Con una historia que abarca al menos 3000 años, las sangrías han sido desacreditadas recientemente -a finales del siglo XIX- como tratamiento para la mayoría de las dolencias.
La práctica de la sangría comenzó hace unos 3000 años con los egipcios, luego continuó con los griegos y romanos, los árabes y los asiáticos, y luego se extendió por Europa durante la Edad Media y el Renacimiento. Alcanzó su punto álgido en Europa en el siglo XIX, pero posteriormente decayó y hoy en día en la medicina occidental sólo se utiliza para unas pocas afecciones selectas.
Humores, Hipócrates y Galeno
Para apreciar la razón de ser de las sangrías hay que entender primero el paradigma de la enfermedad hace 2300 años en la época de Hipócrates (~460-370 a.C.). Él creía que la existencia estaba representada por los cuatro elementos básicos -tierra, aire, fuego y agua- que en los humanos estaban relacionados con los cuatro humores básicos: sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla.
Cada humor se centraba en un órgano concreto -cerebro, pulmón, bazo y vesícula biliar- y se relacionaba con un tipo de personalidad concreto -sanguíneo, flemático, melancólico y colérico-.
Estar enfermo significaba tener un desequilibrio de los cuatro humores. Por lo tanto, el tratamiento consistía en eliminar una cantidad del humor excesivo por diversos medios, como sangrías, purgas, catarsis, diuresis, etc. En el siglo I, la sangría ya era un tratamiento habitual, pero cuando Galeno de Pérgamo (129-200 d.C.) declaró que la sangre era el humor más dominante, la práctica de la venesección adquirió una importancia aún mayor.
Galeno fue capaz de propagar sus ideas a través de la fuerza de la personalidad y el poder de la pluma; su producción total escrita supera los dos millones de palabras. Tuvo un efecto extraordinario en la práctica médica y su enseñanza persistió durante muchos siglos. Sus ideas y escritos fueron difundidos por varios médicos en la Edad Media, cuando la sangría fue aceptada como tratamiento estándar para muchas afecciones.
Métodos de sangría
La sangría se dividía en un método generalizado realizado por venesección y arteriotomía, y un método localizado realizado por escarificación con ventosas y sanguijuelas. La venesección era el procedimiento más común y solía afectar a la vena cubital mediana del codo, pero podían utilizarse muchas venas diferentes. Los principales instrumentos para esta técnica se llamaban lancetas y pulgas.
Las lancetas para el pulgar eran pequeños instrumentos de punta afilada y dos filos, a menudo con una funda de marfil o de concha de tortuga que el médico podía llevar en el bolsillo. Las flamillas solían ser dispositivos con múltiples hojas de tamaño variable que se plegaban en un estuche como una navaja de bolsillo.
La sangría localizada a menudo implicaba la escarificación, que significaba raspar la piel con una caja de latón en forma de cubo que contenía múltiples cuchillos pequeños, seguida de la aplicación de ventosas, que implicaba la colocación de un vaso en forma de cúpula sobre la piel y la extracción del aire por succión o calentamiento previo.
Las sanguijuelas utilizadas para la sangría solían ser la sanguijuela medicinal, Hirudo medicinalis. En cada toma, una sanguijuela puede ingerir entre 5 y 10 ml de sangre, casi 10 veces su propio peso. El uso de las sanguijuelas estuvo muy influenciado por el Dr. François Broussais (1772-1838), un médico parisino que afirmaba que todas las fiebres se debían a la inflamación de órganos específicos. Fue un gran defensor de la terapia con sanguijuelas junto con las sangrías agresivas. Creía en la colocación de sanguijuelas sobre el órgano del cuerpo que se consideraba inflamado.
Su terapia fue muy popular en Europa en la década de 1830, especialmente en Francia, donde se utilizaban entre 5 y 6 millones de sanguijuelas al año sólo en París y unos 35 millones en todo el país. A finales del siglo XIX, sin embargo, el entusiasmo por la terapia con sanguijuelas había decaído, pero las sanguijuelas se siguen utilizando hoy en día en situaciones selectas.
Sangrías famosas
Cuando Carlos II (1630-1685) sufrió un ataque, fue tratado inmediatamente con 16 onzas de sangría del brazo izquierdo, seguidas de otras 8 onzas de ventosas. Luego soportó un vigoroso régimen de eméticos, enemas, purgantes y emplastos de mostaza, seguido de más hemorragias de las venas yugulares. Tuvo más ataques y recibió más tratamiento con hierbas y quinina. En total se le extrajeron unas 24 onzas de sangre antes de morir.
Después de cabalgar en un clima nevado, George Washington (1732-1799) desarrolló fiebre y dificultades respiratorias. Bajo el cuidado de sus tres médicos se le extrajo abundante sangre, ampollas, eméticos y laxantes. Murió la noche siguiente de lo que se ha diagnosticado retrospectivamente como epiglotitis y shock. Su tratamiento médico suscitó una importante controversia, en particular la sangría.
Médicos enfrentados
La práctica de la sangría suscitó profundas emociones tanto en los practicantes como en los detractores, con una intensa discusión sobre el beneficio y el daño de la venesección. Los doctores Benjamin Rush, William Alison y Hughes Bennett ejemplifican este conflicto.
El doctor Benjamin Rush (1745-1813) fue uno de los médicos más controvertidos de su época. Era arrogante y paternalista, pero se dedicaba a erradicar la enfermedad allí donde la veía. Trabajó incansablemente durante las epidemias de fiebre amarilla en Filadelfia en 1793 y 1797 y dedicó mucho tiempo al problema de las enfermedades mentales.
Desgraciadamente tenía una visión muy simplista de la enfermedad y pensaba que todas las enfermedades febriles se debían a una «acción convulsiva irregular de los vasos sanguíneos.» Por lo tanto, en su mente toda la terapia estaba dirigida a amortiguar esta sobreexcitación vascular. Era un gran partidario de la «terapia de agotamiento», que significaba una agresiva sangría y una vigorosa purga.
Era conocido por extraer cantidades extraordinarias de sangre y a menudo desangraba a los pacientes varias veces. «Frecuentemente estrangula la fiebre… imparte fuerza al cuerpo… hace que el pulso sea más frecuente cuando es preternaturalmente lento… hace que los intestinos, cuando son costeros, se muevan más fácilmente por medio de la física purgante… quita o disminuye el dolor en cada parte del cuerpo, y más especialmente en la cabeza… elimina o disminuye el calor ardiente de la piel, y el calor ardiente del estómago…»
Además, creía firmemente en sus purgantes de calomel, que estaban cargados de mercurio y a los que llamaba «el Sansón de la medicina».» En numerosos artículos proclamó con audacia los beneficios de su terapia.
Despertó reacciones tanto positivas como negativas en su entorno, incluidos muchos médicos. Algunos médicos se refirieron a sus prácticas como «asesinas» y a sus dosis prescritas como «aptas para un caballo». Tuvo una larga disputa con su colegio de médicos, que le obligó a dimitir, y su solicitud de ingreso en la facultad de medicina de Columbia, en Nueva York, fue denegada. Sin embargo, el Rush Medical College de Chicago fue bautizado en su honor y obtuvo su acta de constitución en 1837.
En la Facultad de Medicina de Edimburgo, el Dr. William Alison (1790-1859) y el Dr. Hughes Bennett (1812-1875) eran un estudio de contrastes. El primero era un digno veterano y firme creyente en la sangría, mientras que el segundo era un arrogante recién llegado y un decidido desacreditador de la sangría. Mientras que el Dr. Alison seguía la vieja tradición de la experiencia clínica y la observación empírica, el Dr. Bennett creía en los nuevos métodos de la patología y la fisiología apoyados por el microscopio y el estetoscopio.
El centro de su debate fue la observación de que la mejora de los resultados de los pacientes con neumonía era paralela a la disminución del uso de las sangrías. Mientras que el Dr. Alison atribuyó este hecho a un «cambio de tipo» de la enfermedad, que había pasado de ser esténica (fuerte) a asténica (débil), el Dr. Bennett creía que se debía a la disminución del uso de una terapia peligrosa.
Ambos eran implacables en su punto de vista, subrayando así la importante brecha entre sus creencias en la observación empírica frente a la verificación científica. El Dr. Bennett contaba con la ventaja de las técnicas más modernas y «basaba su rechazo a las sangrías en conceptos patológicos de la inflamación y la neumonía derivados de los estudios microscópicos de los tejidos inflamados»
La marea cambia
En París, el Dr. Pierre Louis (1787-1872) era otro médico con mentalidad científica que quería evaluar la eficacia de las sangrías. Examinó la evolución clínica y los resultados de 77 pacientes con neumonía aguda tomados de sus propios registros y de los del hospital.
Comparó los resultados en pacientes tratados con sangrías en la fase inicial frente a la fase tardía de la enfermedad. En sus conclusiones no condenó la sangría, pero concluyó que el efecto de este procedimiento «era en realidad mucho menor de lo que se ha creído comúnmente.»
Los estudios posteriores de Pasteur, Koch, Virchow y otros confirmaron la validez de los nuevos métodos científicos, y el uso de la sangría disminuyó gradualmente a unas pocas condiciones selectas.
La sangría en la actualidad
Hoy en día la terapia de flebotomía se utiliza principalmente en la medicina occidental para unas pocas afecciones como la hemocromatosis, la policitemia vera y la porfiria cutánea tarda.
La hemocromatosis es un trastorno genético del metabolismo del hierro que conduce a una acumulación anormal de hierro en el hígado, el páncreas, el corazón, la hipófisis, las articulaciones y la piel. Se trata con flebotomía periódica para mantener los niveles de ferritina en un nivel razonable y así minimizar el depósito de hierro.
La policitemia vera es un trastorno de la médula ósea de las células madre que conduce a la sobreproducción de glóbulos rojos y a la sobreproducción variable de glóbulos blancos y plaquetas. Su tratamiento incluye la flebotomía para reducir la masa de glóbulos rojos y disminuir la posibilidad de que se formen coágulos peligrosos.
La porfiria cutánea tarda es un grupo de trastornos del metabolismo del hemo con una anomalía asociada en el metabolismo del hierro. La flebotomía también se utiliza para disminuir los niveles de hierro y evitar su acumulación en diversos órganos.
En los últimos 25 años la terapia con sanguijuelas ha hecho su aparición en el ámbito de la microcirugía y la cirugía de reimplantación. La Hirudo medicinalis puede segregar varias sustancias biológicamente activas, como hialuronidasa, fibrinasa, inhibidores de la proteína y hirudina, un anticoagulante.
La sanguijuela puede ayudar a reducir la congestión venosa y prevenir la necrosis de los tejidos. De este modo, puede utilizarse en el cuidado postoperatorio de injertos de piel y reimplantes de dedos de manos, orejas y pies. Debido a la preocupación por las infecciones secundarias se ha desarrollado una «sanguijuela mecánica» en la Universidad de Wisconsin.
¿Por qué persistió?
Podemos preguntarnos por qué la práctica de la sangría persistió durante tanto tiempo, especialmente cuando los descubrimientos de Vesalio y Harvey en los siglos XVI y XVII expusieron los importantes errores de la anatomía y fisiología galénicas. Sin embargo, como afirman Kerridge y Lowe, «el hecho de que las sangrías hayan sobrevivido durante tanto tiempo no es una anomalía intelectual, sino que es el resultado de la interacción dinámica de las presiones sociales, económicas e intelectuales, un proceso que sigue determinando la práctica médica»
Con nuestra actual comprensión de la fisiopatología podríamos sentirnos tentados a reírnos de estos métodos terapéuticos. Pero, ¿qué pensarán los médicos de nuestra práctica médica actual dentro de 100 años? Es posible que se asombren de nuestro uso excesivo de antibióticos, de nuestra tendencia a la polifarmacia y de la contundencia de tratamientos como la radiación y la quimioterapia.
En el futuro podemos prever que, con los nuevos avances en el conocimiento médico, nuestros diagnósticos serán más refinados y nuestros tratamientos menos invasivos. Podemos esperar que la investigación médica se desarrolle sin obstáculos por las presiones comerciales y sin obstáculos por la ideología política. Y si realmente creemos que podemos acercarnos al objetivo puro de la verdad científica.
1. Magner LN. Una historia de la medicina. New York: Marcel Dekker, Inc; 1992:66-74.
2. Magner LN. A History of Medicine. New York: Marcel Dekker, Inc; 1992:86-96.
3. McCormic S. Blood and magic-the evolution of phlebotomy. www.associatedcontent.com/article/959576/blood_and_magic_the_evolution_of_phlebotomy.html?cat=37 (consultado el 4 de abril de 2009).
4. Seigworth GS. Bloodletting Over the Centuries (La sangría a lo largo de los siglos). New York State Journal of Medicine 1980;Dec:2022-2028. www.pbs.org/wnet/redgold/basics/bloodlettinghistory.html (consultado el 4 de abril de 2009).
5. Adams SL. The medicinal leech. Ann Intern Med 1988;109:399-405.
6. Parapia LA. Historia de la sangría por flebotomía. Brit J Haemat 2008;143:490-495.
7. North RL. Benjamin Rush, MD: ¿Asesino o amado sanador? Proc Bayl Univ Med Cent 2000;13:45-49.
8. Rush B. A Defence of Blood-letting, as a Remedy for Certain Diseases. En: Medical Inquiries and Observations. Vol 4. Philadelphia, PA; 1815. Disponible en línea en: Arnebeck B. Benjamin Rush’s A Defence of Blood-letting, as a Remedy for Certain Diseases. www.bobarnebeck/defence.html (consultado el 4 de abril de 2009).
9. Kerridge IH, Lowe M. Bloodletting: La historia de una técnica terapéutica. Med J Aust 1995;163:631-633.
10. Morabia A. P.C.A. Louis y el nacimiento de la epidemiología clínica. Clin Epidemiol 1996;49:1327-1333.
11. Lee GR, Foerster J, Lukens J, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1999:1063,1079,1539.
12. Whitaker IS, Rao J, Izadi D, et al. Historical Article: Hirudo medicinalis: Orígenes antiguos y tendencias en el uso de las sanguijuelas medicinales a lo largo de la historia. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:133-137.
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El Dr. Greenstone es médico de familia en Surrey, BC.