La comunicación interventricular fue descrita por primera vez por Latham en 1846 y se sabe que se desarrolla sólo en el 1% de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Los parámetros más importantes para el pronóstico son la localización del infarto, la función miocárdica y el momento de la operación. Se recomienda un diagnóstico rápido y un soporte cardíaco inmediato (BCIA o dispositivo de asistencia ventricular), especialmente en la EVP. La supervivencia del paciente está directamente relacionada con el estado de la función cardíaca en el momento de la operación.
El desarrollo del shock es el factor predictivo más importante de la supervivencia. La persistencia de un shock cardiogénico de clase IV en la EVP se asocia a una mortalidad del 100% . Estos hallazgos coinciden con nuestros resultados relativos a la operación de urgencia. Los peores resultados se observaron en los pacientes con falta de mejora del estado hemodinámico a pesar del uso de un BCIA. El uso de un balón de contrapulsación preoperatorio refleja el estado del paciente antes de la cirugía. En los pacientes que son atendidos más de 2 semanas después del inicio del IAM, la supervivencia operatoria es de aproximadamente el 70% . Los resultados quirúrgicos mejoran si los pacientes pueden sobrevivir al menos 4 semanas, lo que puede ser necesario para una formación significativa de la cicatriz de los márgenes de la CIV. Un factor de riesgo importante es el intervalo entre el infarto de miocardio y la rotura del tabique. La intervención precoz se asocia a un mayor riesgo , que se explica, por un lado, por la calidad muy reducida de los tejidos cercanos a la perforación septal y, por otro, por el estado funcional reducido de los pacientes que tienen que ser operados muy pronto. Por otra parte, Labrousse et al. 2003 recomiendan una reparación precoz de la CIV postinfarto, incluso cuando el paciente está en shock cardiogénico. Además, los autores describieron que el retraso de la cirugía estaba directamente correlacionado con el estado preoperatorio, ya que muchos de los pacientes mueren antes de la cirugía. Además, alegaron el problema ético de retrasar la operación. Sin embargo, en su estudio se excluyeron todas las reparaciones tardías de la DSVP y podría ser concebible que la tasa de mortalidad en las «reparaciones tardías de la DSVP» alcanzara una tasa de mortalidad diferente.
Nuestros resultados relativos a la cirugía emergente dentro de los 3 días posteriores al IAM son pobres. Sin embargo, estos cinco casos fueron operados como última ratio en malas condiciones hemodinámicas. La comparación de la mortalidad entre diferentes instituciones sigue siendo poco fiable. De hecho, los pacientes suelen ser remitidos primero a los centros de cardiología, y una parte de los pacientes (dependiendo del hábito de los cardiólogos) puede considerarse no apta y no ser remitida a la cirugía. Así pues, una parte de la discrepancia en los resultados operativos entre instituciones podría atribuirse a un reclutamiento variable y la mortalidad intrahospitalaria refleja en parte los hábitos institucionales. Al igual que en nuestra serie, la mejora de la mortalidad hospitalaria en los últimos años suele encontrarse en otros estudios . La decisión, de operar a un paciente que se encuentra en shock cardiogénico debe adaptarse a cada paciente de forma individual.
Algunos estudios no mostraron ningún beneficio de la CABG mientras que otros encontraron evidencia de que la CABG concomitante es ventajosa. Se ha demostrado que la revascularización miocárdica concomitante disminuye la mortalidad operatoria y mejora la supervivencia a largo plazo . No pudimos demostrar ninguna influencia de la CABG concomitante en la supervivencia tardía de nuestros pacientes, pero los pacientes que tienen una enfermedad multivaso deberían ser revascularizados de forma rutinaria.
El shock cardiogénico antes de la cirugía influyó en la supervivencia temprana y el BCIA preoperatorio aumenta el gasto cardíaco y disminuye el shunt izquierda-derecha con una mejora de la perfusión coronaria. La necesidad de ventilación mecánica no fue el resultado de retrasar la operación, sino para ayudar en el manejo del edema pulmonar y/o el shock cardiogénico. Un mayor tiempo entre el IAM y la operación favoreció la supervivencia. El tiempo transcurrido desde el IAM hasta la CIV parece ser un factor significativo de supervivencia. Es evidente que la mayor mortalidad en los pacientes operados precozmente se debe también a la gravedad de las condiciones hemodinámicas que no permiten retrasar el tratamiento quirúrgico. La mayor mortalidad registrada en la CIV posterior puede estar relacionada con las mayores dificultades técnicas asociadas a la reparación quirúrgica o con una mayor incidencia de insuficiencia ventricular derecha; el tamaño del shunt izquierda-derecha está inversamente correlacionado con la extensión del infarto y directamente con la función ventricular residual. Los pacientes que sobrevivieron a la reparación quirúrgica tenían shunts más grandes. Los supervivientes tenían una mejor función ventricular izquierda antes de la operación. La CIV crónica es más fácil de reparar, ya que el tabique está bien cicatrizado y el parche puede suturarse de forma segura. Además, nuestros resultados muestran un aumento de la mortalidad en los pacientes que se sometieron a una trombólisis preoperatoria. Este resultado coincide con el hallazgo de Crenshaw et al.
En la literatura, la recurrencia de la CIV aparece entre el 10% y el 40% debido al fracaso perioperatorio de la reparación, especialmente en la localización posterior, porque la reparación técnica allí es más desafiante. La patogénesis de las derivaciones residuales puede deberse a un cierre incompleto de la derivación en la operación en determinadas condiciones. Nuestros resultados son similares en cuanto a la recurrencia de la CIV.
En conjunto, la intervención quirúrgica está indicada para la mayoría de los pacientes con complicaciones mecánicas. El shock cardiogénico sigue siendo el factor más importante que afecta a los resultados tempranos. La reparación quirúrgica de la EVP es obligatoria. Después de confirmar el diagnóstico y la evaluación de las arterias coronarias, se debe intentar estabilizar al paciente con prontitud, ya que el cierre de la DSVP debe realizarse 4-5 semanas después del IAM. La disfunción del VI, el intervalo de tiempo entre la CIV-OP y las funciones de los órganos asociados son predictores de la mortalidad operatoria. Los pacientes que más se benefician de la operación son aquellos con un patrón de contracción postoperatorio normal, en los que la fracción de eyección mejora. Estos pacientes presentan una supervivencia y una calidad de vida satisfactorias.
Recientemente, algunos autores habían informado sobre una nueva terapia de una CIV postinfarto con un cierre de CIV agudo intervenido . Sin embargo, hasta la fecha nuestros conocimientos sobre el cierre de CIV postinfarto con la técnica menos invasiva siguen siendo limitados. Además, no existen datos sobre la eficacia a largo plazo que permitan comparar los resultados del cierre quirúrgico. Esta podría ser una terapia prometedora y podría ofrecer una alternativa a la cirugía.
Es importante señalar que este estudio sufrió importantes limitaciones. La principal limitación de este estudio es la naturaleza retrospectiva de nuestro trabajo. Además, nuestra población de estudio era más pequeña que los estudios multicéntricos. Sin embargo, nuestro estudio de observación en un solo centro cuenta con un número relativamente grande de pacientes sometidos a una reconstrucción de la DSV entre 1990 y 2005. Por lo tanto, este estudio tiene la fuerza de mostrar las experiencias intuitivas en los pacientes sometidos a una reconstrucción PVSD durante un largo período.