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La inestabilidad rotuliana medial es una forma poco común de inestabilidad rotuliana. Los enfoques quirúrgicos tradicionales de la inestabilidad rotuliana pretenden abordar la inestabilidad lateral mediante la medialización de la rótula o la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial. Sin embargo, en el contexto de una liberación lateral previa, el paciente puede quejarse de inestabilidad medial o, en algunos casos, de inestabilidad tanto medial como lateral. Una anamnesis y una exploración clínica cuidadosas a menudo pueden revelar esta entidad poco común.
Anatomía y biomecánica del retináculo lateral
El retináculo lateral consiste en el ligamento patelofemoral lateral, también denominado ligamento epicondilopatelar, que se origina en el epicóndilo lateral y se inserta en la rótula lateral. El ligamento patelotibial es distal a éste, y surge de la tibia lateral y se une a la cara lateral de la rótula y al tendón rotuliano. Las interpretaciones varían en cuanto a si estos ligamentos surgen de la aponeurosis del cuádriceps, de las fibras de la banda iliotibial o de la cápsula. El ligamento meniscopatelar es otra estructura lateral que suele describirse como una condensación de tejido capsular desde la rótula inferolateral hasta el menisco anterolateral, aunque esto no siempre es identificable de forma consistente.
Miho J. Tanaka
Christoforakis y colegas observaron que el retináculo lateral tiene un vector posteriorizante, que puede ayudar a la estabilidad rotuliana y verse comprometido después de la liberación. En este estudio, los autores encontraron que la liberación lateral también aumentó la traslación lateral, con una disminución del 16% al 19% de la fuerza necesaria para desplazar la rótula 10 mm lateralmente a 0°, 10° y 20° de flexión de la rodilla.
Evaluación
Al evaluar la inestabilidad rotuliana, el clínico debe anotar la dirección de la inestabilidad que describe el paciente, así como la localización del dolor. Como siempre, el dolor patelofemoral debe diferenciarse de la inestabilidad. Debe anotarse cualquier antecedente de cirugía previa de la rodilla, y en particular los antecedentes de liberación lateral. Al igual que en los casos de inestabilidad lateral, los antecedentes de derrames recurrentes deben hacer sospechar de una lesión condral.
La imagen axial muestra un aumento de la traslación e inclinación rotuliana medial en un paciente con inestabilidad rotuliana medial. El defecto en el retináculo lateral indica una liberación lateral previa.
Crédito: Tanaka MJ
Durante la exploración física, el clínico debe comprobar la inestabilidad medial y lateral. La exploración física suele ser el método principal para diagnosticar la inestabilidad medial. La rótula puede traducirse y dislocarse completamente en sentido medial, y los pacientes pueden presentar un signo de aprehensión inverso positivo, con molestias y aprehensión con una fuerza dirigida en sentido medial sobre la rótula. La prueba de subluxación por gravedad comprueba la subluxación medial en la posición de decúbito lateral con la pierna afectada en posición superior y en extensión completa.
La subluxación medial pasiva en esta posición puede indicar inestabilidad medial, y la falta de capacidad para reubicar la rótula al contraer el cuádriceps indica desprendimiento del vasto lateral de la rótula. La prueba de reubicación de Fulkerson se realiza sujetando la rótula medialmente durante la extensión y permitiendo que la rótula se reduzca hacia la tróclea durante la flexión. El dolor o la aprensión con esta maniobra se consideran positivos para la inestabilidad medial.
La prueba de deslizamiento debe utilizarse para cuantificar la cantidad de traslación medial y lateral en términos de cuadrantes rotulianos. El movimiento normal suele ser de dos cuadrantes medialmente y lateralmente, y cuatro cuadrantes indican luxación. Hay que tener en cuenta que incluso en los casos de inestabilidad medial, también se puede apreciar un aumento de la traslación lateral debido a la pérdida del vector posteriorizador del retináculo lateral.
Imagen
Las radiografías pueden mostrar cambios degenerativos dentro de la articulación patelofemoral medial. En la RMN, las vistas axiales pueden mostrar una subluxación medial de la rótula dentro del surco troclear. Una liberación lateral previa puede visualizarse a menudo como un defecto en el retináculo lateral. En casos graves, también puede observarse un aumento de la inclinación medial de la rótula (figura). Shellock y sus colegas observaron una incidencia del 63% de subluxación medial de la rótula observada en la IRM después de la liberación lateral, y también observaron que el 43% de los pacientes tenían subluxación medial en sus rodillas contralaterales no operadas. Deben observarse los defectos condrales en la rótula medial, y a veces en la tróclea medial correspondiente.
Tratamiento
La reparación del retináculo lateral puede realizarse mediante la identificación del defecto en el retináculo lateral y el cierre del mismo. Esto puede realizarse de forma abierta, con una incisión directamente sobre el defecto palpable en el retináculo lateral. Hayworth demostró en un estudio reciente que los pacientes que se sometieron a este procedimiento obtuvieron buenos resultados, ya que el 82% de los pacientes obtuvieron resultados entre buenos y excelentes después de una media de 3,2 años. Mientras que en este estudio, los autores completaron un cierre completo del defecto, otros autores recomiendan cerrar sólo el tejido retinacular que cae en aposición, para evitar crear una tensión excesiva en el tejido lateral.
La reconstrucción del retináculo lateral ha sido descrita por varios autores en un método análogo a la reconstrucción del MPFL, con túneles en la rótula y el epicóndilo femoral lateral. Otras opciones son las técnicas descritas por Hughston que utilizan el tercio central de la banda IT o el margen lateral del tendón rotuliano. Independientemente de la técnica, hay que evitar tensar demasiado el injerto, y tensar con la rodilla en flexión puede evitar capturar la rótula. Además, debe comprobarse después que la rodilla tiene una amplitud de movimiento adecuada antes del cierre. La estabilidad lateral debe volver a evaluarse después de la reparación o reconstrucción del retináculo lateral antes de realizar un procedimiento adicional, ya que el tensado del retináculo lateral suele reducir la traslación lateral, además de la medial.
¿Cuándo realizar la liberación lateral?
Aunque históricamente la liberación lateral se ha realizado comúnmente en el entorno de la patología patelofemoral, sus indicaciones han evolucionado y ahora son bastante limitadas. No debe realizarse como tratamiento aislado de la inestabilidad rotuliana lateral, ya que puede llevar a la desastrosa consecuencia de la inestabilidad medial y lateral.
En el entorno del síndrome de compresión rotuliana lateral, evidenciado por un dolor patelofemoral persistente en el entorno de una mayor inclinación rotuliana, puede estar indicada una liberación lateral limitada. Al realizar la liberación lateral, se debe realizar la mínima liberación necesaria para evertir la rótula hasta la posición neutra. Debe evitarse la penetración demasiado proximal en el vasto lateral, así como la extensión de esta liberación demasiado distal. Algunos autores promueven el alargamiento reticular lateral en lugar de la liberación para evitar la complicación de la inestabilidad medial.
Conclusión
En resumen, las indicaciones de la liberación lateral aislada se han limitado. En los pacientes que se han sometido a este procedimiento en el pasado y siguen siendo sintomáticos, el clínico debe tener una alta sospecha de inestabilidad medial y debe evaluarla cuidadosamente. Las opciones de tratamiento incluyen la reparación o reconstrucción retinacular lateral.
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Miho J. Tanaka, MD, es médico asociado del equipo de los Cardenales de San Luis y directora de la Iniciativa de Medicina Deportiva de la Mujer, Regeneration Orthopedics en San Luis.
Divulgación: Tanaka no tiene declaraciones financieras relevantes.
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