Decoración pulmonar para el empiema crónico: efectos sobre la función pulmonar y la asimetría torácica en el período tardío

4 Discusión

Este estudio muestra que el VEF1 y la CVF y las asimetrías A-P y transversal mejoran significativamente en el período tardío tras la decorticación abierta para el empiema crónico en pacientes con etiologías tuberculosas y no tuberculosas.

Las capas pleurales visceral y parietal se engrosan y se vuelven fibróticas en el empiema pleural crónico, que es la última fase del desarrollo del empiema. Como resultado de la inflamación avanzada de estructuras como la superficie pulmonar, el diafragma y la fascia endotorácica, se produce una importante disminución de la función pulmonar. Los estudios fisiológicos han demostrado que la ventilación, la perfusión y la captación de oxígeno están alteradas en el pulmón afectado; sin embargo, esta alteración puede recuperarse con la reexpansión del pulmón . Además, la contracción de las estructuras de la pared torácica en el lado enfermo da lugar a una asimetría del hemitórax que es evidente durante la exploración física del paciente. La decorticación del empiema pleural es el procedimiento quirúrgico que se realiza para liberar el pulmón atrapado, obliterar el espacio pleural y recuperar la movilidad de la pared torácica y el diafragma.

La decorticación en la fase inicial (fibrino-purulenta) del empiema puede realizarse mediante un abordaje VATS o una toracotomía limitada . Dado que todavía no se ha formado una capa fibrinosa madura sobre el pulmón, algunos autores utilizan el término «desoculación» en lugar de decorticación para la operación realizada en esta fase temprana. El procedimiento se realiza para limpiar las membranas fibrosas con el fin de mejorar el drenaje cerrado. Sin embargo, la conversión a la decorticación abierta sigue siendo obligatoria en la fase tardía y crónica del empiema, en la que ya se ha formado una cáscara pleural gruesa y fibrinosa. Puede ser difícil obtener una buena imagen endotorácica en esta fase crónica y organizada del empiema, en la que una decorticación pulmonar por VATS puede ser peligrosa, traumática y/o de valor limitado. Al tratarse de un hospital de referencia terciario, la mayoría de los pacientes fueron remitidos a la institución de los autores en el período tardío del empiema, después de que otros tratamientos médicos en otros centros hubieran fracasado. En general, cuando el paciente ingresa ya se ha formado una gruesa costra pleural fibrinosa. En la institución de los autores, el abordaje por VATS se utiliza en pacientes en la fase fibrino-purulenta del empiema o en la fase organizada temprana, donde la cavidad puede desocularse bajo visión directa y los tubos torácicos pueden colocarse adecuadamente en los lugares más dependientes del espacio pleural.

Existen numerosos estudios que documentan la mejora de la función pulmonar tras la decorticación . En todas estas series se ha demostrado que la mayoría de los pacientes presentan un aumento considerable de la capacidad vital y del FEV1. Del mismo modo, los valores medios preoperatorios de la CVF y el VEF1 mejoraron aproximadamente un 30% tras la decorticación en el período tardío en los pacientes del presente estudio. Sólo se observó una disminución de los valores espirométricos después de la operación en dos del total de 50 pacientes, y ambos eran grandes fumadores. Los resultados revelaron que sólo hubo una mejora ligeramente mayor de las pruebas de función pulmonar tras la decorticación del lado derecho, lo que puede haberse debido al mayor volumen del pulmón derecho.

Cuando se ha desarrollado un fibrotórax en el empiema crónico, el hemitórax afectado se hace más pequeño que el lado normal, y se observan movimientos respiratorios disminuidos o ausentes en la inspección del paciente. Aunque existen varios estudios sobre la mejora de la función pulmonar en pacientes con fibrotórax, no se ha encontrado ningún informe en la literatura sobre la mejora cuantitativa de la asimetría de la pared torácica tras la decorticación. Sólo dos tercios de los pacientes de la presente serie presentaban una deformidad torácica asimétrica por estrechamiento intercostal en el curso de su enfermedad, lo que podría explicarse por diferencias como el grado de empiema crónico, la duración de la enfermedad y el estado habitual del paciente. En los 33 pacientes en los que se observó asimetría de la pared torácica, los diámetros transversal y A-P aumentaron y los índices de asimetrías transversales o A-P disminuyeron significativamente en el postoperatorio tardío. La mejora postoperatoria de la asimetría A-P de la pared torácica fue más prominente que la de la asimetría transversal, lo que podría atribuirse a un diámetro transversal más pequeño que el A-P.

Sólo existen unos pocos informes sobre los resultados de la decorticación en el empiema tuberculoso. Ryzman y sus colegas estudiaron la función pulmonar de 26 pacientes sometidos a decorticación por un empiema pleural crónico. En su serie, había dos pacientes con tuberculosis, y encontraron un aumento medio del 15% y el 20% en la CVF y el VEF1, respectivamente. Del mismo modo, Choi y sus colegas compararon la mejora postoperatoria de la PFT en 41 pacientes tuberculosos y 24 no tuberculosos con empiema y encontraron resultados similares en ambos grupos. En la presente serie, formada por 14 pacientes con empiema tuberculoso, se observó una mejora similar de la función pulmonar tras la operación en comparación con los 36 pacientes con empiema no tuberculoso. Las asimetrías transversal y A-P en los pacientes tuberculosos se corrigieron en un porcentaje similar al de los pacientes no tuberculosos después de la decorticación.

Las limitaciones de este estudio son el número relativamente bajo de pacientes, la evaluación retrospectiva de 39 de 50 pacientes (78%) y el uso sólo del VEF1 y la CVF como medidas de la función pulmonar. Dado que no se analizan de forma rutinaria antes de una operación de decorticación, no se midieron las mejoras en los gases sanguíneos y la ventilación y perfusión pulmonar. El periodo de reevaluación postoperatoria no fue estándar (6-58 meses) entre los pacientes. Sólo se evaluaron 50 de los 93 pacientes que se sometieron a la decorticación durante el período de estudio, sobre todo debido a la inaccesibilidad de los pacientes.

En conclusión, las funciones pulmonares como el FEV1 y la FVC y las asimetrías torácicas de las paredes torácicas laterales y anteriores en pacientes con empiema crónico mejoran significativamente en el período tardío de la decorticación pulmonar abierta. Los pacientes con empiema del lado derecho o izquierdo y los de etiología tuberculosa o no tuberculosa se benefician de forma similar de la operación.