Resumen
Describimos a una mujer de 42 años que desarrolló una disección de la arteria vertebral tras un traumatismo craneal. Se discuten las características clínicas y el manejo de la afección.
Informe de caso
Una mujer de 42 años se presentó con historia de cefalea frontal izquierda, vómitos, mareos, hipersomnolencia y alteraciones visuales del lado derecho. Dos días antes había sufrido un traumatismo craneal en la región occipital. Tenía antecedentes de hipertensión. En el momento del ingreso, estaba alerta y consciente (Escala GC 15/15), apirética, hemodinámicamente estable (presión arterial 170/90, frecuencia de pulso 80/min), y tenía una hemianopía homónima derecha pero ningún otro déficit neurológico. El examen funduscópico no presentaba ninguna anomalía. El TAC cerebral reveló infartos occipitales y parietales izquierdos. Posteriormente, la paciente se quedó somnolienta y desarrolló una leve debilidad y mala coordinación en el brazo derecho, que mejoró espontáneamente en unas horas. Cinco días más tarde, una angiografía por resonancia magnética (ARM) de la cabeza y el cuello reveló la ausencia de flujo en la arteria vertebral izquierda con un colgajo de disección (Figura 1 ), apariencia consistente con una disección de la arteria vertebral izquierda. Se le prescribió aspirina durante 2 semanas y se le anticoaguló con warfarina 2 semanas después del evento. Se le empezó a administrar amlodipino para la hipertensión. Un año después, su hemianopía sigue siendo persistente.
Imagen de ARM que muestra ausencia de flujo en la arteria vertabral izquierda con un colgajo de disección.
Imagen de ARM que muestra ausencia de flujo en la arteria vertabral izquierda con un colgajo de disección.
Discusión
Las disecciones arteriales cervicales representan alrededor del 20% de los accidentes cerebrovasculares jóvenes, aunque las disecciones vertebrales son hasta cinco veces menos frecuentes que las carótidas. La disección de la arteria vertebral (DAV) tiene una incidencia estimada de alrededor de 1,0 por 100.000 y es ligeramente más común en las mujeres, con una edad media de afectación en la quinta década . La DAV puede ser espontánea o seguir a un traumatismo cervical cerrado. Las disecciones subintimales se hinchan y ocluyen la arteria. La reducción del flujo sanguíneo y la lesión endotelial favorecen la formación de trombos, con los inevitables émbolos que causan infartos del tronco cerebral y del cerebelo. Las disecciones subadventicias forman un pseudoaneurisma, que puede volver a romperse causando una hemorragia subaracnoidea. Las disecciones bilaterales no son infrecuentes y se observaron en dos tercios de los pacientes en una serie de Mokri et al. y en el 28% de los pacientes estudiados por Schievink et al. .
La cefalea y/o el dolor de cuello son los síntomas prominentes y tienden a ser ipsilaterales a la disección y comúnmente de distribución posterior , aunque nuestro paciente tenía una cefalea frontal aunque en el mismo lado de la disección. En un análisis retrospectivo de 26 pacientes realizado por Saeed et al, la cefalea estaba presente en el 88% de los pacientes junto con vértigo en el 57%, parestesia facial unilateral en el 46% y defectos del campo visual en el 15%.
La incidencia del síndrome de ictus de la circulación posterior tras una lesión de la arteria vertebral (VAI) fue del 24% en la serie de Biffl et al. , mientras que otros estudios habían citado una incidencia de alrededor del 5%. Los tipos de ictus más comunes son los medulares laterales y los cerebelosos, consecuencia de la oclusión vascular. Los síntomas visuales son variados pero comunes. Saeed informó de defectos del campo visual en el 15% de su serie de pacientes. En 52 pacientes con DAV, Hicks et al. encontraron que el 86% presentaba hallazgos oftalmológicos como diplopía (45%), nistagmo (37%), desalineación ocular (33%), síndrome de Horner (27%), disminución de la sensibilidad corneal (22%), ptosis (16%), visión borrosa (14%) y defecto del campo visual (10%). Por lo tanto, la presencia de síntomas visuales en el contexto de un traumatismo craneal debería alertar sobre la posibilidad de una VAI. La mayoría de las lesiones disecadas parecen estabilizarse en pocos meses. El pronóstico parece prometedor, ya que la mayoría de los pacientes se recuperan completamente o muy bien. Después del primer mes de la disección, el riesgo de disección recurrente es de aproximadamente un 1% al año.
Manejo
El objetivo principal en el manejo de la VAI es prevenir el accidente cerebrovascular y mejorar el resultado neurológico. No existen ensayos aleatorios, aunque el consenso general es tratar a estos pacientes con terapia anticoagulante siempre que no exista ninguna contraindicación, sobre la base de que el presunto mecanismo del ictus en las disecciones arteriales es de origen embólico y no hemodinámico. El fundamento de la anticoagulación es minimizar la formación, propagación y embolización de coágulos. Los estudios indican que en las lesiones arteriales cervicales contundentes, la anticoagulación es beneficiosa en términos de mejora del resultado neurológico y de la supervivencia. Un estudio reciente basado en la población de pacientes con disecciones espontáneas de la arteria cervical también ha demostrado que la anticoagulación es beneficiosa. En el caso de los individuos que no toleran la anticoagulación, debe considerarse la posibilidad de administrar un tratamiento antiplaquetario. La duración óptima del tratamiento sigue sin estar clara, aunque se aboga por un curso de 3 a 6 meses .
Puntos clave
-
En el contexto de las características neurológicas y el traumatismo craneal, considere la disección arterial cervical como una posibilidad.
-
Los síntomas visuales en el contexto del traumatismo craneal deben alertar sobre la posibilidad de una VAI.
-
Las hemorragias subaracnoideas pueden seguir a disecciones por formación de pseudoaneurismas.
Conflictos de intereses
Ninguno
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
, et al.
,
,
, vol.
pg.
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)