Resumen
Pregunta del estudio. Determinar si el sitio de inserción del cordón umbilical de los embarazos únicos podría estar relacionado con el peso del recién nacido al nacer a término y su logro potencial de crecimiento individual. Material y métodos. Se realizó un estudio de cohorte que incluyó 528 registros de neonatos a término. Se evaluó el crecimiento de cada neonato ajustado a la edad gestacional según el potencial de crecimiento del bebé utilizando el módulo AUDIPOG. Se consideraron dos categorías de inserciones del cordón umbilical: central y periférica. La restricción del crecimiento intrauterino se definió como el peso al nacer inferior al percentil 10. El análisis estadístico se realizó mediante Chi-cuadrado, test de la t de Student, test de Wilcoxon, ANOVA y regresión logística. Resultados. Se observó un total de 343 cordones insertados centralmente frente a 185 cordones periféricos. Hubo el doble de fumadores en las madres de la categoría periférica en comparación con las de inserción central. Y lo que es más importante, demostramos que sólo 17/343 (5,0%) de los neonatos con inserción central del cordón umbilical tenían un crecimiento restringido, en comparación con 37/185 (20,0%) de los neonatos con inserción periférica. Los neonatos con inserción central del cordón umbilical eran significativamente más pesados. Conclusión. El lugar de inserción del cordón umbilical de los embarazos únicos se asocia con el peso del recién nacido a término y con el logro de su potencial de crecimiento individual.
1. Introducción
El crecimiento del feto se caracteriza por su potencial de crecimiento predeterminado genéticamente; sin embargo, es modulado además por factores maternos, fetales, placentarios y ambientales . Las circunstancias hostiles pueden amenazar la consecución del potencial de crecimiento del feto a lo largo del embarazo . Se sabe que las limitaciones del potencial de crecimiento del feto conducen a una serie de condiciones adversas perinatales y en la edad adulta, que van desde la mortinatalidad hasta las enfermedades crónicas en la edad adulta . El crecimiento adecuado del feto a lo largo del embarazo depende en gran medida del desarrollo normal del cordón umbilical (CU), una estructura que conecta al embrión en crecimiento con su placenta en la tercera semana de gestación. El CU garantiza el suministro de oxígeno y nutrientes al feto durante todo el embarazo. Durante las últimas décadas, numerosos estudios han puesto de manifiesto que el lugar de inserción del CU podría ser relevante en obstetricia, ya que su posición anómala se ha asociado a numerosas complicaciones del embarazo, como el parto prematuro, el bajo peso al nacer, la restricción del crecimiento, la mortinatalidad, el aumento de la tasa de cesáreas de urgencia y las bajas puntuaciones de Apgar.
El lugar de inserción del CU puede subdividirse en cuatro categorías: central, paracentral, marginal/battledore y velamentoso/membranoso. La categoría central/paracentral se considera la condición normal. Está bien aceptado que la inserción de la CU se considera aberrante cuando se adhiere al borde del disco placentario (marginal/battledore) o cuando se inserta en las membranas corioamnióticas (velamentous/membranous), lo que a menudo conduce a la muerte del feto . Informes recientes sugieren que un CU de inserción periférica también podría estar asociado a patologías del embarazo . Aunque la inserción no central del cordón es más frecuente en los embarazos gemelares, los unipersonales también se ven afectados con una frecuencia aproximada del 7% para la inserción marginal y del 1% para la inserción velamentosa .
La etiología de la inserción no central del cordón no está clara y probablemente esté influida por muchos factores. Se han propuesto tres teorías: la primera es la teoría de la «polaridad del blastocisto», que plantea la hipótesis de que el lugar de inserción aberrante es el resultado de una mala posición del blastocisto durante la implantación, con la consiguiente orientación defectuosa del disco placentario ; La segunda es la teoría del «desarrollo anormal de la placenta debido a la disminución de la ramificación de los vasos coriónicos», que postula que la inserción no central es el resultado de una vasculogénesis anormal en la placenta; y la tercera es la teoría del «trofotropismo/migración de la placenta», que propone que la inserción aberrante se desarrolla más tarde durante el embarazo, cuando la placenta migra hacia lugares de perfusión óptima. Debido a la aparición temprana de la inserción anormal del cordón durante el embarazo, esta última teoría ha sido excluida .
La inserción no central del cordón está estrechamente asociada con el desarrollo y la función temprana de la placenta, lo que sugiere mecanismos genéticos y/o ambientales asociados . El crecimiento fetal depende de la capacidad de transferencia de oxígeno y nutrientes de la placenta, que está altamente asociada al desarrollo de la red vascular dentro de las vellosidades coriónicas. La inserción anormal del cordón umbilical se asocia a una placenta más pequeña y a una menor densidad de vasos placentarios . La insuficiencia placentaria que acompaña a la inserción anormal del cordón umbilical puede aumentar la susceptibilidad al riesgo perinatal a menudo asociado con estas condiciones . Por lo tanto, nuestra hipótesis es que una placentación óptima dará lugar a una inserción central del cordón umbilical que, a su vez, permitirá un crecimiento óptimo del feto a lo largo de la gestación. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue examinar si el lugar de inserción del cordón umbilical dentro de la placenta de los embarazos únicos podía correlacionarse con el peso al nacer del recién nacido a término y con el logro de su potencial de crecimiento individual.
2. Material y Métodos
En el Hospital Universitario de Grenoble, Clínica de Maternidad, se llevó a cabo un estudio de cohorte, que incluyó 603 partos únicos consecutivos después de 36 semanas de gestación (GT), desde el 1 de agosto de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2006. Se excluyeron los neonatos con malformaciones (36/75) y los expedientes incompletos (39/75) (, 12,4%). Se evaluaron un total de 528 expedientes (Figura 1). A continuación se recogieron los datos de los expedientes informatizados. Los datos maternos recogidos incluían el origen étnico (caucásico, norteafricano, africano o asiático), la edad, el índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo, el consumo de tabaco, los registros de pérdidas espontáneas del primer trimestre del embarazo, las anomalías uterinas como los miomas y el estado de salud previo al embarazo que influye en el crecimiento fetal (es decir, hipertensión, enfermedades autoinmunes, cardiomiopatía, diabetes, insuficiencia renal, paridad y patología del embarazo, como diabetes gestacional, preeclampsia/eclampsia, anemia y colestasis obstétrica). Los ítems neonatales seleccionados fueron los siguientes: edad gestacional al nacer (en días), sexo, talla y peso del bebé y lugar de inserción del cordón. Se utilizaron dos categorías: inserción central e inserción periférica (paracentral, battledore y velamentosa). La CU central se definió como la inserción de la CU cerca del centro de la placenta (es decir, a menos de 3 cm del centro). La CU paracentral se definió como la inserción de la CU a más de 3 cm del centro y a más de 2 cm del margen más cercano. La inserción marginal de la CU se definió a 2 cm del borde del disco, mientras que la inserción velamentosa representa una inserción de la CU directamente en las membranas. Se evaluó el crecimiento de cada recién nacido de forma individual y se ajustó a su edad gestacional según el potencial de crecimiento del bebé. Esto se realizó basándose en el módulo de evaluación del crecimiento fetal en línea de AUDIPOG (AUDIPOG-Association of Users of Computerized Medical Records in Paediatrics, Obstetrics and Gynaecology-http://www.audipog.net/) . Este módulo francés tiene en cuenta la edad materna, el IMC previo al embarazo, el rango de nacimiento, el sexo del recién nacido, la edad gestacional, el peso al nacer y la longitud para predecir el potencial de crecimiento genético de cada bebé . A partir de una muestra de 43.654 recién nacidos de la base de datos AUDIPOG, dos modelos estadísticos proporcionaron límites individualizados de peso y longitud al nacer por debajo de los cuales, tras el ajuste por su potencial de crecimiento individual, un recién nacido debe ser considerado como RGF en peso y/o en longitud. Este nuevo enfoque ha sido validado en varias publicaciones y permite clasificar a algunos recién nacidos como «constitucionalmente pequeños» debido a su bajo potencial de crecimiento e identificar a los recién nacidos con restricción del crecimiento fetal (RCP). En este estudio, utilizamos los límites individualizados del peso al nacer para identificar a los recién nacidos con RFF. Una vez calculado el percentil personal estimado del bebé con las curvas de AUDIPOG, cada neonato se clasifica en tres categorías: con restricción del crecimiento (menos del percentil 10, con restricción del crecimiento grave por debajo del percentil 3), adecuado para la edad gestacional (del percentil 10 al 90) o grande para la edad gestacional (más del percentil 90).
Filograma del grupo de estudio.
Las variables se describieron como media y desviación estándar para los datos cuantitativos continuos, número y proporción para los datos cualitativos, y mediana y rango intercuartil para los datos cuantitativos discretos. La normalidad se comprobó con el histograma de los datos de la muestra, también con los momentos normalizados de asimetría y curtosis (edad y talla) y con la prueba de normalidad de Shapiro Wilk (peso al nacer). La distribución inicial no normal (IMC y peso) se transformó con una función logarítmica. Los análisis con distribución no normal (paridad) se pasaron a una prueba no paramétrica, como la prueba de Wilcoxon. La prueba de Student fue apropiada para los datos categóricos y continuos. La prueba de Chi-cuadrado fue apropiada para los datos categóricos. Se realizó un ANOVA multivariante (lugar de inserción del cordón umbilical y tabaco) y un modelo de regresión logística para la restricción del crecimiento fetal explicada por el tabaco y el lugar de inserción del cordón umbilical en el modelo, ambos con interacción. Se realizó la OR y el IC 95 para cada factor.
Se consideró significativo un valor <0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el software R (V3.10).
3. Resultados
El diagrama de flujo del grupo de estudio se representa en la Figura 1. Los análisis de nuestra cohorte mostraron que 343/528 (65,0%) de los cordones umbilicales eran de inserción central, mientras que 185/528 (35,0%) eran periféricos (Tabla 1). Dentro del cordón umbilical de inserción periférica, la inserción paracentral se observó en 136/185 (73,5%) CU, la inserción battledore en 44/185 (23,8%) CU, y la inserción velamentosa en 5/185 (2,7%) CU (Tabla 1). Las principales características demográficas de las dos poblaciones se resumen en la tabla 2. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la edad, la paridad, el IMC o la etnia de la madre.
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Los factores de confusión tradicionalmente asociados a la RFF se presentan en la Tabla 3. No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos cuando se compararon las patologías previas al embarazo, las anomalías uterinas y las pérdidas espontáneas del primer trimestre. Curiosamente, había el doble de fumadores en las madres de la categoría periférica. Había 34/343 (9,9%) fumadores en las madres del grupo de cordón central insertado y 37/185 (20,0%) en el grupo periférico, respectivamente (Chi2 = 10,5, df = 1, ). No se observaron diferencias entre los dos grupos al comparar la aparición de las principales patologías del embarazo, como la diabetes, la preeclampsia, la anemia y la colestasis obstétrica.
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Las características detalladas de los bebés se muestran en la Tabla 4. No hubo diferencias en la edad gestacional al nacer entre las dos categorías (ANOVA de una vía = 3, Df = 1, valor = 0,053). Nuestro análisis demostró que la media del peso neonatal era estadísticamente diferente entre las dos categorías (-prueba, ). Curiosamente, los bebés nacidos con un cordón insertado en el centro pesaban 235 g más. Al analizar el logro de su potencial de crecimiento individual, encontramos que sólo 17/343 (5,0%) de los bebés con inserción central del cordón umbilical estaban por debajo del percentil 10 (con 5/343 (1,5%) por debajo del percentil 3 y 12/343 (3.5%) entre el percentil 3 y el 10, respectivamente), en comparación con 37/185 (20,0%) en el grupo periférico (con 15/185 (8,1%) por debajo del percentil 3 y 22/185 (11,9%) entre el percentil 3 y el 10, respectivamente). En general, la CU periférica se asoció fuertemente con la restricción del crecimiento (Chi-cuadrado, ).
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4. Discusión
En el presente estudio demostramos una diferencia significativa en el peso del bebé al nacer a término entre la inserción central y periférica del cordón umbilical según el potencial de crecimiento individual. Nuestro estudio pretendía investigar un antiguo dogma sobre la relación entre la inserción del cordón y los resultados de los lactantes. Los porcentajes de cordones insertados de forma central y aberrante comunicados en nuestro estudio representan un hallazgo intermedio entre dos informes anteriores. El primer estudio, realizado por Rolschau , reportó sólo un 2,68% (, IC 95% = 1,1-4,30%) de inserción battledore y un 1,15% (, IC 95% = 0,3-2%) de inserciones velamentarias en 447 embarazos únicos. En 2013, el grupo de Rasmussen informó de un 6,3% (,403; IC del 95% = 6,3-6,4%) de inserción de timbales y un 1,5% (,500; IC del 95% = 1,5-1,6%) de inserciones de velamen en 623.478 embarazos únicos . Observamos un 8,3% (; IC 95% = 5-16%) de inserciones de battledore y un 0,95% (; IC 95% = 0-9%) de inserciones de velamentous en 528 embarazos únicos. Estos resultados se acercan más al estudio del grupo de Rasmussen. Las discrepancias observadas con el primer estudio podrían explicarse por varias hipótesis. En comparación con los datos de Rolschau publicados en la década de 1970, el mayor porcentaje de inserción de timpanos observado en nuestro estudio podría deberse a la creciente incidencia de varios factores que se ha demostrado que afectan a los resultados del embarazo , como un entorno materno inadecuado (p. ej, el aumento de la edad materna de concepción , el tabaquismo materno y el estrés ), los partos múltiples , los embarazos concebidos con la ayuda de la tecnología de reproducción asistida , los disruptores endocrinos , y los parámetros ambientales específicos (por ejemplo, la contaminación del aire) .
Observamos que el consumo de tabaco era dos veces más frecuente en el grupo de cordón insertado periférico en comparación con el normal. Esto concuerda con estudios anteriores de Thirkill et al. y un estudio reciente de Holloway et al. que demostró que el humo del cigarrillo y la nicotina inhibían las respuestas de las células endoteliales de la placenta, así como la migración de las células del trofoblasto. Además, Shiverick y Salafia informaron en un informe reciente de que la nicotina y los hidrocarburos poliaromáticos perturbaban la proliferación y la invasión de las células del trofoblasto. Más recientemente, Zdravkovic et al. han demostrado que la nicotina regula a la baja el sistema de l-selectina y, en consecuencia, inhibe la migración de los citotrofoblastos desde las columnas celulares . El tabaco podría ser entonces un inhibidor temprano de la formación de la cáscara trofoblástica. En 2013, el grupo de Rasmussen informó de que el tabaquismo en las primeras etapas del embarazo aumentaba ligeramente el riesgo de inserción velamentosa del cordón (OR = 1,2; IC 95% = 1,1-1,3) pero no la inserción marginal (OR = 0,99; IC 95% = 0,96-1,01) . En nuestro estudio, el tabaquismo materno durante el embarazo no aumentó significativamente el riesgo de lugar de inserción periférica del cordón umbilical ni de RFF. Este resultado fue inesperado, ya que está bien establecido que el consumo de tabaco durante el embarazo conduce a una reducción del peso al nacer y que el abandono del tabaco antes del tercer trimestre da lugar a una reducción del riesgo de retraso del crecimiento fetal . El número relativamente pequeño de pacientes de nuestro estudio podría explicar la discrepancia de estos resultados. De hecho, se puede especular que estudios más amplios podrían descubrir asociaciones más débiles como tabaco/Registro del crecimiento fetal y tabaco/sitio de inserción del CU periférico. Se requieren más estudios para determinar si el tabaquismo materno durante el embarazo se asocia con la aparición de cordones de inserción no central y/o con la RFF.
Numerosos estudios han establecido una relación entre la inserción anormal del cordón umbilical y la restricción del crecimiento intrauterino y/o el bajo peso al nacer en todos los tipos de embarazos múltiples . Sin embargo, hasta donde sabemos, nuestro estudio es el primero en demostrar con una caracterización precisa del potencial de crecimiento individual de los recién nacidos que la inserción no central del cordón umbilical (es decir, paracentral, battledore y velamentosa) está altamente asociada con la restricción del crecimiento fetal y el bajo peso al nacer en términos de singletons. Este resultado sugiere que la CU central es relevante para el logro de un crecimiento individual óptimo. En relación con la correlación entre la inserción periférica del cordón y la mayor ocurrencia de RFF, se puede especular desde un punto de vista matemático y geométrico que una placenta con un cordón umbilical central asegurará mejor una distribución e intercambio de sangre equitativo entre las diferentes partes de la placenta y beneficiará directamente al feto en crecimiento.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, hemos excluido 75/603 (12,4%) expedientes, lo que parece elevado y puede provocar preocupaciones respecto a datos sesgados. En segundo lugar, el número de pacientes fue relativamente pequeño, lo que puede abarcar asociaciones más débiles, como el tabaco/sitio de inserción de la CU periférica. La evaluación de los vínculos entre el lugar de inserción de la CU periférica y los factores de riesgo poco frecuentes requerirá estudios más amplios. En tercer lugar, no disponemos de datos de seguimiento posparto sobre el crecimiento y el desarrollo de los niños con sitio de inserción de CU periférico. Nuestros resultados confirmaron que podría ser relevante incluir la CU periférica junto con otras lesiones placentarias en futuros estudios epidemiológicos.
El punto fuerte de nuestro estudio es que se evaluó el crecimiento fetal con una valoración adecuada del potencial de crecimiento personal del recién nacido. Gracias a la modelización AUDIPOG, la caracterización del percentil individual estimado nos permite discriminar a los recién nacidos «constitucionalmente pequeños» de los que no alcanzaron su «potencial genético de crecimiento» en el útero.
Hemos elegido el módulo AUDIPOG por su especificidad para la población francesa y su continua actualización. Estamos de acuerdo en que los principales factores no patológicos que afectan al peso al nacer no sólo están asociados a la edad materna, la edad gestacional, el IMC materno previo al embarazo y la paridad, sino que también podrían deberse al grupo étnico y a las características paternas . Sin embargo, hasta donde sabemos, todavía no se ha informado de ningún módulo que tenga en cuenta las características étnicas y paternas para la población francesa.
Nuestra intención en este estudio era evaluar un criterio fácil de medir -el lugar de inserción del cordón umbilical en el parto- que fuera práctico para la práctica clínica habitual. Nuestros resultados confirman que el lugar de inserción del CU periférico debería advertir al obstetra/pediatra de un mayor riesgo de RFF y temer sus condiciones adversas asociadas perinatales y en la edad adulta, que van desde el nacimiento de un bebé muerto hasta enfermedades crónicas en la edad adulta . Por lo tanto, el lugar de inserción anormal del CU debe considerarse como una indicación de supervisión médica intensiva durante la infancia y la edad adulta para mejorar la morbilidad y la mortalidad asociadas al RGF. Además, nuestros resultados confirman que la identificación prenatal temprana de la inserción anormal del cordón umbilical es un objetivo clínico deseable, ya que estos embarazos tienen un mayor riesgo de resultados perinatales adversos, incluyendo no sólo el bajo peso al nacer y la restricción del crecimiento, sino también el parto prematuro, el nacimiento de mortinatos, el aumento de la tasa de cesáreas de emergencia y las bajas puntuaciones de Apgar . Dado que la visualización del sitio de la IC de la placenta se vuelve más difícil a medida que avanza la gestación, debería evaluarse a mediados del trimestre para identificar un número significativo de embarazos con riesgo de complicaciones obstétricas . La dificultad para visualizar el lugar de la IC debería advertir a los profesionales de la ecografía de un riesgo de IC anormal (diagnóstico ecográfico y gestión de las anomalías del cordón umbilical) y convencerles de que realicen una exploración más precisa (es decir, la exploración en diferentes posiciones del cuerpo y el uso del Doppler color). En el futuro, el uso de la ecografía Doppler color debería ser la modalidad de elección para obtener imágenes del lugar de inserción del cordón umbilical en la ecografía obstétrica de rutina, ya que permite identificar el lugar de inserción del cordón umbilical en prácticamente el 100% de los casos . Son necesarios más estudios para investigar si el diagnóstico prenatal de un sitio de inserción del cordón umbilical anormal en fetos aparentemente normales identifica a los que tienen riesgo de tener un crecimiento restringido más adelante en el embarazo y/o en el parto.
5. Conclusión
En conclusión, nuestros resultados demuestran una fuerte relación entre el lugar de inserción del cordón umbilical y el logro del potencial de crecimiento intrauterino individual óptimo. Observamos que el consumo de tabaco era dos veces más frecuente en el grupo de cordón insertado periférico en comparación con el normal, aunque no se pudo alcanzar una interacción significativa ni con el lugar de inserción del cordón umbilical periférico ni con la RFF. Se necesitan estudios exhaustivos para comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos implicados en la regresión parcial de las vellosidades coriónicas que definen la inserción del cordón umbilical dentro de la placenta. Además, proponemos que el diagnóstico de la inserción periférica del cordón umbilical durante el embarazo advierta a los profesionales de la ecografía, ya que este parámetro podría ayudar a detectar un mayor riesgo de RFF en la población. Por lo tanto, el diagnóstico ecográfico prenatal de las anomalías del cordón umbilical debería considerarse como una indicación de la monitorización fetal intensiva durante el embarazo y el parto con el fin de mejorar el resultado neonatal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Contribución de los autores
Sophie Brouillet y Anaïs Dufour han contribuido a partes iguales a este trabajo.