INTRODUCCIÓN
El primer estadio de la aterosclerosis se reconoce actualmente como hipercolesterolemia y la primera manifestación de esta enfermedad es la disfunción endotelial. Las lesiones tempranas del endotelio arterial, que generalmente se producen en lactantes y niños, consisten en formaciones elevadas conocidas como estrías grasas, que son reversibles. Su forma más avanzada, una placa fibrosa, es irreversible, aparece en la edad adulta temprana y progresa con la edad. La calcificación arterial se desarrolla a partir de la cuarta década de la vida, y cuando esto ocurre, la enfermedad aterosclerótica puede producir síntomas.
Los factores de riesgo de la aterosclerosis en general, y de la enfermedad arterial coronaria en particular, son el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), el tabaquismo, la obesidad, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Estos factores de riesgo se han identificado con mayor frecuencia en los hijos de padres con enfermedad coronaria; así, los padres de niños con factores de riesgo elevados presentan una mayor frecuencia de factores similares y de enfermedad coronaria. El exceso de peso y la obesidad son el denominador común cuando se presentan varios factores de riesgo, y se considera que la inactividad física es su causa.
El ejercicio físico regular y los hábitos alimentarios adecuados, establecidos a una edad temprana, pueden tener un efecto sobre los factores de comportamiento y de riesgo más significativos para desarrollar la enfermedad vascular aterosclerótica. Esto, a su vez, puede ayudar a disminuir su incidencia en la edad adulta.
El estudio epidemiológico FRICAS (Factores de Riesgo Coronario en América del Sur) de 1989 a 1994 se realizó para investigar la prevalencia y magnitud de los factores de riesgo de infarto agudo de miocardio en la población adulta (30-65 años) de Argentina.1 Existen muy pocos estudios sobre la prevalencia de los factores de riesgo coronario en los adolescentes argentinos. Para cubrir esta necesidad, se diseñó el estudio FRICELA (Factores de Riesgo Coronario en la Adolescencia). Los objetivos propuestos fueron determinar la prevalencia de los factores de riesgo coronario alrededor de la segunda década de la vida según el sexo y la edad, y estudiar las interrelaciones entre estos factores.
PATIENTES Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio epidemiológico transversal, multicéntrico, nacional (Sociedad Argentina de Cardiología y Sociedad Argentina de Pediatría), con la participación de 88 médicos (investigadores) y un cardiólogo (coordinador general), de 30 centros médicos públicos y privados de la Capital Federal y 12 provincias de la República Argentina. El estudio se realizó entre julio de 1994 y agosto de 1997.
Un total de 2599 jóvenes de ambos sexos, de 12 a 19 años, fueron sometidos a una entrevista por cuestionario cuando acudieron a los centros mencionados para obtener el certificado de salud, que era obligatorio para todos los estudiantes. Se excluyeron los que tenían una enfermedad preexistente, como el hipertiroidismo, que pudiera provocar variaciones en los factores de riesgo objeto de estudio. Se seleccionó a todos los que completaron el cuestionario, aunque el 58% eran chicas o mujeres jóvenes y el 42% eran chicos u hombres jóvenes. No hubo diferencias significativas en las características (edad, clase social, educación, etc.) de los que respondieron en comparación con los que no respondieron. La relación entre el tamaño de la muestra (N=2599) y la población total de adolescentes (N=4 854 932), según el Instituto Nacional de Estadística y Censos fue de 1:1868. La muestra no era representativa de la población general, sino de los estudiantes de secundaria. En base a estos criterios, se incluyó a los alumnos de 12 años que habían comenzado el primer curso de secundaria de forma anticipada, hasta los de 19 años que habían comenzado de forma tardía y tuvieron que repetir curso.
El cuestionario contenía ítems relativos a las tareas diarias y semanales de los alumnos, como el tiempo dedicado al estudio en la escuela y en casa y el tiempo dedicado a la actividad física regular, tanto dentro como fuera de la escuela. También incluía el tiempo dedicado a dormir y a las siestas, y la ingesta de alimentos cocinados o condimentados en la mesa con sal. También se interrogó a los adolescentes sobre el tiempo dedicado a ver la televisión, jugar con videojuegos, utilizar el ordenador, etc. Se definió como fumadores a las personas que fumaban regularmente al menos un cigarrillo y como bebedores a los que bebían regularmente al menos un vaso de vino o cerveza, semanalmente. Con estos ítems se trató de primar el contacto con un hábito tóxico más que la cantidad consumida.
Se puso especial cuidado en obtener datos sobre la incidencia de la enfermedad coronaria en la familia y sobre los factores de riesgo presentes en cada uno de los progenitores, incluyendo el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la obesidad, la inactividad física y la diabetes.
Los médicos implicados en el estudio debían haber participado en al menos un estudio epidemiológico con anterioridad, y debían registrar los parámetros corporales (peso, talla, frecuencia cardiaca y presión arterial) con instrumentos validados. El peso se registró en kilogramos con un decimal y la altura en metros con dos decimales. Con estos datos se calculó el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2). Esta medida es más fácil de obtener que el grosor de los pliegues cutáneos y actualmente es el índice de exceso de peso más utilizado en los estudios epidemiológicos.
Para este estudio se diseñó específicamente un índice de inactividad física (IP) muy práctico. Se trataba de dividir la media de horas diarias que pasaban sentados (estudiando en la escuela y en casa, viendo la televisión, jugando a los videojuegos y utilizando el ordenador) entre la suma de las horas semanales de ejercicio físico en la escuela y en las actividades extraescolares. Se consideró que el valor ideal era uno, lo que significaría, empíricamente, que la media de horas que se pasa diariamente sentado se compensaría con un número equivalente de horas semanales de ejercicio físico.
Los jóvenes de esta serie con valores de presión arterial iguales o superiores a 130/85 mm Hg fueron considerados epidemiológicamente hipertensos, de acuerdo con los puntos de corte de las presiones arteriales sistólica y diastólica establecidos por el Quinto Comité Nacional Conjunto de Hipertensión Arterial2 y utilizados en el estudio CARDIA (Coronary Artery Risk Development In Young Adults). La presión arterial sistólica y diastólica se midió con el sujeto en posición sentada, con la espalda y los pies apoyados en un soporte, sin cruzar las piernas y utilizando un manguito de tamaño adecuado para el brazo. Los primeros y quintos ruidos de Korotkoff se registraron en números exactos, sin redondear, y en mm Hg.3 La frecuencia cardíaca se determinó durante un minuto. Se aconsejó a los investigadores que realizaran estas mediciones en un entorno agradable con una temperatura ambiente confortable. El sujeto no debía haber fumado durante las cuatro horas anteriores al examen.
Se realizó al menos una determinación de colesterol plasmático a más tardar dos meses después de completar el cuestionario. Los laboratorios que realizaron estos análisis utilizaron un ensayo enzimático según la reacción de Liebermann-Burchard, que cumple las directrices del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (1992). Los laboratorios trabajaron con un coeficiente de variación inferior al 15% y participaron en un plan de control de calidad externo (por ejemplo, CAP: College of American Pathologists). Debido a la logística del país en ese momento, las determinaciones de colesterol no podían centralizarse en un único laboratorio.
Análisis estadístico
Los datos se introdujeron en una base de datos con formato DBASE y se analizaron con los programas EPI INFO y STATISTICA. Se utilizó la prueba t de Student para los datos continuos y la χ² para los datos cualitativos. Los resultados se expresaron como media y desviación estándar (DE). Se calculó la odds ratio (OR) de Mantel-Haenszel para cuantificar el exceso de riesgo de la presencia en relación con la ausencia de la variable en estudio. Se utilizó la regresión logística múltiple para ajustar los factores de confusión.
Resultados
La edad media de los 2599 adolescentes fue de 15±1,9 años: 15,2±1,9 para las mujeres jóvenes y 14,9±1,9 años para los hombres jóvenes.
Consumo de alcohol
En el total, el 30% de los hombres jóvenes y el 15,5% de las mujeres jóvenes eran bebedores habituales, con un aumento de estos porcentajes entre los 15 y los 16 años. A los 19 años, el 68% de los hombres jóvenes y el 24% de las mujeres jóvenes eran bebedores (Figura 1).
Fig. 1. Consumo de alcohol según sexo y edad.
Tabaco
Se registró un consumo habitual de tabaco en el 12,2% de la muestra (14,6% de los jóvenes varones y 10,4% de las jóvenes), con un marcado incremento entre los 15 y 16 años. A diferencia de las tendencias observadas en el consumo de alcohol, no se alcanzó una meseta en los últimos años de la adolescencia (Figura 2).
Fig. 2. Tabaquismo según sexo y edad.
A los 19 años, el tabaquismo era más frecuente en los jóvenes varones (37%) que en las mujeres jóvenes (22%), con una media para ambos sexos del 28%, valor cercano al estimado por la OMS para este grupo de edad en diversas zonas geográficas. Entre los fumadores, el 10% de los hombres jóvenes y el 6% de las mujeres jóvenes fumaban regularmente 5 o más cigarrillos al día. La media global fue de 2,1 cigarrillos al día. En general, los hombres jóvenes fumaban de forma intermitente durante la semana, mientras que un mayor número de mujeres jóvenes con este hábito fumaban a diario.
El consumo de alcohol se registró en el 68% de los fumadores y en el 18% de los no fumadores (P
.
Colesterolemia
El valor medio de colesterol total (CT) para toda la población fue de 163 mg/dL (161 mg/dL en hombres jóvenes y 165 mg/dL en mujeres jóvenes). El valor más alto en las mujeres jóvenes es probablemente atribuible a los niveles más altos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) en este grupo. La distribución según el sexo y la edad mostró que el porcentaje de jóvenes de 19 años con valores de CT iguales o superiores a 200 mg/dL era el doble que el de los jóvenes de 18 años, y la mayor parte del aumento se produjo en los hombres jóvenes (figura 3). Entre el total, el 2,8% (2,6% hombres jóvenes y 2,9% mujeres jóvenes) tenían valores de CT superiores a 235 mg/dL, el punto de corte establecido para detectar la hipercolesterolemia familiar en los jóvenes.
Fig. 3. Hipercolesterolemia (≥200 mg/dL) según sexo y edad.
Hubo una correlación directa entre el nivel de CT y el IMC. La hipercolesterolemia estaba presente en el 11,7% de los adolescentes con IMC30 kg/m² (PP
La hipercolesterolemia también se correlacionó con la inactividad física según el índice PI preestablecido, alcanzando una OR de 1,58 (IC 95%, 1,1-2,3) en el análisis multivariante. Este hallazgo sugiere que los 255 adolescentes con un índice PI superior a 7,5 (el 10% de la muestra) tendrían un 58% más de posibilidades de tener un CT elevado.
Hipertensión
Entre los adolescentes entrevistados, el 96% consumía alimentos cocinados con sal en casa y el 45% añadía sal en la mesa diariamente; los porcentajes fueron similares para ambos sexos.
La hipertensión en adolescentes se correlacionó con el IMC. En los adolescentes con un IMC
Los adolescentes reconocidos epidemiológicamente como hipertensos tenían padres hipertensos. Tras ajustar por el resto de factores de riesgo, la OR para esta variable fue de 1,38 (IC 95%, 1,09-1,75; P
Inactividad física-ejercicio físico
Exceso de peso-obesidad
En el total, el 14% de los adolescentes tenía sobrepeso u obesidad: el 11,1% tenía un IMC entre 25 y 30 kg/m² y sólo el 3% tenía un IMC superior a 30 kg/m². El valor medio del IMC fue de 21,4±3,6 kg/m². En el grupo con IMC de 25 a 30 kg/m², el 59% eran mujeres jóvenes y el 41% eran hombres jóvenes. En el grupo con IMC superior a 30 kg/m², el 64% eran mujeres jóvenes y el 36% hombres jóvenes.
La obesidad en los padres se correlacionó positivamente con el IMC tanto en el grupo de 25 a 30 kg/m² como en el grupo de >30 kg/m² (P
DISCUSIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son actualmente la causa más frecuente de muerte en todo el mundo y dejan a un gran número de pacientes con incapacidad crónica, lo que supone un elevado coste sanitario. La predisposición a la aterosclerosis puede estar ya presente en los lactantes y los niños; el engrosamiento de la íntima-media probablemente precede a la aterosclerosis y su gravedad puede ser inducida por factores hereditarios y extrínsecos.4 Varios estudios han demostrado que la aterosclerosis temprana se asocia principalmente con el tabaquismo, la elevación del cLDL y la hipertensión arterial.5,6 Mahoney et al observaron que la calcificación de las arterias coronarias es más frecuente en los hombres jóvenes (31%) que en las mujeres jóvenes (10%). Los factores de riesgo coronario observados en niños y adultos jóvenes se asocian a la calcificación temprana de las arterias coronarias. Entre estos factores se encuentran el aumento del IMC, tanto en la infancia como en la vida adulta, la hipertensión y la disminución del HDL-C.7
Hay pruebas de que el 100% de los adolescentes de 15 años tienen aortas ateroscleróticas y el 50% tienen aterosclerosis coronaria. En jóvenes con valores de CT sérico de 140 a 170 mg/dL en vida, el 25% de la superficie total de la aorta se encuentra afectada por estrías grasas en la autopsia, mientras que en jóvenes con concentraciones de CT sérico superiores a 200 mg/dL, el 50% de la superficie de la aorta está afectada. El estudio Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) ha demostrado que un aumento de 50 mg/dL en el C-LDL en adolescentes y adultos jóvenes aumenta el riesgo de desarrollar una placa aterosclerótica en un 70%, y ahora esta población se considera un subgrupo de alto riesgo. Estas observaciones demuestran claramente la importancia de los factores de riesgo cardiovascular en la infancia y la adolescencia.5
Historia familiar
Una historia de enfermedad coronaria temprana o tardía en los abuelos se asocia con un mayor riesgo de que sus nietos tengan valores bajos de apolipoproteína A y HDL-C. Es muy importante que los pediatras investiguen los antecedentes familiares siguiendo las directrices del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol, con el fin de identificar a los niños pertenecientes a familias de alto riesgo.8
El estudio CARDIA destacó la relación entre los factores de riesgo en adultos jóvenes y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.9 En el presente estudio encontramos que factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión y la obesidad muestran una correlación familiar, un hallazgo consistente con informes previos.
Consumo de alcohol
La OMS ha recomendado la abstención de alcohol hasta los 20 años para evitar el riesgo de adicción y los trastornos primarios y secundarios que produce en los jóvenes. El Estudio del Corazón de Bogalusa demostró que el consumo de alcohol se inicia a edades tempranas en ambos sexos y se relaciona con el tabaquismo, demostrando que entre los fumadores la prevalencia del consumo de alcohol va en aumento. Al igual que lo observado en otros grupos étnicos, también se encontró una fuerte asociación entre el consumo de alcohol y el tabaquismo, y un aumento importante del consumo de alcohol alrededor de los 16 años.
Tabaco
El tabaquismo es un factor de riesgo «transmisible» y «prevenible», y el predictor más importante de muerte por enfermedad cardiovascular. Sólo en Argentina es responsable de 40 000 muertes anuales y de alrededor de 4 000 000 en todo el mundo.
La nicotina y el monóxido de carbono son las sustancias más relacionadas con la lesión endotelial inicial. El tabaquismo aumenta la coagulabilidad intravascular y estimula la vasoconstricción coronaria y los cambios ultraestructurales en las células endoteliales. Los fumadores pueden presentar una rotura «prematura» de una placa.10,11
El tabaquismo suele iniciarse durante la infancia o la adolescencia. Casi el 90% de los fumadores se inician antes de los 20 años. Nuestro estudio mostró un aumento significativo de individuos que adquieren el hábito entre los 15 y 16 años de edad. Los jóvenes varones declararon fumar de forma intermitente durante la semana, mientras que las jóvenes demostraron tener un hábito diario más regular. El modelo familiar, especialmente la influencia materna, es un factor a tener en cuenta en el inicio del tabaquismo.
Como ha declarado la OMS, la prevención primaria es la estrategia más eficaz para disminuir la prevalencia del tabaquismo. Ésta debe llevarse a cabo, sobre todo, en la escuela primaria y en el inicio de la secundaria.
Lípidos
Algunos datos parecen indicar una relación entre los valores de lípidos plasmáticos durante la infancia y el desarrollo de la enfermedad coronaria. Los hijos de padres que han tenido un infarto de miocardio temprano (antes de los 50 años) presentan valores de colesterol cercanos a los 195 mg/dL, mientras que aquellos cuyos padres no han tenido un infarto de miocardio temprano tienen niveles de 175 mg/dL. Además, las historias clínicas de los familiares de primer grado de los niños con valores elevados de colesterol (por encima del percentil 95) presentan una mortalidad cardiovascular significativamente mayor. Por último, la probabilidad de tener el colesterol elevado en los niños que nacen y viven en familias en las que al menos uno de los padres tiene el colesterol elevado es el doble de la observada en los niños cuyos padres no tienen el colesterol elevado. La repetición de las determinaciones de colesterol en niños en edad escolar ha demostrado que los que presentaban valores elevados en el primer análisis mantenían niveles elevados cuatro años después. Además, los valores de colesterol plasmático en niños que viven en poblaciones con baja mortalidad coronaria presentan valores claramente inferiores a los encontrados en niños que viven en países con alta mortalidad coronaria.12
Los valores medios de colesterol que encontramos son similares a los de otros países occidentales desarrollados como Estados Unidos. En 12 estudios realizados en Argentina se observó que la prevalencia de hipercolesterolemia (definida como valores de CT superiores a 200 mg/dL) entre los adolescentes era del 5% en la población total, del 18% entre los obesos y del 24% entre los diabéticos. En el estudio FRICELA, el 11% de los adolescentes presentaban valores de CT superiores a 200 mg/dL y en el 35% el valor era superior a 170 mg/dL, nivel que se considera indicativo de la necesidad de una dieta adecuada y ejercicio físico regular. En esta muestra poblacional, la colesterolemia mostró una correlación positiva con el IMC, una asociación que no es comúnmente reportada.
Hipertensión arterial
Nuestros hallazgos confirman la correlación entre el exceso de peso y la hipertensión. Los orígenes de la hipertensión se encuentran en las dos primeras décadas de la vida, lo que sugiere que las intervenciones eficaces en este momento podrían conducir a reducciones en la incidencia de la hipertensión. No obstante, se ha observado que una disminución de la relación sodio/potasio durante tres años en los adolescentes reduce la presión arterial en las mujeres jóvenes, pero no en los hombres jóvenes13. Los mecanismos subyacentes a esta diferencia deben ser investigados.
El estudio epidemiológico internacional INTERSALT demostró una relación significativa e independiente entre la excreción de sodio en la orina de 24 horas y la presión arterial sistólica, particularmente entre las poblaciones con valores de excreción de sodio excepcionalmente bajos.14 En cambio, no se encontró ninguna correlación entre el consumo de sal y la hipertensión en nuestra muestra, quizás debido al corto período de exposición a este factor. Sin embargo, hubo una correlación positiva entre la hipercolesterolemia y la hipertensión.
Inactividad física-ejercicio físico
Se reconoce que el ejercicio y la actividad física son eficaces para prevenir la enfermedad coronaria aterosclerótica. La actividad física no tiene que ser necesariamente intensa; puede ser ocupacional o recreativa, realizada durante el tiempo de ocio. Además de los posibles efectos directos sobre la pared vascular y sobre la aterosclerosis coronaria, el ejercicio tiene una influencia significativa sobre otros factores de riesgo coronario como los lípidos circulantes, la intolerancia a la glucosa y la obesidad, así como en ciertas poblaciones con hipertensión.
Existe una relación entre la inactividad física, la enfermedad coronaria y la mortalidad cardiovascular.15,16 Nuestro estudio mostró una correlación positiva entre los valores de CT y la inactividad física. No pudimos medir ni cuantificar el grado de actividad física, ya que no se especificó la frecuencia, intensidad y duración. Otros autores han valorado la actividad física en términos de kilocalorías, distancia recorrida o cambios en el consumo máximo de oxígeno.17 Nuestros datos sugieren que cinco horas de ejercicio físico regular a la semana tendrían un efecto protector frente a la aparición de la hipertensión.
Exceso de peso-obesidad
En la población general, los componentes genéticos de la obesidad son hereditarios y las evidencias disponibles indican que se trata de un trastorno multigenético.18
En la Encuesta de Nutrición de los Diez Estados, en la que participaron 30 000 individuos, se encontró una alta correlación entre la obesidad de los padres y la de sus hijos. En los adolescentes, el 18% de los hijos de un solo padre obeso y el 40% de los hijos de dos padres obesos eran también obesos. Nuestro estudio también mostró una relación entre la obesidad de los padres y la de sus hijos.
En consonancia con los resultados de estudios anteriores, encontramos que los jóvenes con un IMC de
Al igual que en los adultos, la obesidad en los jóvenes se relaciona con la hipertensión y las concentraciones elevadas de lípidos. En los estudios de niños con varios factores de riesgo, el factor común fue la obesidad, siendo la inactividad física el «padre» de la obesidad.
CONCLUSIONES E IMPLICACIONES CLÍNICAS
Este estudio epidemiológico nacional, multicéntrico, realizado por pediatras y cardiólogos, determinó la prevalencia de los hábitos de conducta y los factores de riesgo relacionados con la enfermedad coronaria durante la adolescencia. Aunque no es posible extrapolar las conclusiones a la población general, hemos pretendido fomentar el desarrollo de otros estudios y facilitar la posibilidad de actuar sobre los factores de riesgo más importantes en las primeras etapas de la vida para poner en marcha programas de prevención.
Este estudio evidenció una elevada prevalencia de factores de riesgo coronario y de consumo de alcohol en niños y adolescentes, con un marcado incremento a partir de los 16 años. Además, se observó una fuerte correlación entre el índice de masa corporal y tanto la colesterolemia como la presión arterial, y entre el tabaquismo y el consumo de alcohol. Por último, se observó una clara asociación entre la prevalencia en padres e hijos del tabaquismo, el exceso de peso, la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial, lo que sugiere que la familia ejerce una importante influencia en este sentido.
Las intervenciones sobre los hábitos de conducta y los factores de riesgo que favorecen la enfermedad vascular aterosclerótica pueden iniciarse en la infancia y la adolescencia, con el objetivo de disminuir la incidencia de aterosclerosis en la edad adulta. Nuestros resultados apoyan la adhesión a las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, que promueve la detección de la hipertensión arterial, el control de la obesidad, el ejercicio regular y la abstinencia total de fumar, desde la infancia19.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco al Laboratorio de Especialidades Medicinales Merck, Sharp & Dohme, Argentina, por su desinteresado apoyo financiero, y a los distintos profesionales y representantes de esta empresa, en particular a Daniel Marcelo González, que creyó firmemente en el programa.
Esposa, Edith y mis hijos Judith, Diego, Gisela, Jordan, Jason y Abigail, por este tiempo de estudio que no pude compartir con ellos.