Actualizado: Ago 2014
Colocado: Julio 2004
Prof. Dr. Ulf Darsow
Prof. Dr. Kilian Eyerich
Prof. Dr. Johannes Ring
Depto. de Dermatología y Alergia Biederstein, Technische Universität München
Munich, Alemania
Definición
El eczema (E) (también llamado dermatitis atópica (DA)) es una enfermedad de la piel inflamatoria, crónicamente recidivante, no contagiosa y extremadamente pruriginosa. La discusión sobre la patogénesis de esta enfermedad se refleja en los diferentes nombres que se le han dado («prurigo Besnier», «neurodermitis», «eczema endógeno», etc.). La atopia es un hallazgo sorprendentemente común en estos pacientes. El Grupo de Trabajo de Nomenclatura de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI) propuso el término Síndrome de Eczema/Dermatitis Atópica (AEDS) para esta enfermedad, ya que la IgE no es un requisito previo en todos los pacientes. El grupo de trabajo de nomenclatura de la Organización Mundial de la Alergia de 2003 recomendó que, bajo el término paraguas de dermatitis, el eczema sea ahora el término acordado para sustituir el término transitorio de síndrome de eczema/dermatitis atópica (AEDS). El eczema atópico es un eczema con asociación demostrable de IgE
Epidemiología y clasificación
Con una prevalencia del 2-5% (en niños y adultos jóvenes aproximadamente el 10%), el eczema atópico es una de las dermatosis más frecuentes. Las «enfermedades atópicas» E, el asma bronquial alérgica y la rinoconjuntivitis alérgica son conocidas. Diferentes grupos han propuesto un rasgo multifactorial, con loci genéticos en varios cromosomas. La concordancia de la EA en gemelos monocigóticos es del 75-85%, y en gemelos dicigóticos del 30%. La predisposición genética ejerce sus efectos de forma inmunológica y específica para cada órgano. Además, los factores ambientales pueden contribuir a aumentar o reducir el desarrollo de las alergias. El primer y más importante paso es la exposición a un alérgeno. La larga y a menudo incompleta progresión desde la susceptibilidad genética, pasando por la hipersensibilidad mediada por IgE, hasta la hiperreactividad de la piel y las mucosas, y finalmente las manifestaciones de una enfermedad alérgica, está modulada por factores ambientales.
La genética molecular moderna ha permitido asociar ciertos loci genéticos con diferentes fenotipos clínicos. La búsqueda de un gen de la atopia ha puesto de manifiesto que la E se hereda de forma poligenética con muchos genes implicados e incluso ha aportado pruebas de la impronta genómica, ya que las influencias maternas superan a las paternas. Las regiones genómicas vinculadas a la E sólo muestran un solapamiento limitado con el asma, pero algunas coinciden con las regiones de susceptibilidad a la psoriasis, tal región en el cromosoma 1 se conoce como el complejo de diferenciación epidérmica, que es un grupo de genes y familias de genes expresados en el epitelio de diferenciación terminal. En 2006, se logró un gran avance en la genética de la E con la identificación de mutaciones de pérdida de función dentro del gen del CDE, la filagrina, que causa la ictiosis vulgar y confiere un riesgo sustancial de desarrollar E, especialmente de inicio temprano con sensibilización persistente. La filagrina es una proteína importante en la formación de la barrera epidérmica a través de la unión y agregación del citoesqueleto de queratina. Estos hallazgos subrayan la importancia de la barrera cutánea en la prevención de las respuestas alérgicas y dan lugar al concepto de que el defecto primario de la E es un fallo de la función de la barrera cutánea que permite una presentación cutánea anormalmente aumentada de antígenos, alérgenos y sustancias químicas al sistema inmunitario.
En muchos pacientes con eczema, las reacciones alérgicas mediadas por IgE desempeñan un papel fisiopatológico. Sin embargo, también hay pacientes en los que los factores inespecíficos, como los irritantes o la influencia psicosomática, parecen tener una gran importancia. Por lo tanto, es obligatorio realizar un cuidadoso diagnóstico de alergia en los pacientes con E. La relevancia clínica de una determinada sensibilización alérgica debe evaluarse en cada individuo.
Síntomas y signos, Diagnóstico diferencial
A menudo comienza con el signo clínico conocido como «costra láctea» después de las primeras 8-12 semanas de vida, la enfermedad se extiende a la cara y a los lados extensores de los brazos y las piernas de los niños pequeños, mostrando una extensa supuración y formación de costras. Más adelante, se desarrolla el típico patrón preferencial con lesiones cutáneas eczematosas de las flexuras, el cuello y las manos, acompañado de piel seca, tanto como impresión subjetiva como por la pérdida de agua transepidérmica medible. La liquenificación es el resultado del rascado y el frotamiento, y en los adultos también puede dar lugar a nódulos excoriados, la «forma de prurigo» de la E. Las nuevas exacerbaciones suelen comenzar sin síntomas evidentes, excepto el aumento del picor (a veces localizado). A continuación aparecen eritemas, pápulas e infiltraciones. La E aguda se caracteriza histopatológicamente por acantosis, hiperqueratosis, paraqueratosis, espongiosis, exocitosis y un escaso infiltrado linfohistiocítico. Las lesiones liquenificadas crónicas muestran acantosis, hiperqueratosis, paraqueratosis, un denso infiltrado mononuclear dérmico, aumento del número de mastocitos y capilares, agrandamiento de las paredes capilares con hiperplasia endotelial y fibrosis. Sin embargo, estas características no son específicas de la E. En consecuencia, las erupciones eczematosas de diferente origen son el principal diagnóstico diferencial de la E.
Como no hay ningún marcador de laboratorio específico para la enfermedad, se ha descubierto que los «estigmas» y las manifestaciones mínimas de la E tienen importancia diagnóstica. El diagnóstico clínico puede establecerse mediante la constatación de cuatro de los criterios enumerados en la Tabla 1.
Tabla 1
Diagnóstico clínico del Eczema: Cuatro criterios son suficientes
- Lesiones cutáneas eccematosas (dependientes de la edad)
- Inicio precoz y localización típica de las lesiones cutáneas según la edad
- Pruritis
- Estigmas de atopia
- Historia personal o familiar de atopia
- Pruritis.
- Sensibilización mediada por IgE (demostrada por la medición de IgE en suero mediante la prueba de punción cutánea)
- Piel seca
- Hiperlinearidad de palmas y plantas
- Ranuras lineales de las yemas de los dedos
- Dennie-Morgan (pliegue de atopía, pliegue intraorbicular duplicado)
- Signo de Hertoghe (cejas laterales hipodensas)
- Distancia corta entre el crecimiento del pelo del cuero cabelludo en la línea capilar temporal y las cejas
- Sombra periorbitaria (halo)
- Señal de la muerte.
- Blanqueamiento retardado tras la inyección intracutánea de acetilcolina
- Dermatografismo blanco
Tabla 2
Estigmas de la atopia
Causas y fisiopatología
La E se basa en complejas interacciones de predisposiciones genéticas desencadenantes ambientales y desregulación inmunológica. Las características clínicas de la E se explican en gran medida por dos rasgos principales:
Barrera epidérmica alterada
Una barrera epidérmica profundamente alterada conduce a la sequedad de la piel como consecuencia de una elevada pérdida de agua transepidérmica, por un lado, y a una mayor penetración de sustancias irritantes y alérgenos en la piel, por otro. La interrupción de la barrera epidérmica puede estar causada por alteraciones genéticas, como las mutaciones nulas en el gen de la filagrina, que predisponen fuertemente al desarrollo de E o ictiosis. La filagrina se expresa en las capas superiores del estrato córneo y está codificada dentro del complejo de diferenciación epidérmica (CDE). También otros genes del EDC, como la hornerina, podrían estar asociados al desarrollo de la E.
Además de la determinación genética, la función de barrera epidérmica también depende del sistema inmunitario. Se ha demostrado que las citoquinas Th2, como la IL-4, inhiben la expresión de las proteínas filaggrina y S100 y, por tanto, deterioran la barrera epidérmica. La irritación mecánica (rascarse) o física (agua caliente, exposición a los rayos UV, sudoración) debilita aún más la barrera epidérmica.
La respuesta inmunitaria desviada, la alergia y el deterioro de la inmunidad innata E se caracteriza típicamente por una respuesta inmunitaria dominada por Th2 tanto en la piel como en la circulación. Esto es especialmente cierto en el caso de la E atópica (antes llamada E atópica extrínseca), pero también en otros tipos de E como la E no atópica (antes llamada E atópica intrínseca), la dermatitis alérgica de contacto y la E numular o dishidrótica. La prevalencia de Th2 se basa parcialmente en la predisposición genética (por ejemplo, mutaciones en el receptor de IgE o en el inductor de Th2 TSLP) y/o en la naturaleza del antígeno que provoca una reacción inmunitaria. Cada vez hay más pruebas que sugieren que, por ejemplo, las sustancias de bajo peso molecular derivadas del polen favorecen una respuesta inmunitaria Th2.
En el tejido linfoide, las células Th2 inducen la producción de anticuerpos IgE por parte de las células plasmáticas. El aumento de la IgE total y específica de alérgenos es una característica típica de la E atópica, aunque lo más probable es que no esté directamente relacionada con el desarrollo de la E en la mayoría de los casos de E adulta. En cambio, las reacciones alérgicas de tipo I con IgE específica de alérgenos alimentarios causan regularmente exacerbaciones de la E en niños pequeños. Los alérgenos más comunes son la leche, el huevo, el cacahuete, la soja y los cereales. Estas alergias suelen perderse durante la edad escolar. En los adultos, una subpoblación de pacientes con E también puede reaccionar con exacerbación a algunos alérgenos, más comúnmente a aeroalérgenos como los ácaros del polvo doméstico o el polen. La prueba del parche de atopía podría ayudar a identificar a estos pacientes.
Los pacientes con E con una exacerbación conocida provocada por la alergia deberían, por lo general, evitar o reducir el contacto con las sustancias desencadenantes. Por el contrario, no hay pruebas que sugieran hasta ahora que los pacientes con E no sensibilizados se beneficien de la prevención primaria (por ejemplo, una dieta durante el embarazo o la primera infancia).
En la piel, las células Th2 inducen una reacción inflamatoria en la que participan los mastocitos y los granulocitos eosinófilos. Es importante destacar que las citoquinas Th2, como la IL-4, la IL-5 y la IL-13, inhiben la inducción de una respuesta inmunitaria innata adecuada de las células epiteliales. Por ello, los pacientes con E presentan cantidades menores de péptidos antimicrobianos en la piel que, por ejemplo, los pacientes con psoriasis. La reducida inmunidad innata explica por qué la piel de casi todos los pacientes con E está frecuentemente colonizada por Staphylococcus aureus. Existe una correlación entre el número de estafilococos y la gravedad de la E, muy probablemente debido a la liberación de exotoxinas como la enterotoxina A/B del estafilococo. También se detectan regularmente en la piel de la E otros microorganismos como la levadura Malassezia furfur (antes llamada Pityrosporum ovale u orbiculare) o el virus del Molluscum contagiosum. Las infecciones primarias por el virus del herpes simple (E herpeticum) suelen ser graves en los pacientes atópicos con E y requieren hospitalización.
Además de reducir la inmunidad epidérmica, las células Th2 también disminuyen aún más la función de barrera epidérmica mediante la inhibición de los genes pertenecientes a la CDE (por ejemplo, la filagrina).Por ejemplo, la filagrina).
Mientras que las lesiones agudas de E están infiltradas por una gran mayoría de células Th2, las lesiones más crónicas se caracterizan por una respuesta inmunitaria más amplia de células Th1, Th2 y Th22 en su mayoría. En consonancia con esa observación, las características clínicas de la E aguda frente a la crónica son sorprendentemente diferentes, pero la reducción de la función de barrera epidérmica con sequedad de la piel y la colonización cutánea con microorganismos extracelulares se observan constantemente en todas las fases de la E.
Cofactores de la patología: irritantes y psiconeuroinmunología
La piel seca con función de barrera epidérmica reducida provoca una hipersensibilidad inespecífica de la piel hacia todo tipo de factores irritantes. Se trata de sustancias con potencial irritante (por ejemplo, los cítricos, la ropa de lana áspera, el humo del tabaco) y de factores físicos (sudoración, frío, calor, lavados extensos).
No cabe duda de que la psicología influye en gran medida en la E, y la mayoría de los pacientes informan de que el estrés provoca un agravamiento de la enfermedad. El campo de la psiconeuroinmunología está evolucionando rápidamente y las teorías iniciales informan de una interacción funcional y morfológica de los mastocitos, los neuropéptidos y las fibras nerviosas. También se sabe que la mayoría de los pacientes con E responden menos a los estímulos β-adrenérgicos y más a los α-adrenérgicos o colinérgicos, lo que explica en parte el dermografismo blanco observado tras la provocación mecánica de la piel.
Actualmente se debate si las enfermedades psiquiátricas y/o psicosomáticas están asociadas a la E. Mientras que los estudios iniciales informaron de una asociación con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en los niños, el concepto actual asume que los problemas de concentración en los niños podrían ocurrir de forma secundaria como consecuencia del picor permanente y agonizante y la pérdida de sueño. El picor y el estigma social son también las dos explicaciones principales por las que los pacientes con EA sufren una calidad de vida muy reducida.
Aumento de la producción de IgE, papel de la alergia
Se han encontrado anticuerpos IgE y test de parche de atopia positivo en la mayoría de los pacientes adultos con EA. El infiltrado inflamatorio en las lesiones de EA está formado principalmente por linfocitos T CD4+, y la proporción de células CD4+ activadas y no activadas puede mostrar una correlación con la actividad de la enfermedad. En las lesiones tempranas predominan las células Th2, más tarde en la fase más crónica prevalecen las células Th1.
Más que en otras enfermedades alérgicas, la E se caracteriza por el aumento de los niveles séricos de IgE. Las células T desempeñan un papel importante en la regulación de la producción de IgE. El subtipo Th2 que secreta las citocinas IL-4, IL-5 e IL-13 es el más importante, ya que actúa a través del MHC-II y del receptor de células T, y con moléculas coestimuladoras para inducir un cambio de isotipo en las células B para producir IgE. Aunque las reacciones Th2 son cruciales para desencadenar las reacciones, en las lesiones cutáneas crónicas pueden observarse patrones de reacción Th1.
Disfunción mediada por células
Como los pacientes con E son propensos a desarrollar una variedad de enfermedades infecciosas de origen fúngico, vírico o bacteriano como candidosis, E herpeticum (erupción variceliforme de Kaposi) o impétigo estafilocócico, se ha sospechado de una inmunidad celular defectuosa. Sin embargo, se ha cuestionado la hipótesis de una menor prevalencia de la alergia de contacto mediada por células T en la E. En los pacientes con E se encuentran mayores tasas de prevalencia de la alergia de contacto que en una población normal. Más bien, estos pacientes muestran un espectro de alérgenos de contacto diferente en comparación con los individuos que carecen de la constitución atópica (la alergia a los metales es más frecuente; la lanolina, las fragancias, etc. son menos frecuentes).
Disregulación del sistema nervioso autónomo
En respuesta a diferentes estímulos farmacológicos, una proporción sustancial de pacientes con E muestra una disminución de la reactividad α-adrenérgica y un aumento de la β-adrenérgica o colinérgica. Clínicamente, el dermatografismo blanco y algunas interacciones psicosomáticas pueden explicarse en parte por este desequilibrio, que también da lugar a una mayor liberación de mediadores vasoactivos, p. ej, histamina y leucotrienos, tras una estimulación adecuada.
Alergia a los alimentos y otras hipersensibilidades alimentarias no alérgicas
Se ha descrito repetidamente una exacerbación del E atópico por los alimentos en pacientes alérgicos a los mismos, observándose la gran mayoría de los casos en niños. Esto debe tenerse en cuenta en el tratamiento de la E cuando hay antecedentes de alergia a los alimentos, o cuando las medidas de tratamiento convencionales son ineficaces. Aunque las reacciones mediadas por IgE son las más comunes, una reacción de hipersensibilidad no inmunológica a los aditivos alimentarios también puede agravar la EA en algunos casos. Debe realizarse un diagnóstico adecuado de la sospecha de alergia alimentaria.
Aeroalérgenos
Algunos pacientes con E atópica sufren exacerbaciones de sus lesiones cutáneas tras el contacto con determinados aeroalérgenos, por ejemplo, los ácaros del polvo doméstico, el polen o la caspa de los animales, y mejoran tras aplicar estrategias de evitación adecuadas. En determinados pacientes, las lesiones cutáneas de E pueden inducirse mediante una prueba de parche epicutáneo con aeroalérgenos, por ejemplo, los ácaros del polvo doméstico. Se ha propuesto el término «prueba de parche de atopia» (APT) para este procedimiento de prueba.
Barrera cutánea
El aspecto clínico de las lesiones inflamadas por E que surgen en la piel seca y escamosa sugiere una alteración de la función de barrera cutánea. Una mayor pérdida de agua transepidérmica (TEWL) y un menor contenido de agua en la superficie de la piel son parámetros físicos que reflejan directamente esta función de barrera deteriorada. La función de barrera es mantenida por el estrato córneo, que forma una lámina continua de escamas alternas, que son corneocitos enriquecidos con proteínas e inmersos en una matriz intercelular, compuesta principalmente por lípidos no polares que se han desarrollado como láminas. Incluso la piel no comprometida de los pacientes con E se caracteriza por claras diferencias en la composición lipídica de la superficie de la piel, especialmente en la fracción de ceramidas.
Colonización microbiana
En algunos pacientes con E se producen profundos cambios en la flora cutánea y se reconoce la importancia patógena de los organismos microbianos. Entre ellos, Malassezia furfur y Staphylococcus aureus parecen desempeñar un papel importante. El S. Aureus es responsable de una complicación conocida y a menudo bastante dramática de la E, denominada «E impetiginizada», que requiere un tratamiento antibacteriano sistémico, y además el S. Aureus puede actuar como un alérgeno persistente que estimula la producción de anticuerpos IgE, o como un irritante con potencia inflamatoria cuando coloniza la piel atópica. La reacción inflamatoria puede estar causada por la producción de enterotoxinas, posiblemente con efectos superantígenos. Más del 50% de los aislados de S. aureus cultivados en pacientes con E tienen la capacidad de producir estas enterotoxinas. Se especula que los superantígenos estafilocócicos, cuando se liberan en la epidermis, provocan una marcada estimulación inmunitaria. Se ha demostrado la capacidad de la enterotoxina estafilocócica B para provocar dermatitis tras su aplicación a la piel intacta normal o atópica. Es probable que la reducción de las respuestas inmunitarias innatas, por ejemplo, la reducción de la formación de péptidos antimicrobianos como las defensinas, dé lugar a un aumento de la colonización microbiana.
Factores psicosomáticos
Se ha descrito que la gravedad del prurito en E está directamente relacionada con la gravedad de los síntomas depresivos. El aumento del prurito y de la sudoración en zonas de piel liquenificada, tras estímulos emocionales, puede ser registrado por métodos psicofisiológicos. Las investigaciones sobre las relaciones entre padres e hijos han mostrado respuestas emocionales diferentes de los niños enfermos en comparación con los controles. Diferentes investigadores han informado de un aumento de las «puntuaciones de miedo» en los cuestionarios de personalidad de los pacientes con E. No se sabe si estos hallazgos tienen alguna repercusión en la etiología de la E, ya que también pueden ser el resultado del prolongado proceso de afrontamiento de la enfermedad crónica que experimentan el paciente y su familia. Se ha demostrado que los acontecimientos emocionales estresantes preceden al deterioro de los síntomas de la E, no los siguen. Las situaciones de conflicto de pareja en los padres se asocian a un mayor riesgo de E en la descendencia. Otras investigaciones en el campo de la psiconeuroinmunología podrían arrojar luz sobre las razones de los resultados contradictorios.
Tratamiento
El concepto de manejo del eczema por parte del paciente se basa en la educación del mismo, cuyo objetivo es lograr una cooperación constante entre el médico y el paciente en el tratamiento de esta enfermedad crónica, y abordar también los aspectos psicológicos del eczema. Los programas de «escuela de eczema» se han introducido con éxito en muchos países.
El tratamiento sintomático incluye el uso frecuente de emolientes para restaurar la barrera epidérmica alterada, baños de aceite y la aplicación tópica de humectantes, por ejemplo, urea. El tratamiento antiinflamatorio utiliza esteroides tópicos e inhibidores de la calcineurina, antisépticos, apósitos húmedos en casos agudos y antihistamínicos orales. La terapia UV, especialmente la modalidad UVA de onda larga, ha demostrado ser útil en muchos pacientes. Si está indicado, también se administra un tratamiento antifúngico tópico (para la dermatitis de cabeza y cuello) o antibióticos sistémicos (para el tratamiento de la impetiginización). En casos graves está indicado el uso de inmunosupresores sistémicos, por ejemplo, ciclosporina.
Prevención
Las recomendaciones para la prevención primaria en niños con riesgo de enfermedades atópicas proponen la lactancia materna hasta los 4 meses y la introducción tardía de alimentos sólidos. Las guías recomiendan evitar los alérgenos (p. ej., ácaros, animales domésticos) aunque esto es un área de controversia. En la E manifiesta deben evitarse los factores desencadenantes que se han identificado, o pueden aplicarse estrategias específicas para evitar los alérgenos (por ejemplo, cambios en la dieta, recubrimiento de la ropa de cama contra el alérgeno de los ácaros del polvo doméstico, retirada de los animales domésticos de la casa, terapia climática a nivel del mar o a gran altura, etc.). La prevención de la desecación de la piel de los pacientes predispuestos mediante cremas y emolientes es útil para protegerla de la enfermedad recidivante. La prevención farmacológica mediante el uso intermitente de tópicos antiinflamatorios (esteroides, inhibidores de la calcineurina) está en discusión y puede ser una opción en el futuro.
Lectura adicional
Ring, J, Ruzicka, T, Przybilla B (Eds). Handbook of Atopic Eczema, 2nd Edition, Springer, Berlin, New York (2006)