Escrito por Damian Baalmann, M.D. y revisado por Dustin Leigh, M.D.
Una mujer de 49 años, previamente sana, se presenta en su servicio de urgencias con la queja principal de un forúnculo en su muslo izquierdo. Por lo demás, la paciente niega tener fiebre, escalofríos o síntomas sistémicos. La paciente notó por primera vez este forúnculo hace 3 días y desde entonces ha crecido en tamaño y es doloroso al tacto. Las constantes vitales revelan que es normotensa, no tiene taquicardia, está afebril y se sienta bien con aire ambiente. La exploración revela un nódulo eritematoso, fluctuante y sensible de 4 cm en la cara lateral de la mitad del muslo izquierdo. No hay celulitis ni linfadenopatías aparentes y el resto de la exploración física está dentro de los límites normales. Una rápida mirada con la ecografía de cabecera confirma su sospecha de un absceso cutáneo drenable no localizado. Su personal de enfermería ha tenido la amabilidad de llevar ya a la cabecera del enfermo lidocaína/epinefrina, un bisturí, una aguja de 25 galgas, una jeringa, suero fisiológico y, por alguna razón, material de empaquetamiento.
Empacar o no empacar
Los abscesos son las afecciones dermatológicas más comunes que manejan los médicos de urgencias. El tratamiento de un absceso es el drenaje y puede incluir la irrigación, el cierre primario frente al secundario y el tratamiento antibiótico. Las complejidades de las técnicas (incisión grande frente a incisión pequeña), la irrigación, el cierre y el tratamiento antibiótico suelen depender de cada caso y no están respaldadas por una literatura sólida, por lo que no se discutirán en este artículo. El tema de esta entrada es si se deben taponar o no los abscesos cutáneos. Históricamente, los abscesos cutáneos se han empaquetado de forma estéril con mechas para promover el revestimiento epitelial de la cavidad del absceso y evitar el atrapamiento de las bacterias en el absceso. Normalmente, se indica al paciente que regrese al servicio de urgencias para volver a empaquetar o que se le envíe a casa con materiales de empaquetado para que se empaquete por sí mismo hasta que la herida haya sanado.
Se ha argumentado que no existe una ciencia basada en la evidencia que respalde el empaquetado de los abscesos cutáneos que han sido incididos y drenados. Debido a esta falta de evidencia, se han realizado recientemente dos ensayos controlados aleatorios.
- O’Malley et al. realizaron un ECA con 48 pacientes en 2009. Los 48 pacientes tenían abscesos <de 5 cm y se les practicó una incisión, se les drenó, se les rompió la loculación y se les lavó según el criterio del proveedor. Además, todos los pacientes recibieron antibióticos y analgésicos. Veintitrés de estos pacientes fueron asignados a un grupo de taponamiento cuyos abscesos se taponaron con gasa de yodoformo y 25 pacientes a un grupo de no taponamiento cuyos abscesos se cubrieron con gasa estéril y cinta adhesiva. El resultado primario fue la necesidad de intervención en la visita de regreso 48 horas después de la inscripción y no hubo diferencias significativas entre los grupos. Los resultados secundarios incluyeron las puntuaciones de dolor antes del procedimiento, después del procedimiento y 48 horas después del procedimiento. Si bien no hubo diferencias significativas en el dolor antes del procedimiento, el dolor fue significativamente mayor en el grupo que recibió el paquete, tanto en el grupo posterior al procedimiento como en el de las 48 horas posteriores al mismo. Además, el grupo empaquetado tomó una media de 2,19 pastillas más de Percocet (p=0,03) que sus homólogos no empaquetados.
- Kessler et al. realizaron un ECA con 57 pacientes pediátricos y adultos (edad media: 18 años) en 2012. En este estudio, los pacientes se sometieron a I&D de una manera algo estandarizada y 29 pacientes fueron aleatorizados a un grupo de empaquetado y 28 fueron aleatorizados a no empaquetado. Algunos se perdieron durante el seguimiento, pero el resto fueron reevaluados a las 48 horas, a la semana y al mes. Las tasas de fracaso a las 48 horas fueron elevadas en ambos grupos (70% en el grupo con empaquetado y 59% en el grupo sin empaquetado), pero no fueron significativamente diferentes. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la necesidad de intervenciones, la reaparición de abscesos, las diferencias de dolor y el retorno al servicio de urgencias.
En 2011, Schmitz et al encuestaron a 350 proveedores de medicina de urgencias en relación con los abscesos y encontraron que el 91% de estos proveedores seguían empaquetando los abscesos después de la I&D.
En nuestra revisión de la literatura actual encontramos evidencia insuficiente para apoyar el empaquetamiento rutinario del absceso subcutáneo. Aunque la mayoría de los estudios han sido pequeños con pocos RTC no parece haber evidencia de una mayor recurrencia de los abscesos cuando no se empaquetan. Sin embargo, varios estudios identifican un mayor malestar del paciente. Probablemente no hay ningún beneficio en el taponamiento de los abscesos cutáneos, ya que no parece prevenir la reaparición de los abscesos o disminuir la intervención posterior en el seguimiento. Es probable que el taponamiento de los abscesos sea perjudicial, ya que puede producirse un aumento del dolor tras el procedimiento y en las 48 horas de seguimiento. Conclusión: no se deben taponar los abscesos cutáneos.
Caso revisado
Usted opta por no coger la gasa de taponamiento de la mesa y envía a la paciente después de la I&D. Después de dar instrucciones de retorno, se va con el entendimiento de volver si empeora o no mejora.
Más lecturas
¿Quieres saber más sobre abscesos? Echa un vistazo a este magnífico artículo de revisión sobre «El manejo de los abscesos cutáneos en la era del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina»
- Niska, R., F. Bhuiya, y J. Xu, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Resumen del departamento de emergencias de 2007. National health statistics reports, 2010(26): p. 1-31.
- O’Malley, G.F., et al., Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2009. 16(5): p. 470-3.
- Kessler, D.O., A. Krantz, and M. Mojica, Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Atención de urgencias pediátricas, 2012. 28(6): p. 514-7.
- Schmitz, G., et al., El tratamiento de los abscesos cutáneos: comparación de los patrones de práctica de los proveedores de medicina de emergencia. The western journal of emergency medicine, 2013. 14(1): p. 23-8.
- Singer, A.J. y D.A. Talan, Management of skin abscesses in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. The New England journal of medicine, 2014. 370(11): p. 1039-47.