Descripción
Una mujer de 68 años con antecedentes de tabaquismo de 25,5 paquetes/año consultó en urgencias por dolor agudo de pelvis y lumbar opresivo. Los síntomas comenzaron 6 meses antes con dolor leve en miembros inferiores, claudicación intermitente e hipoestesia. Dos meses antes se realizó una ecografía Doppler venosa con hallazgos normales. En la exploración física en urgencias no se mencionaron los pulsos de las extremidades inferiores. La paciente no consumía medicamentos ni refería antecedentes de diabetes o hiperlipidemia.
Debido a las características del dolor, se realizó un TAC abdominal con contraste intravenoso y oral. La tomografía reveló una oclusión completa de la aorta abdominal infrarrenal extendida a las arterias ilíacas externas comunes y proximales. Las arterias ilíacas distales estaban perfundidas por la circulación colateral lumbar y de la pared abdominal (figura 1). Se realizó un doppler arterial complementario que mostró formas de onda «tardus parvus» en las arterias ilíacas distales (figura 2). Con el diagnóstico de enfermedad oclusiva aortoilíaca, la paciente fue remitida a otra institución para su tratamiento.
Las reconstrucciones tomográficas coronales en fase arterial muestran (A) Oclusión completa de la aorta abdominal infrarrenal (flecha fina). Se representan algunas placas de ateroma distales al segmento ocluido. Las arterias ilíacas externas (flechas gruesas) están perfundidas por colaterales. (B) Se observan anastomosis robustas entre las arterias epigástricas inferior y superior (flecha fina). Se detecta una circulación colateral significativa en las arterias epigástricas inferiores (flecha gruesa).
La forma de onda Doppler de las arterias ilíacas externas derecha e izquierda revela una disminución de las velocidades sistólicas, un aumento de los tiempos de aceleración y una vasodilatación periférica. Este patrón se denomina «tardus parvus» e indica la presencia de una obstrucción proximal clínicamente significativa.
La enfermedad oclusiva aortoilíaca, también conocida como síndrome de Leriche, es una enfermedad aterosclerótica progresiva que afecta a la aorta abdominal y a las arterias ilíacas. Los factores de riesgo son la hipertensión, la hiperglucemia, la hiperlipidemia, la nicotina, la edad, el sexo y los antecedentes familiares. La presentación clínica clásica es la claudicación bilateral de las nalgas, la disminución de los pulsos femorales y la disfunción sexual.1
Como la oclusión se produce de forma progresiva, las vías colaterales eficaces tienen tiempo de desarrollarse. La circulación colateral surge de los vasos sistémicos o viscerales. La vía sistémica más común recoge el flujo de las arterias lumbares, iliolumbares, sacras y epigástricas inferiores para nutrir las ramas ascendentes de las arterias ilíacas circunflejas profundas, reconstituyendo la permeabilidad de las arterias ilíacas externas. La vía visceral esencial deriva el flujo de la arteria mesentérica superior distal a las ramas de la arteria mesentérica inferior. Las colaterales de la arteria mesentérica superior también pueden anastomosarse con el plexo rectal para nutrir la arteria ilíaca interna.2
El diagnóstico de la enfermedad oclusiva aortoilíaca se realiza con angiografía por TC o con angiografía convencional. Las imágenes angiográficas permiten definir el lugar de la obstrucción, su longitud, la circulación colateral y la permeabilidad distal.2 El hallazgo de una onda «tardus parvus» en la ecografía Doppler arterial al evaluar las arterias femorales comunes o las arterias ilíacas externas es indicativo de obstrucción proximal grave, lo que hace necesario realizar estudios angiográficos para excluir la enfermedad oclusiva aortoilíaca.3 La ecografía Doppler venosa no tiene aplicación en el diagnóstico de la enfermedad arterial.
El tratamiento que ha mostrado mejores resultados a largo plazo es el bypass aortobifemoral. En las últimas dos décadas, la implementación de técnicas endovasculares para reperfundir las arterias ocluidas ha mostrado resultados superiores, reduciendo el tiempo quirúrgico, la morbilidad y la mortalidad. La técnica de reconstrucción endovascular cubierta de la bifurcación aórtica utiliza un enfoque endovascular para colocar tres endoprótesis cubiertas en la bifurcación aórtica. Esta técnica ha demostrado su superioridad a corto plazo sobre los injertos aortobifemorales tradicionales, destacando que la primera permite el tratamiento de pacientes con más comorbilidades y con estenosis más complejas.4 La tasa de supervivencia de los pacientes con enfermedad oclusiva aortoiliaca viene determinada por el éxito quirúrgico, la permeabilidad a largo plazo del injerto, el control de los factores de riesgo y el abandono del consumo de tabaco, entre otros.5
Puntos de aprendizaje
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La enfermedad oclusiva aortoilíaca tiene una progresión lenta, que permite el desarrollo de vías colaterales eficaces, teniendo como consecuencia el desarrollo de síntomas leves e insidiosos.
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Cuando se sospecha de una enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores, es esencial evaluar los pulsos femorales y tibiales en la exploración física.
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Considere que la angiografía por TC y el Doppler arterial están disponibles en la mayoría de los servicios de urgencias, lo que permite un diagnóstico rápido y preciso.
La enfermedad oclusiva aórtica tiene una progresión lenta, lo que permite el desarrollo de vías colaterales eficaces.