Los pacientes con cáncer pueden esperar sufrir dolor, especialmente en las fases avanzadas de la enfermedad. El control óptimo del dolor es una parte esencial del tratamiento del cáncer desde el momento del diagnóstico, ya que el dolor puede interferir con el tratamiento del cáncer, limita la función del paciente e influye negativamente en la calidad de vida.
El dolor puede ser el resultado de tumores sólidos primarios de los órganos pélvicos y otros tejidos pélvicos; de tumores metastásicos; o de conglomerados ganglionares que causan efecto de masa. Los tumores pélvicos óseos pueden extenderse a la cavidad pélvica. Los tumores de las estructuras neurales surgen en la pelvis. El dolor puede seguir al tratamiento de las masas pélvicas y otros problemas asociados. Los pacientes con cáncer pueden tener afecciones dolorosas no relacionadas con su enfermedad. Tener una comprensión completa de la fisiopatología del dolor y la capacidad de hacer un «diagnóstico» del dolor son esenciales para un tratamiento eficaz del dolor.
Uno de los aspectos más difíciles del tratamiento del dolor por cáncer es el dolor neuropático, es decir, el tipo particular de dolor relacionado con la disfunción del sistema nervioso. El dolor neuropático puede deberse a la compresión o tracción de masas de estructuras nerviosas, que en la pelvis incluye la irritación de un solo nervio o de múltiples nervios, la infiltración tumoral del plexo lumbosacro en la pared lateral de la pelvis o una masa presacra que afecta al plexo sacro. Inicialmente, los tumores no neuronales provocarán la inflamación de los nervios y el dolor nervioso nociceptivo, condiciones que si no se abordan, con el tiempo, progresarán hacia el daño nervioso y el tipo de dolor neuropático por deferenciación. En este punto del proceso, el dolor se acompaña de déficits neurológicos.
El dolor puede ser sentido por el paciente en el lugar del tumor, o puede referirse a otra localización en patrones de referencia somáticos, o a lo largo de patrones de raíces nerviosas (radicular) o en un patrón no radicular, o puede tener características combinadas. Un diagnóstico diferencial crítico para el dolor neuropático relacionado con el tumor pélvico es la compresión del cono medular de la médula espinal, que da lugar a dolor y pérdida sensorial en la zona de la silla de montar (nalgas y periné) pero sin síntomas o signos de las extremidades inferiores.
El dolor neuropático relacionado con el tumor pélvico puede estar asociado a otros tipos de dolor, como el relacionado con la infiltración del tumor en los huesos de la pelvis, la necrosis aséptica del hueso, el desprendimiento de fragmentos del cóccix, la enteritis y proctitis por radiación, la distensión visceral pélvica, la acumulación de líquido (ascitis), las fístulas y las infecciones. El paciente también puede tener dolor neuropático resultante de la cirugía, la radiación o la quimioterapia.
En niños y adolescentes, es mucho más probable que la causa del dolor pélvico sean problemas distintos a los tumores sólidos. Sin embargo, es importante incluso en esta población evaluar adecuadamente una queja de dolor pélvico, ya que a veces pueden aparecer masas pélvicas malignas.
Evaluación del paciente
Incluso para un clínico experimentado puede ser un reto evaluar con precisión el dolor en un paciente con cáncer. La anamnesis y la exploración física completas, incluyendo un examen neurológico exhaustivo, son esenciales para localizar la patología subyacente, identificar la necesidad de pruebas diagnósticas y elegir correctamente las intervenciones terapéuticas. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de obtener un conocimiento detallado de la(s) lesión(es) pélvica(s) y dilucidar la relación de la patología con los síntomas (correlación clinicopatológica). En una revisión de las consultas por dolor oncológico realizadas por un servicio de dolor basado en la neurología, la evaluación exhaustiva del dolor condujo a la identificación de una nueva afectación maligna en el 65% de los casos.
Al realizar la anamnesis del paciente, hay que centrarse en las características que ayudan a identificar los tipos de dolor. El dolor óseo puede ser continuo en reposo y agravarse notablemente con los movimientos del cuerpo (dolor incidente). La enfermedad sacra suele provocar un dolor en la línea media que se irradia a las nalgas y que empeora al sentarse. El dolor referido no radicular puede asociarse a parestesias vagas y sensibilidad en el lugar del dolor. El dolor radicular, en particular, puede ser paroxístico, espontáneo o provocado por el movimiento o la estimulación sensorial. La elevación de la pierna recta implica tracción dural.
Es importante entender el dolor en el contexto de otros síntomas no dolorosos (p. ej., ansiedad, estado de ánimo, sueño) y el sufrimiento.
En la exploración física, el profesional puede apreciar sensibilidad de la pelvis ósea a la palpación o percusión. Pueden identificarse áreas específicas de sensibilidad sacra o coccígea mediante la palpación externa o el examen rectal o pélvico. La retención urinaria puede demostrarse mediante la percusión de la vejiga. La laxitud del esfínter anal puede ser evidente en el examen rectal digital.
Incluir el examen neurológico. La disfunción de la neurona motora superior, si se evidencia por el aumento del tono y la hiperreflexia, debe hacer sospechar la afectación de la médula espinal. Los hallazgos de debilidad de la neurona motora inferior, que indican afectación del nervio pélvico, pueden ir acompañados de flacidez, atrofia, fasciculaciones musculares e hiporreflexia. También puede haber pérdida de reflejos bulbocavernosos y anales. La exploración sensorial debe incluir las extremidades inferiores, las nalgas, los genitales externos y la zona de la silla de montar (para identificar lesiones del plexo sacro).
Debido a que la correcta interpretación de las lesiones sintomáticas y asintomáticas en los estudios de diagnóstico por imagen requiere un conocimiento profundo de la presentación clínica del paciente, se recomienda encarecidamente que el médico examinador realice la correlación clínica-radiográfica.
Tratamiento
El dolor neuropático puede mejorar con el tratamiento del cáncer subyacente. Hay algunas pruebas de que la señalización de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) es un factor importante que impulsa el dolor neuropático en las neuronas y/o las células gliales. Los agentes antineoplásicos que afectan a esta vía pueden aliviar el dolor neuropático relacionado con el cáncer de forma directa e indirecta.
La reducción del volumen del tumor debe ser una prioridad siempre que sea posible. Muchos factores afectan a la elección de la técnica quirúrgica, incluyendo la localización del tumor, su extensión y la debilidad general. La cirugía puede estar indicada principalmente para el control del dolor.
Cuando los pacientes con cáncer que reciben tratamiento con opioides requieren una intervención quirúrgica, los expertos en medicina del dolor deben participar en su atención para asegurar una transición fluida entre los entornos. Los pacientes necesitan tener la seguridad de que su tratamiento preoperatorio con opioides no impide un control adecuado del dolor perioperatorio y postoperatorio.
Los pacientes con tumores radiosensibles se beneficiarán de la consulta con un oncólogo radioterápico, que determinará el momento óptimo de la radioterapia en relación con los tratamientos de cirugía y quimioterapia. La radioterapia de haz externo, la radioterapia de haz de electrones intraoperatoria y la braquiterapia son opciones para el tratamiento de los tumores pélvicos. La radioterapia corporal estereotáctica es una nueva y prometedora aplicación. Los radionúclidos y los bifosfonatos también desempeñan un papel importante.
Los corticoesteroides pueden utilizarse para reducir la inflamación de los nervios inducida por el tumor, proporcionar alivio del dolor y afectar positivamente al resultado neurológico. Los antiinflamatorios no esteroideos también son útiles para controlar la inflamación de los nervios relacionada con el tumor y el dolor nervioso nociceptivo.
En los últimos años, se han publicado directrices para el uso de analgésicos opioides y analgésicos adyuvantes para el dolor neuropático. Los opioides son eficaces y suelen ser necesarios para tratar el dolor neuropático grave persistente. Los medicamentos coadyuvantes, incluidos los antidepresivos (tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina) y los anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina), se combinan para aliviar el dolor neuropático por deferencia. Cuando se utilizan múltiples medicamentos psicoactivos, incluidos los opioides, en un régimen farmacoterapéutico complejo, está indicada una cuidadosa titulación gradual con una estrecha vigilancia de los efectos secundarios, en particular la sedación y la disfunción cognitiva. La lidocaína tópica es útil en los sitios dolorosos, y pueden aplicarse parches en la columna vertebral como un tipo de bloqueo del dolor. También puede utilizarse capsaicina tópica. En el caso del dolor neuropático refractario, puede considerarse la posibilidad de implantar bombas intratecales para añadir algunos medicamentos que no pueden administrarse por vía sistémica.
Los procedimientos neuroablativos pueden considerarse cuando la relación beneficio-riesgo favorece la analgesia sobre el potencial de un mayor compromiso neurológico. La destrucción del tejido nervioso puede llevarse a cabo por medios anestésicos o quirúrgicos. Se puede optar por la neurolisis química epidural o intratecal para llevar a cabo la interrupción de una o varias raíces nerviosas; ambos enfoques conllevan el riesgo de un deterioro neurológico agudo, que puede ser irreversible. La mielotomía de la línea media puede estar indicada en pacientes con dolor severo en la línea media del sacro y compromiso de la vejiga o el intestino como consecuencia de un tumor en el sacro.
Puntos clave en el enfoque del Dr. Weinstein para el dolor neuropático causado por masas pélvicas
| Reducción del volumen tumoral con terapias antineoplásicas adecuadas. | |
| – | Manejo de la medicación del dolor y de los síntomas no dolorosos concurrentes. Los medicamentos analgésicos incluyen antidepresivos, anticonvulsivos y opioides. |
| – | Consideración del manejo de los síntomas en el contexto del pronóstico, los objetivos funcionales y las preocupaciones sobre la calidad de vida. |
La medicina física y la rehabilitación abarcan desde programas activos hasta cuidados de apoyo y paliativos. Los objetivos de la rehabilitación suelen incluir el alivio del dolor, la mejora de la deambulación, la consecución del soporte de peso y las transferencias, la protección de la piel y el restablecimiento de la función vesical e intestinal. La disfunción sexual dolorosa, debida en parte a los nervios dañados, es una complicación frecuente del cáncer pélvico y su tratamiento en pacientes de ambos sexos, y debe abordarse. El potencial de recuperación de la función en casos de tumor pélvico y dolor neuropático varía según el tipo de tumor, la naturaleza y el grado de afectación neurológica, el estado oncológico y el estado médico general del paciente. Se debe animar a los supervivientes a largo plazo a que continúen con los programas físicos para maximizar su recuperación funcional.
Es esencial el cuidado integral del paciente con dolor neuropático grave y enfermedad avanzada. Para los pacientes con menos de 6 meses de esperanza de vida, es necesario el apoyo emocional y espiritual para el paciente y la familia para el duelo anticipado. Los equipos de cuidados paliativos y de cuidados paliativos proporcionarán servicios esenciales durante este tiempo.
Conclusión
El control del dolor para los pacientes con neoplasia pélvica y dolor neuropático debe seguir siendo una alta prioridad independientemente del pronóstico. Se anima a los clínicos a trabajar de forma interdisciplinar coordinada para seleccionar cuidadosamente aquellas intervenciones que logren los objetivos terapéuticos para el paciente individual y su familia.
Divulgaciones:
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