A.Los límites de disección de la plantilla para los tumores del lado derecho consisten en el uréter (lateral), el punto medio de la aorta (medial), la bifurcación de los vasos ilíacos (inferior) y el hilio renal (superior).B. Los límites de disección de la plantilla para los tumores del lado izquierdo consisten en el uréter (lateral), el punto medio de la vena cava (medial), la bifurcación de los vasos ilíacos (distal) y el hilio renal (superior).
Razón
Como los testículos se forman y desarrollan cerca de los riñones en un feto, el suministro de sangre, el drenaje linfático y los nervios del testículo se originan cerca del riñón de ese lado. Por lo tanto, el cáncer de testículo tiene un patrón de propagación muy predecible. La principal zona de aterrizaje de las metástasis del cáncer de testículo son los ganglios linfáticos del retroperitoneo, es decir, la zona situada alrededor y entre la aorta y la vena cava inferior a la altura de los riñones. Por lo tanto, la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales (RPLND) es una opción quirúrgica importante para los hombres con cáncer de testículo.
Indicciones
Tradicionalmente, la RPLND se realiza a través de una gran incisión en la línea media (a lo largo de todo el abdomen) y sólo se lleva a cabo en centros de excelencia de alto volumen debido a la rareza de la enfermedad y los desafíos técnicos de la cirugía. Más recientemente, la RPLND mínimamente invasiva se ha convertido en una opción para los hombres con cáncer de testículo, reduciendo drásticamente la convalecencia de la operación y ofreciendo los beneficios de evitar la quimioterapia y la rigurosa AS. La RPLND fue un pilar del tratamiento para los tumores de células germinales no seminomatosos (NSGCT) en estadio clínico I, ya que permitía estadificar mejor la enfermedad y ofrecía un beneficio terapéutico para muchos pacientes. Sin embargo, más del 70% de los pacientes nunca necesitarán una RPLND y son sobretratados con cirugía. La RPLND ha perdido el favor de muchos médicos y organizaciones debido a la morbilidad del procedimiento y al alto riesgo de sobretratamiento.
La RPLND mínimamente invasiva cambia el proceso de pensamiento para el cáncer de testículo CSI, ya que cambia la relación entre el riesgo y el beneficio, ya que la morbilidad asociada con el procedimiento se reduce drásticamente en comparación con la cirugía abierta tradicional. Además, la RPLND mínimamente invasiva puede realizarse en pacientes con sospecha de metástasis en los ganglios linfáticos de baja carga (estadio clínico II) con la esperanza de evitar la quimioterapia.
Muchos pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos, especialmente aquellos con seminoma, recibirán quimioterapia. En algunos pacientes, los ganglios linfáticos se reducirán, pero no desaparecerán totalmente. En otros pacientes, los ganglios linfáticos reducidos crecerán lentamente, lo que indica que puede haber un cáncer viable o un teratoma en el retroperitoneo. Para estos pacientes, a menudo está indicada una RPLND posterior a la quimioterapia para extirpar el cáncer no tratado adecuadamente por la quimioterapia.
RPLND mínimamente invasiva
Una RPLND mínimamente invasiva implica el uso de pequeñas incisiones e instrumentos para realizar una RPLND. Johns Hopkins fue una de las instituciones pioneras en la RPLND mínimamente invasiva, realizando más de 100 RPLNDs laparoscópicas desde 1992. Con la tecnología robótica, la mayoría de las RPLND mínimamente invasivas se realizan con asistencia robótica, ya que esta tecnología permite un mejor control y una disección más precisa alrededor de importantes estructuras vasculares y de los nervios que controlan la eyaculación.
La mayoría de las RPLND mínimamente invasivas se realizan en hombres con tumores germinales no seminomatosos en estadio clínico I. Estos hombres no tienen ningún ganglio linfático visible. Para estos hombres, se puede realizar una disección unilateral (o de un solo lado) de la plantilla. El drenaje linfático del cuerpo va de derecha a izquierda. Por lo tanto, los hombres con un tumor testicular del lado izquierdo pueden someterse a una plantilla modificada del lado izquierdo que implica la disección del tejido linfático sobre y alrededor de la aorta. En el caso de los hombres con tumores testiculares del lado derecho, es necesario extirpar el tejido linfático desde alrededor de la vena cava hasta la aorta.
Para los hombres con tumores NSGCT en estadio clínico II, se puede realizar una RPLND mínimamente invasiva. Sin embargo, se recomienda que cualquier paciente con ganglios linfáticos agrandados se someta a una RPLND bilateral completa (de ambos lados).
Existen muchas ventajas teóricas y reales de someterse a una RPLND mínimamente invasiva:
- Evitar la quimioterapia: los efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia no se conocen en hombres jóvenes con una larga esperanza de vida. Los posibles efectos secundarios tardíos incluyen:
- Enfermedades cardiovasculares tempranas.
- Aumento de la tasa de neoplasias secundarias (la leucemia y el linfoma son los más comunes).
- Estación hospitalaria y recuperación más cortas: La mayoría de los pacientes abandonan el hospital al día siguiente de la intervención.
- Evitación de una RPLND posterior a la quimioterapia: Las tasas de complicaciones tras la RPLND posterior a la quimioterapia son más elevadas, la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación también son más largos.
- Bajas tasas de aneyaculación: Las tasas de aneyaculación después de una RPLND unilateral y con plantilla son del 5% o menos.
- Anejaculación.
- Sangrado grave que requiere transfusión de sangre.
- Fuga linfática (ascitis quilosa).
RPLND postquimioterapia
Para algunos hombres tratados con quimioterapia, los ganglios linfáticos del retroperitoneo no responden a la quimioterapia o crecen lentamente después de un periodo de retracción. En estos casos, la masa retroperitoneal puede ser un tumor viable (10-15%) o un teratoma (40-50%). El teratoma en el retroperitoneo no responde a la quimioterapia y seguirá creciendo hasta que comprima una estructura vital como la vena cava inferior o los intestinos, un proceso denominado síndrome de teratoma creciente.
Una RPLND posterior a la quimioterapia es una cirugía extremadamente desafiante. La quimioterapia puede hacer que los ganglios linfáticos del retroperitoneo se fusionen con importantes estructuras circundantes, como la aorta, la vena cava, los intestinos y los riñones. La extirpación segura de los ganglios linfáticos cancerosos implica una disección precisa y, a menudo, la extirpación de los órganos adyacentes, en lugar de correr el riesgo de una lesión vascular o intestinal importante. La mayoría de las RPLND posteriores a la quimioterapia se realizan en equipo, con cirujanos vasculares, generales y torácicos disponibles en cada caso. La cirugía suele implicar una gran incisión a lo largo de todo el abdomen y una estancia hospitalaria de tres a cinco días. La recuperación puede durar de dos a cuatro semanas antes de sentirse al 100%. Sin embargo, la RPLND posterior a la quimioterapia puede ser una cirugía que salva vidas y, cuando se realiza en centros expertos, tiene excelentes resultados.
Complicaciones de la RPLND
La tasa de complicaciones para una RPLND primaria es de alrededor del 5% y de alrededor del 15% para una RPLND posterior a la quimioterapia. Las complicaciones graves son raras (menos del 2%) e incluyen:
Anejaculación
Los nervios que controlan la eyaculación (expulsión de líquido del pene durante el orgasmo) se encuentran en el retroperitoneo. Los nervios simpáticos controlan la eyaculación y corren laterales y paralelos a los grandes vasos antes de converger en la base de la aorta (donde se ramifica para formar las arterias ilíacas) antes de viajar a las vesículas seminales, los conductos deferentes, la próstata y el cuello de la vejiga. Con las técnicas de preservación del nervio, las tasas de aneyaculación son del 5-10% tanto para la RPLND primaria mínimamente invasiva como para la abierta. Las tasas de aneyaculación son más elevadas en el caso de la RPLND posterior a la quimioterapia, ya que no siempre se pueden preservar los nervios para eliminar el cáncer.
Sangrado grave
El sangrado grave se produce en menos del 2% de los casos. Sin embargo, la hemorragia de la aorta o la vena cava puede requerir una transfusión de sangre y ser potencialmente mortal. En los casos en que los ganglios linfáticos retroperitoneales aparecen cerca o adheridos a la aorta o la vena cava, suele ser más seguro extirpar quirúrgicamente una parte del vaso sanguíneo. Dependiendo del tamaño del tumor y de la complejidad de la reparación, un cirujano vascular puede formar parte del equipo quirúrgico.
Fuga linfática (ascitis quilosa)
Como los canales linfáticos del retroperitoneo están interrumpidos, rara vez puede producirse una fuga linfática. Su cirujano utilizará diversas técnicas intraoperatorias para evitar la fuga linfática. Además, como el líquido linfático se «alimenta» de los alimentos grasos, un nutricionista le enseñará a seguir una dieta baja en grasas y a reanudar lentamente una dieta normal durante las semanas posteriores a la cirugía.
La ascitis quilosa casi siempre se resuelve en unas semanas o meses, pero puede ser problemática de tratar. Los tratamientos para la ascitis quilosa incluyen la restricción de la dieta, la colocación de drenajes abdominales (o drenaje intermitente), medicamentos para disminuir la cantidad de líquidos linfáticos o procedimientos radiológicos intervencionistas. El Johns Hopkins es un centro experto en el tratamiento de la ascitis quilosa refractaria con linfangiografía y escleroterapia. La cirugía es el último recurso en casos raros.