Un paciente con alergia a los alimentos que recibe inmunoterapia oral (OIT) ingiere dosis crecientes de su alérgeno para desensibilizar su sistema inmunitario, entrenándolo para que no reaccione al alimento problemático. La OIT tiene una larga historia: uno de los primeros relatos sobre el uso de la OIT para tratar la alergia al huevo se publicó en 1908.
La OIT suele comenzar con dosis muy pequeñas de alérgenos alimentarios ingeridas bajo supervisión médica. Estas dosis se aumentan, luego se vuelven a aumentar, y así sucesivamente, hasta que se alcanza una dosis pequeña y tolerada que puede tomarse en casa cada día. Cada una o varias semanas, se aumenta la dosis diaria, hasta que se alcanza una dosis de mantenimiento que se consume cada día durante meses o años. Las dosis típicas de OIT de proteínas alimentarias se miden en miligramos o gramos.
Los pacientes con alergias alimentarias han accedido a la OIT a través de ensayos clínicos o de alergólogos/inmunólogos en la consulta. Las alergias alimentarias tratadas con la OIT en los ensayos clínicos incluyen alergias a la leche, el huevo, el cacahuete, los frutos secos, el trigo, la soja y el sésamo, así como a la leche y el huevo horneados. La OIT se ha utilizado en la práctica privada con el objetivo de tratar estas alergias alimentarias y otras. Muchos estudios sobre la OIT han sido pequeños, y el diseño de estos experimentos ha variado. Los protocolos de la OIT también varían entre las prácticas.
En enero de 2020, un tratamiento de la OIT para la alergia a los cacahuetes recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA). Palforzia® -desarrollado por Aimmune Therapeutics y conocido anteriormente como AR101- es un producto de harina de cacahuete para OIT con contenido proteico conocido. La dosis de Palforzia está estandarizada, comenzando con la misma pequeña cantidad y aumentando en el mismo horario hasta una dosis final diaria de mantenimiento de 300 mg de proteína de cacahuete, aproximadamente igual a un grano de cacahuete, que es más baja que la mayoría de las dosis de mantenimiento de la OIT de cacahuete.
¿Cuán eficaz es la OIT?
Las tasas de desensibilización publicadas en los estudios de la OIT varían entre el 30 por ciento y más del 90 por ciento. En los estudios en los que se vuelve a examinar a los pacientes después de suspender la dosis de mantenimiento, sólo algunos de los pacientes desensibilizados logran una falta de respuesta sostenida, es decir, la capacidad de comer el alimento problemático después de suspender la dosis diaria de mantenimiento durante algún tiempo.
Palforzia, el producto OIT para cacahuetes aprobado por la FDA para el mercado estadounidense en enero de 2020, ha demostrado que aumenta la tolerancia a los cacahuetes de forma significativa en comparación con un tratamiento inactivo (placebo) que no contiene cacahuetes. PALISADE fue un ensayo clínico de fase 3 para Palforzia, un gran estudio con cerca de 500 niños alérgicos al cacahuete de entre 4 y 17 años que probó la seguridad y eficacia del fármaco. Tras un año de tratamiento, la mitad de los niños tratados con Palforzia pudieron comer un gramo de proteína de cacahuete sin presentar síntomas. En cambio, sólo el 2% de los niños que recibieron un placebo sin cacahuetes pudieron tolerar esta dosis. Dos tercios de los niños que iniciaron el tratamiento con Palforzia -y el 85 por ciento de los que completaron el tratamiento activo- pudieron tolerar la ingesta de al menos 600 mg de proteína de cacahuete (aproximadamente dos granos de cacahuete), una dosis que sólo toleró el 4 por ciento de los niños que recibieron placebo. Este nivel de tolerancia al cacahuete es clínicamente significativo: un estudio reciente informa de que aumentar la tolerancia de un paciente de 100 mg de proteína de cacahuete o menos a 300 mg de proteína de cacahuete reduce el riesgo de una reacción alérgica a los residuos de cacahuete de contacto cruzado en los aperitivos en un 95 por ciento, y el riesgo de reacción disminuye aún más si la tolerancia de un paciente aumenta de 300 mg de proteína de cacahuete a un gramo.
Un estudio de seguimiento descubrió que una dosis diaria continuada de 300 mg de Palforzia dio lugar a un aumento de la tolerancia al cacahuete por encima de los niveles alcanzados durante el ensayo PALISADE de un año de duración.
¿Cómo de segura es la OIT?
Las reacciones son frecuentes durante la OIT. La mayoría de estas reacciones implican síntomas localizados, como picor de boca o malestar estomacal, pero pueden producirse reacciones graves que afectan a múltiples sistemas orgánicos. Los factores que pueden aumentar la probabilidad de una reacción sistémica incluyen la infección, el ejercicio, las duchas calientes y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno. Las personas que se someten a la OIT suelen programar sus dosis diarias en un momento en el que no estarán muy activas después, y la dosis puede reducirse temporalmente para adaptarse a la enfermedad.
Una fracción significativa de pacientes, entre el 10 y el 30 por ciento, decide abandonar el tratamiento con la OIT porque no tolera los síntomas de la reacción a la OIT, especialmente los que afectan al intestino. Durante o después de la OIT, una minoría de pacientes (3-15 por ciento) desarrolla esofagitis eosinofílica (EoE). Esta afección alérgica daña el órgano en forma de tubo que transporta los alimentos desde la boca hasta el estómago. La esofagitis eosinofílica también puede desarrollarse en niños que superan una alergia alimentaria por sí mismos, sin necesidad de una intervención quirúrgica. No sabemos si la OIT provoca directamente el desarrollo de la EoE, o si el tratamiento con OIT descubre la EoE que se había controlado previamente evitando los alimentos desencadenantes.
Los informes del ensayo PALISADE de Palforzia se ajustan a estos resultados más amplios. Uno de cada cinco pacientes tratados con AR101 abandonó el ensayo. El trece por ciento abandonó debido a reacciones adversas, incluyendo un niño que experimentó una anafilaxia grave que requirió epinefrina y un niño con esofagitis eosinofílica.