños con heridas punzantes.
En general, uno debería tratar la mayoría de las lesiones nerviosas traumáticas de forma aguda con una reparación endoneural de extremo a extremo. Sin embargo, esta no es la norma de atención con las lesiones distales al arco del pie. Frenette y Jackson examinaron una pequeña serie de pacientes en los que se repararon primariamente los nervios distales más pequeños del pie. Los autores informaron de sólo un 25 por ciento de retorno a la sensibilidad normal.7 Por lo tanto, no se recomienda intentar la reparación en estos pacientes debido al pequeño tamaño del nervio y al mínimo déficit sensorial adquirido cuando los pacientes se someten a un tratamiento conservador.
La lesión nerviosa iatrogénica es ciertamente una posible complicación después de la cirugía de pie y tobillo, pero afortunadamente es poco frecuente cuando se emplean buenas técnicas quirúrgicas. Independientemente, los neuromas dolorosos del muñón ocurren y están más frecuentemente involucrados con la resección del nervio digital común o la resección del neuroma de Morton.
La lógica nos diría que el gran volumen de neuromas de Morton extirpados cada año es la razón de ello. Sin embargo, hay estudios que explican que puede haber otros factores que predispongan al paciente a padecer neuromas dolorosos en el muñón tras estos procedimientos.
Amis y sus colegas investigaron esto cuando diseccionaron los segundos y terceros nervios digitales comunes en pies frescos y congelados de cadáveres.8 Encontraron ramas nerviosas consistentes, pequeñas y dirigidas hacia la planta a lo largo del curso de estos nervios que inervaban la piel subyacente. Los autores plantearon la hipótesis de que estas ramas actuaban para anclar los nervios, impidiendo una retracción inadecuada en la profundidad del pie después de la resección estándar del nervio digital común.
En un cierto porcentaje de la población también están presentes pequeñas ramas comunicantes entre el segundo y el tercero y/o el tercero y el cuarto nervios digitales comunes. Estos ramos comunicantes se desplazan transversalmente, en profundidad hacia los metatarsianos y suelen ser proximales al propio neuroma de Morton. Cuando no se identifica esto intraoperativamente, el muñón del nervio terminal puede volver a anclarse y puede producirse una retracción inadecuada en la profundidad del pie.9
Diagnóstico esencial
El diagnóstico de un neuroma de muñón no siempre es sencillo. Una gran parte del diagnóstico se basa en la historia clínica y el momento de los síntomas. Uno debe tener mayores sospechas si el paciente se presenta con síntomas nerviosos clásicos y una historia reciente de lesión nerviosa traumática o cirugía de neuroma de Morton. Las quejas más comunes son dolor ardiente, sensación de pinchazos y/o descargas eléctricas.10 El dolor suele estar localizado en la zona de la lesión nerviosa, pero puede presentarse más proximal.
El momento en que aparecen los síntomas también es importante. Un neuroma de muñón clásico no se vuelve sintomático hasta semanas o meses después de la lesión inicial. Como he mencionado antes, la porción terminal del nervio pasa por un cierto grado de regeneración axonal después de la resección. Sin embargo, esto lleva tiempo y requiere varias semanas para haber proliferado lo suficiente como para volverse sintomático.10
Cuando los síntomas se hacen evidentes inmediatamente o relativamente pronto después de la cirugía, el cirujano necesita considerar otros diagnósticos y descartarlos. En el caso del dolor persistente después de la resección del neuroma de Morton, los estudios han demostrado que dos tercios de los casos se deben a una escisión incompleta del nervio.10 Otra causa potencial son los neuromas múltiples no diagnosticados, que, según se informa, se producen en un 3,4 por ciento de las ocasiones.10 Por último, hay que tener en cuenta que puede haberse diagnosticado el espacio web equivocado o que el diagnóstico inicial era incorrecto antes de la cirugía (véase «¿Qué afecciones comunes pueden diagnosticarse erróneamente como neuromas?» en la página 74).
La localización del dolor en el examen clínico suele ser proximal a las cabezas de los metatarsos en el mismo espacio web que fue operado. También puede estar debajo de una de las cabezas metatarsales adyacentes si una rama comunicante ha anclado el nervio resecado en dirección lateral o medial.9 La piel plantar puede estar hipersensible y el dolor suele ser más intenso de lo que era antes de la operación. Un signo de Tinel positivo suele estar presente y ayuda a diferenciar un problema nervioso de una afección mal diagnosticada.9 La realización de inyecciones anestésicas locales de diagnóstico puede ayudar a realizar el diagnóstico correcto.
Una visión general de las opciones de tratamiento inicial y la terapia de inyecciones
El tratamiento de los neuromas dolorosos del muñón debe comenzar con un manejo conservador. Los investigadores han tenido un éxito variable con modalidades de fisioterapia como la desensibilización mecánica, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y la iontoforesis.11 Además, la descarga con zapatos especiales o plantillas ortopédicas diseñadas a medida puede ser beneficiosa. También hay que considerar el tratamiento médico con medicamentos como la gabapentina (Neurontin, Pfizer) o la duloxetina (Lyrica, Eli Lilly). También se pueden utilizar desensibilizadores nerviosos tópicos como la capsaicina.
La terapia de inyección puede ser un complemento útil para tratar estas lesiones. Agentes como el alcohol, los esteroides, el fenol, la pepsina, la formalina y el ácido clorhídrico han tenido un éxito variable. Los corticosteroides son ampliamente accesibles y son el inyectable más común.
De estos inyectables, las inyecciones de alcohol esclerosante, popularizadas por Dockery, son las más intrigantes.12 Mozena y Clifford informaron sobre 49 neuromas de Morton que inyectaron múltiples veces con una solución de alcohol esclerosante al 4%.13 Informaron de una tasa de éxito del 74% con una serie de al menos cinco inyecciones administradas a intervalos semanales. Aunque esta técnica no se ha estudiado específicamente para los neuromas de muñón y la composición histológica es ligeramente diferente entre las dos entidades, se podría suponer una tasa de éxito similar.
Consideraciones quirúrgicas clave
No hay nada clínicamente disponible que detenga la regeneración nerviosa por completo. La mayoría de los tratamientos quirúrgicos están orientados a reducir la interacción anormal que tienen los nervios en regeneración con el tejido conectivo circundante. Cuando se considera la intervención quirúrgica para los neuromas de muñón, el primer objetivo es la escisión completa del muñón anormal proximalmente al nivel del tejido nervioso sano. Utilizando un bisturí afilado o unas tijeras, se debe realizar un corte único y uniforme de 90 grados.
Además, el cirujano debe intentar minimizar la formación de cicatrices en el lugar de la operación y de la implantación. Uno puede lograr esto con una buena planificación quirúrgica y una técnica de disección meticulosa. Intente emplear una disección nítida, creando colgajos de espesor total cuando sea posible. Evite la disección roma o la creación de múltiples capas.11
El cirujano debe reubicar el nervio lejos de las zonas de soporte de peso y hacia lugares que minimicen el movimiento en el segmento distal. Lo ideal es intentar desalentar el rebrote del axón en el extremo transectado. Aunque no podemos evitar por completo que se produzca este proceso, se han realizado muchos estudios que exploran técnicas para minimizarlo.
Los cirujanos han utilizado mangas epineurales durante muchos años con buen éxito. Después de transeccionar el nervio, se pliega el epineuro sobre sí mismo, exponiendo las fasículas subyacentes. Se seccionan las fasículas de forma brusca. A continuación, repliegue el epineuro distalmente, cubriendo las fasículas expuestas. Cierre con una sutura mínimamente reactiva de 6-0 o más pequeña, utilizando una técnica de sutura de «hilo». El objetivo es limitar la proliferación axonal en el tejido conectivo no neuronal.14
Lo que la investigación revela sobre el recubrimiento del nervio y el trasplante del nervio
El recubrimiento del nervio también ha tenido un éxito variable. Varios tapones de silicona son los más populares, con tasas de éxito que rondan el 70 por ciento.15 La técnica quirúrgica comienza con un manguito epineural, que se tapa con un implante de silicona. Se trata de un aditamento que, de nuevo, intenta separar las fibras nerviosas en regeneración del tejido conectivo circundante.
Krishnan y sus colegas han descrito una técnica más complicada de cubrir estos nervios dañados con un colgajo regional pediculado o un colgajo libre.16 La consideraron eficaz y atractiva para los neuromas de muñón complejos. Debido a su naturaleza compleja y a la extensa recuperación, se debería considerar esta técnica para las terapias más avanzadas o fallidas.16
El trasplante de nervios en venas locales ha acaparado más atención recientemente para intentar frenar el crecimiento axonal distal. Koch y colaboradores observaron la histología del segmento nervioso distal tras la transección e implantación en vena en un modelo de rata.17 Los hallazgos típicos se produjeron en los neuromas de amputación del grupo de control. Sin embargo, los muñones nerviosos transpuestos en un lumen de vena mostraron una arquitectura endoneural más organizada. Los axones presentaban una mayor tasa de mielinización y una menor formación de muñones en comparación con el grupo de control. Esta técnica encapsula el muñón y lo transpone a un entorno diferente.
El trasplante del nervio a la vena ha demostrado ser clínicamente eficaz en los neuromas de la extremidad superior.18 La técnica también fue el objetivo de una serie de neuromas de la extremidad inferior con resultados satisfactorios. Ocho pacientes fueron sometidos a resección con transposición a vena con un seguimiento medio de 17 meses. Siete de los ocho quedaron satisfechos y uno recurrió a los dos meses. El procedimiento quirúrgico consiste en transeccionar la vena y colocar el nervio en el extremo abierto, o en crear una venotomía y colocar el nervio a través de la porción abierta. Ambas se anclan con un punto epineural transmural.19
Los autores han descrito el uso de hueso o músculo local como medio de trasplante con buen éxito en la mayoría de las localizaciones anatómicas de todo el cuerpo. Chindo y Miller compararon ambas tras la formación de un neuroma peroneo sobre el tobillo.20 Aunque ambas técnicas dieron buenos resultados, la implantación en hueso fue superior. Los cirujanos implantaron el nervio en la tibia o el peroné perforando un agujero en el hueso, introduciendo el segmento distal del nervio en la abertura y asegurándolo con una sutura epineural. Los autores consideraron que había menos tensión en el nervio con este enfoque, lo que produjo una mayor satisfacción del paciente.
La implantación en el músculo local también ha proporcionado excelentes resultados en la mayoría de las localizaciones anatómicas y es probablemente el medio más utilizado en el pie.21 Wolfort y Dellon resecaron 17 neuromas interdigitales recurrentes que se produjeron como resultado de la escisión estándar del neuroma de Morton. Utilizaron un abordaje plantar e implantaron el muñón resecado en los músculos intrínsecos adyacentes. Obtuvieron resultados entre buenos y excelentes en todos los pacientes, con un seguimiento medio de 33,8 meses. Implantaron el segmento del nervio sin tensión en el músculo local, utilizando una sutura epineuronal de nylon 6-0 para asegurar el nervio al vientre muscular.
Esta es una excelente opción para la eliminación del neuroma plantar porque hay que disecar múltiples capas de tejido blando para acceder a cualquiera de las estructuras óseas. La implantación de un nervio plantar en el hueso puede causar un traumatismo indebido y provocar un exceso de tensión en el nervio al estirar la distancia relativamente larga.4
Otros puntos relevantes
La razón más común para la resección del neuroma del muñón es el fracaso de la cirugía del neuroma de Morton. Aunque empleamos múltiples técnicas para limitar el recrecimiento axonal en el muñón como complemento de nuestra cirugía, posiblemente el procedimiento más sencillo sea la reubicación del nervio.
En este caso, se extirpa el muñón y se reubica el extremo terminal proximalmente en una zona del pie que no soporte peso. Esto crea menos irritación en el segmento. Al informar sobre una serie de 37 pies, Johnson y sus colegas observaron un alivio completo del dolor o una mejora notable en el 67 por ciento, una mejora con algo de dolor en el 9 por ciento y ninguna mejora en el 24 por ciento de los pacientes.10 La mayoría de estos pacientes tenían un enfoque plantar para su resección del nervio, lo que dio resultados satisfactorios.
En conclusión
Los neuromas de muñón son un acontecimiento que se produce de forma natural después de que un nervio se lesiona o se transecta. Afortunadamente, rara vez se vuelven sintomáticos a menos que haya una interacción anormal con el tejido blando circundante. Las medidas conservadoras suelen ser adecuadas para su tratamiento. Sin embargo, cuando éstas fallan, se debe considerar la intervención quirúrgica.
Al realizar la cirugía, se debe intentar minimizar el tejido cicatricial alrededor del nervio, limitar el recrecimiento axonal y reducir la tensión del nervio redirigiéndolo a zonas con menos tensión. Cuando se extirpan los nervios como cirugía primaria, como en el caso del neuroma de Morton, hay que evitar la sobredisección para minimizar el tejido cicatricial y permitir que el extremo terminal se retraiga profundamente en el arco del pie.
El Dr. Schroeder es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons. Está certificado en cirugía de pie y tobillo, así como en cirugía reconstructiva de pie y tobillo. El Dr. Schroeder es el Jefe de Cirugía Podológica del Centro Médico Southwest Washington en Vancouver, Washington. Ejerce la práctica privada en la Clínica Vancouver en varios lugares de Vancouver, Wash.
Para más información, consulte «¿Es la terapia de inyección la mejor solución para los neuromas del pie?» en el número de enero de 2002 de Podiatry Today.