Tabla 1. 
Tabla 1. Características de base de los 1185 pacientes del estudio.
Entre 1972 y 1991, 1166 pacientes fueron sometidos a una descompresión microvascular unilateral y 19 a una descompresión microvascular bilateral, para un total de 1204 descompresiones iniciales en 1185 pacientes. Las características básicas de los pacientes se muestran en la Tabla 1.
La tasa de seguimiento a los 5 años fue del 91%, y a los 10 años del 87%. La tasa de respuesta al cuestionario, para dos años típicos, fue del 97 por ciento en 1991 y del 94 por ciento en 1992. La mediana de la duración del seguimiento de los 1155 pacientes seguidos durante 1 año o más fue de 6,2 años.
En el grupo de estudio, 121 pacientes (el 10 por ciento) se perdieron durante el seguimiento por razones distintas a la muerte. Estos pacientes tuvieron la misma distribución de resultados, evaluados inmediatamente antes de su pérdida de seguimiento, que el resto del grupo (P = 0,14). La pérdida de seguimiento fue significativamente más frecuente entre los pacientes más jóvenes (P<0,001) y los pacientes que perdieron la audición ipsilateral como complicación operatoria (P = 0,005). El alivio postoperatorio inmediato del tic, la debilidad facial postoperatoria y el entumecimiento postoperatorio no predijeron significativamente la pérdida de seguimiento.
Por análisis de Kaplan-Meier, la supervivencia postoperatoria fue del 93 por ciento después de 10 años y del 70 por ciento después de 20 años. En el momento de la operación, la esperanza de vida media de los pacientes, calculada a partir de tablas específicas por edad y sexo para la población estadounidense de 1987,14 era de 23 años.
Síntomas preoperatorios y tratamiento previo
Los síntomas preoperatorios del grupo de estudio se resumen en la tabla 1. La duración media de los síntomas preoperatorios no cambió durante los 20 años del período de estudio. Los pacientes con antecedentes preoperatorios más largos de tic tenían dolor en más divisiones del trigémino; la duración media del dolor fue de 6,8, 7,2 y 8,7 años para los pacientes con dolor en una, dos y tres divisiones, respectivamente (P = 0,004). Entre los 326 pacientes que se habían sometido a procedimientos ablativos previos del trigémino, la duración media de los síntomas antes de la descompresión microvascular fue mayor que entre los pacientes que no se habían sometido a dichos procedimientos (9,4 frente a 6,4 años, P<0,001).
Resultados operativos y complicaciones
Tabla 2. 
Tabla 2. Vasos identificados en la operación como compresores del nervio trigémino.
Los hallazgos operatorios se resumen en la Tabla 2. La raíz del trigémino estaba comprimida por la arteria cerebelosa superior en el 75% de los pacientes. Una vena contribuyó a la compresión en el 68 por ciento de los pacientes y fue el único vaso compresor en el 12 por ciento. Una arteria o vena pequeña no especificada fue con mayor frecuencia el único vaso compresor en las mujeres que en los hombres (21 por ciento frente a 15 por ciento, P = 0,004).
Tabla 3. 
Tabla 3. Complicaciones de 1336 operaciones de descompresión microvascular para la neuralgia del trigémino típica.
Las complicaciones operatorias se muestran en la tabla 3. Dos pacientes fallecieron, una mujer de 79 años que tuvo un accidente cerebrovascular hemisférico después de la cirugía y una mujer de 69 años que tuvo un infarto del tronco cerebral y del cerebelo después de la cirugía, aparentemente debido a la oclusión de la arteria cerebelosa superior. Seis pacientes tuvieron infarto, edema o hemorragia del hemisferio cerebeloso ipsilateral, de los cuales cinco fueron tratados mediante resección cerebelosa. Dos pacientes tuvieron hematomas supratentoriales postoperatorios (uno subdural y otro intracerebral) que requirieron evacuación. Estos ocho pacientes se recuperaron sin secuelas permanentes.
Después de la descompresión microvascular inicial se produjo un adormecimiento facial grave en 11 pacientes. No hubo casos de anestesia dolorosa postoperatoria (anestesia facial con parestesia grave). El 3% y el 4% de los pacientes declararon dolor facial y ardor, respectivamente, tras una única descompresión microvascular y sin procedimientos ablativos previos. De los 878 pacientes que no se habían sometido a una cirugía ablativa ipsilateral previa, 3 informaron de que habían recibido tratamiento postoperatorio con un fármaco antidepresivo tricíclico o una medicación relacionada para el dolor ardiente o molesto. De los 326 pacientes en los que se había realizado un procedimiento ablativo ipsilateral previo, 4 informaron de haber recibido tratamiento postoperatorio con antidepresivos tricíclicos o medicamentos relacionados para el dolor ardiente o molesto que no era claramente atribuible al procedimiento ablativo. Los 96 pacientes con lesiones por radiofrecuencia del ganglio del trigémino informaron con más frecuencia de dolor facial o ardor que los demás pacientes (P<0,001 para el dolor ardiente y P = 0,002 para el dolor dolor), pero no por ningún otro subgrupo definido según el tipo de procedimiento de ablación.
Quince pacientes tuvieron pérdida de audición ipsilateral, que fue grave en 14. Un paciente adicional tenía una pérdida auditiva contralateral moderada. La pérdida de audición no se correlacionó de forma significativa con la edad o el sexo del paciente, la descompresión del nervio facial así como del trigémino, o la reposición de alguna arteria específica. Ningún paciente tuvo debilidad facial permanente después de una primera descompresión microvascular. Dos pacientes tuvieron una diplopía postoperatoria que duró más de un año y se supone que es permanente. Las complicaciones de la herida se trataron todas sin secuelas duraderas. Dos pacientes necesitaron derivaciones de líquido cefalorraquídeo por hidrocefalia postoperatoria.
Las complicaciones fueron menos frecuentes después de que se iniciara la monitorización intraoperatoria de la respuesta evocada del tronco cerebral en 1980. Desde 1980, se han realizado 773 primeras descompresiones microvasculares consecutivas para el tic, sin que se haya producido ninguna muerte. La tasa de pérdida de audición ipsilateral fue del 3 por ciento antes de 1980 y del 1 por ciento después (P = 0,008).
Resultados tras la descompresión microvascular
Figura 1. 
Figura 1. Análisis de Kaplan-Meier del éxito de la descompresión microvascular para la neuralgia del trigémino.
Las curvas muestran las proporciones de pacientes con resultados exitosos (definidos en el texto) después de la primera descompresión microvascular solamente, para todos los 1185 pacientes (1204 procedimientos, Panel A); después de uno o dos procedimientos de descompresión microvascular, para todos los 1185 pacientes (1336 procedimientos, Panel B); y después de la segunda operación solamente, para 132 pacientes (132 procedimientos, Panel C). Se excluyeron 49 pacientes con menos de un año de seguimiento.
El alivio postoperatorio inmediato del tic fue completo en el 82 por ciento de los pacientes, parcial en el 16 por ciento y ausente en el 2 por ciento. Un año después de la descompresión microvascular, el 75 por ciento de los pacientes tuvo un alivio completo tras la primera operación (resultado excelente), y el 9 por ciento tuvo un alivio parcial (resultado bueno). Diez años después del procedimiento, el 64 por ciento tenía resultados excelentes y el 4 por ciento tenía un alivio parcial (Figura 1A).
Figura 2. 
Figura 2. Recurrencia de la neuralgia del trigémino en pacientes con alivio postoperatorio tras la descompresión microvascular.
La recurrencia se define como el cumplimiento de los criterios de buenos o malos resultados tras unos resultados inicialmente excelentes. Se excluyeron 49 pacientes con menos de un año de seguimiento. Para cada año postoperatorio (empezando por el año 2), se muestra la tasa de recurrencia en la tabla de vida. Las barras indican los intervalos de confianza del 95%. Se ha ajustado una curva de potencia-función a los datos. La tasa de recidiva cae por debajo del 2% en el año 5 y por debajo del 1% en el año 10. El número de pacientes con resultados excelentes que permanecen en el análisis se muestra debajo de la figura.
La tasa de recurrencia del tic después de una primera descompresión microvascular se estimó mediante un análisis de tabla de vida (Figura 2). El riesgo anual de recurrencia (es decir, de pasar del grupo con resultado excelente al grupo con resultado bueno o al grupo con resultado malo) fue inferior al 2 por ciento a los 5 años de la operación y a menos del 1 por ciento a los 10 años. La tasa anual de recidiva durante la segunda década postoperatoria fue del 0,7% (9 recidivas en 1251 pacientes-año). Un total de 132 pacientes (11 por ciento) se sometieron a segundas operaciones por tic recurrente o refractario.
Con la inclusión del resultado final de la cirugía para los pacientes que se sometieron a una o dos operaciones, un año después de la descompresión microvascular el 80 por ciento de los pacientes tuvo resultados excelentes y el 8 por ciento alivio parcial; 10 años después de la operación, el 70 por ciento tuvo resultados excelentes y el 4 por ciento alivio parcial (Figura 1B).
De los 282 pacientes con resultados finales de fracaso, el 34 por ciento volvió a tomar medicación, el 20 por ciento se sometió a procedimientos ablativos del trigémino, el 22 por ciento hizo ambas cosas y el 24 por ciento no informó de ningún tratamiento posterior para el tic.
Factores pronósticos para el éxito
Se utilizó un análisis de riesgos proporcionales para relacionar la probabilidad de recurrencia postoperatoria del tic con las siguientes variables: la edad y el sexo del paciente; el lado de la cara en el que se produjeron los síntomas; la duración de los síntomas; el número de divisiones del trigémino afectadas; cualquier antecedente de procedimientos de ablación del trigémino; la presencia de puntos gatillo; la hipoestesia o la hipalgesia preoperatoria; el tic contralateral; el espasmo hemifacial ipsilateral o la neuralgia glosofaríngea; los hallazgos anatómicos en la operación; la realización de una rizotomía parcial del trigémino (21 pacientes); y el grado de alivio postoperatorio inmediato de los síntomas. Se construyeron cuatro modelos de análisis. En un modelo, se consideró un éxito el resultado excelente tras una descompresión microvascular; en un segundo, se consideró un éxito el resultado bueno o excelente. En los otros dos modelos, se utilizaron los mismos criterios de éxito, pero se consideró el resultado final tras una o dos operaciones. Se construyeron cuatro modelos analíticos escalonados. Las variables se consideraron significativas si podían introducirse en al menos dos de los cuatro modelos al nivel P<0,05.
Tabla 4. 
Tabla 4. Hazard Ratios para los factores que predicen la recurrencia del Tic después de 1204 primeras operaciones de descompresión microvascular.
Se identificaron cuatro factores que predicen el alivio a largo plazo del tic después de la descompresión microvascular: alivio postoperatorio inmediato; sexo masculino; ausencia de compresión venosa de la zona de entrada de la raíz del trigémino; y una duración de los síntomas preoperatorios inferior a ocho años. Dado que los cocientes de riesgo para estas variables fueron muy similares en los cuatro modelos, se dan los cocientes de riesgo sólo para el modelo que define el éxito como un resultado excelente después de una operación (Tabla 4). El tic bilateral, el espasmo hemifacial ipsilateral o los antecedentes de un procedimiento ablativo antes de la descompresión microvascular no aumentaron significativamente la probabilidad de recurrencia del tic en ningún modelo.
Segundas operaciones
De las 132 segundas operaciones requeridas en el grupo de estudio, el 10 por ciento se realizaron en los 30 días siguientes a la cirugía inicial y el 58 por ciento en los 2 años siguientes. Las venas o las arterias pequeñas fueron los vasos compresores más frecuentes en los pacientes sometidos a segundas operaciones (tabla 2).
Las complicaciones se enumeran en la tabla 3. No hubo ninguna muerte. Un paciente tuvo disartria transitoria y ataxia en el brazo derecho, lo que se atribuyó a un infarto del tronco cerebral, aunque no se observó ninguna anomalía del tronco cerebral en la resonancia magnética. Las complicaciones de los nervios craneales fueron más frecuentes después de las segundas operaciones: 2 pacientes tenían debilidad facial persistente y 11 tenían entumecimiento facial grave.
En conjunto, las segundas operaciones tuvieron menos éxito que las primeras descompresiones microvasculares (Figura 1A, Figura 1B y Figura 1C). Diez años después de la repetición de la cirugía, el 42 por ciento de los pacientes tenían resultados excelentes y otro 5 por ciento tenía buenos resultados. La mayoría de los fracasos se produjeron en los dos años siguientes a la segunda operación. En un modelo de riesgos proporcionales, el alivio postoperatorio inmediato del tic después de la cirugía repetida predijo un resultado excelente a largo plazo (P = 0,003), al igual que para las primeras descompresiones.
Evaluaciones de los pacientes sobre los resultados
De los 875 pacientes cuyos cuestionarios devueltos más recientemente estaban disponibles para su revisión, el 99,7 por ciento de aquellos cuyos resultados se clasificaron como excelentes y el 93 por ciento de aquellos cuyos resultados se clasificaron como buenos consideraron que su cirugía había sido un éxito. El 48% de los pacientes cuyos resultados se clasificaron como fracaso también consideraron que la cirugía había sido un éxito.