La tarea de dibujar el reloj: Errores comunes y neuroanatomía funcional

La tarea de dibujar el reloj es una prueba sencilla y eficaz para incluir en la evaluación neuropsiquiátrica de los pacientes.4 Las revisiones de la literatura de investigación apoyan su uso como una herramienta fiable de cribado para la disfunción cognitiva, en particular para la demencia.5,6 Aunque se utiliza desde la década de 1960, se popularizó en 1983, cuando Goodglass y Kaplan la incorporaron a la Batería de Afasia de Boston.7-9 Aunque la mayoría de los estudios utilizan la prueba del dibujo del reloj para evaluar la cognición en el contexto del cribado de la demencia, también se han evaluado otras condiciones. Por ejemplo, estudios recientes han informado del uso de la prueba de dibujo de reloj para diagnosticar y clasificar la gravedad de la encefalopatía hepática, predecir los resultados de la rehabilitación después de una lesión cerebral traumática (TBI) y evaluar el estado funcional en veteranos con TBI leve relacionada con el despliegue.10-12 A lo largo de los años se han introducido al menos 13 sistemas de puntuación. La revisión de Shulman, que concluye que las pruebas de dibujo del reloj son complementarias al Mini-Mental State Exam (MMSE) y proporcionan un avance significativo en la detección temprana de la demencia y el seguimiento del cambio cognitivo, también señaló que un sistema de puntuación simple con énfasis en los aspectos cualitativos del dibujo del reloj debería maximizar su utilidad.5 Documentar el tipo de errores de dibujo del reloj puede contribuir a la evaluación clínica de los pacientes con sospecha de trastornos y síndromes neuropsiquiátricos, tanto en las evaluaciones iniciales como en las posteriores. También tiene un gran valor educativo para las familias de los pacientes y para la enseñanza de los aprendices, ya que proporciona una demostración fácil de entender de los déficits cognitivos sutiles que a veces son difíciles de identificar en un examen rutinario de cabecera. El objetivo de esta revisión es presentar los principales errores cualitativos del dibujo del reloj y las pruebas que relacionan el rendimiento con la neuroanatomía. La amplia variabilidad en la forma de administrar y puntuar las pruebas de dibujo del reloj está fuera del alcance de esta revisión.5

Errores de dibujo del reloj

El sistema más comúnmente utilizado de errores cualitativos de dibujo del reloj fue descrito por Rouleau.1 Él categorizó cinco tipos de errores además del tamaño del reloj (Figura 1): 1) dificultades gráficas; 2) respuesta ligada al estímulo; 3) déficit conceptual; 4) déficit espacial y/o de planificación; y 5) perseveración. Es importante señalar que muchas publicaciones no incluyen los seis errores cualitativos. Se hace mayor hincapié en la comparación de los errores debidos a las respuestas ligadas al estímulo, al déficit conceptual, a las dificultades espaciales y/o de planificación, o a la perseveración. Como se ha señalado anteriormente, también hay variabilidad en la forma de administrar las pruebas de dibujo de relojes. Algunas pruebas proporcionan un círculo pre-dibujado y diferentes ajustes de tiempo. En la mayoría de las pruebas formales, primero se pide al paciente que dibuje un reloj (es decir, dibujar a la orden) y luego que copie un reloj (es decir, copiar a la orden). Hay pruebas de que los pacientes con la enfermedad de Alzheimer (EA) cometen menos errores al dibujar un reloj cuando se les pide que lo copien, presumiblemente porque hay una menor utilización de las funciones ejecutivas y la memoria semántica.1

Tamaño del reloj (no ilustrado)

Un dibujo de reloj se considera pequeño si mide menos de 1,5 pulgadas, y grande si mide más de 5 pulgadas. Los pacientes con la enfermedad de Huntington (EH) tienen una mayor incidencia de relojes pequeños, mientras que los pacientes con EA tienen una mayor incidencia de relojes grandes.1 Los relojes pequeños que se observan en la EH pueden deberse a la micrografía que se observa en los trastornos que afectan a los ganglios basales. Los relojes grandes que se observan en la EA pueden ser el resultado de una mala planificación visoespacial debido a una alteración del funcionamiento ejecutivo (lóbulo frontal) y visoespacial (lóbulo parietal derecho).

Dificultades gráficas

Las dificultades gráficas se presentan cuando las líneas no son precisas, lo que resulta en distorsiones de la esfera del reloj o en números difíciles de leer. Las agujas no son rectas y a veces no se conectan en el centro. La ejecución general puede parecer inexacta y torpe, pero el dibujo sigue siendo normalmente reconocible como un reloj. Los errores gráficos son más comunes en la EH y en las demencias vasculares moderadas que en la EA.1,13 Se encontró que los errores gráficos empeoran en la demencia vascular a medida que la enfermedad progresa.13 Las dificultades gráficas que se observan tanto en la EH como en las demencias vasculares son probablemente el resultado de una alteración secundaria de los circuitos frontoestriatales necesarios para coordinar el control motor fino y la planificación.

Respuesta ligada al estímulo

Una respuesta ligada al estímulo es la tendencia del dibujo a ser dominado o guiado por un único estímulo, casi siempre relacionado con las instrucciones de fijación del tiempo. Por lo general, las instrucciones consisten en poner la hora a las «10 después de las 11». En un error, las manecillas se fijan en «10 hasta las 11» en lugar de «10 después de las 11». El paciente no logra volver a codificar el «10» en «10 después de las 11» como un «2» para ajustar la manecilla de los minutos. El paciente se siente «atraído» por la fuente de estímulo fuerte (es decir, «10») en lugar de por la respuesta adecuada que implica una operación más compleja (es decir, poner el minutero en «2»). En el segundo tipo de error ligado al estímulo, el «1» se escribe cerca del «11» o entre el «10 y el 11» en el reloj. Las manecillas pueden estar ausentes o apuntando hacia el «10» y/o el «11». Este segundo tipo de error ligado al estímulo también puede calificarse como error conceptual. Varios estudios han reportado que los errores de vinculación de estímulo son más comunes en la EA que en la EH, la enfermedad de Parkinson (EP) o la demencia frontotemporal.1,14,15 Sin embargo, también se han reportado resultados contrarios, con errores de vinculación de estímulo más comunes en la EP con demencia que en la EA.16 Una posible manera de reconciliar estos hallazgos es que los circuitos frontoestriatales pueden estar muy deteriorados en el momento en que la EP progresa hacia la demencia, dando lugar a déficits de funcionamiento ejecutivo.

Déficits conceptuales

Los déficits conceptuales se definen como una pérdida o deterioro en el acceso al conocimiento de los atributos, características y significado de un reloj. Esta categoría abarca una gran variedad de errores. Los déficits conceptuales en el dibujo de un reloj pueden deberse a un dibujo que no parece un reloj (es decir, representación errónea del reloj) o a un dibujo con manecillas que no comunican una hora (es decir, representación errónea del tiempo). La tergiversación del reloj sugiere la no disponibilidad de una representación gráfica correcta de un reloj. La representación errónea de la hora (por ejemplo, ausencia de manecillas, representación inadecuada de las manecillas, la hora escrita en el reloj) sugiere un déficit en el conocimiento de la característica que confiere la mayor parte del significado de un reloj, que es comunicar la hora.

Varios estudios han encontrado que los déficits conceptuales en el dibujo del reloj son más comunes y ocurren más temprano en el curso de la progresión de la enfermedad en la EA que en la EH, la EP, la demencia vascular o la demencia frontotemporal.14,16 Los déficits pueden ser evidentes incluso en los casos leves y se observan con más frecuencia a medida que la EA se agrava.1,17-19 Hay pruebas de que los errores conceptuales son más comunes en los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) que en los sujetos normales, pero el dibujo del reloj no se considera una herramienta única de cribado para el DCL.19-21 Un estudio de lesión/déficit encontró que las lesiones en las cortezas operculares frontales-parietales inferiores izquierdas estaban asociadas con errores de fijación del tiempo.22 Los déficits conceptuales se deben probablemente a un deterioro de la memoria semántica, una función primaria de los lóbulos temporales laterales.23 La memoria semántica se refiere a nuestro almacén de conocimientos conceptuales y fácticos que no están relacionados con ningún recuerdo específico (es decir, memoria episódica).

Déficits espaciales y/o de planificación

Los déficits espaciales y de planificación se deben a errores en la disposición de los números en el dibujo del reloj (por ejemplo, descuido del hemisferio izquierdo, déficit en la planificación que da lugar a lagunas en el espaciado de los números, déficit en la disposición espacial de los números en ausencia de un patrón específico en la desorganización espacial, números escritos fuera de la esfera del reloj, números escritos en sentido contrario a las agujas del reloj). Se ha comprobado que los déficits espaciales/de planificación son más frecuentes en la EA que en la demencia frontotemporal o la esquizofrenia.14,24 Esto se debe probablemente a la mayor afectación del lóbulo parietal en la EA. En la EP con demencia, la enfermedad de los cuerpos de Lewy difusos (DCL) o la demencia vascular se observan más déficits espaciales/de planificación que en la EA.13,25 Estos resultados se deben probablemente a la afectación subcortical de estas enfermedades. Los errores en el dibujo del reloj debidos a déficits espaciales/de planificación se deben a una alteración en el hemisferio derecho no dominante, especialmente en el lóbulo parietal derecho.22 Quizás el error de dibujo del reloj más comúnmente referido es el que se observa en el paciente con una lesión parietal derecha que da lugar a una negligencia del hemisferio izquierdo (el reloj puede tener todos los números alineados en el lado derecho). En el caso del ictus, esto suele ser más evidente en la fase aguda. Los pacientes pueden incluso tener anosognosia y negar cualquier error o problema con la esfera del reloj. Además, los circuitos que se comunican entre el lóbulo parietal y el lóbulo frontal (circuitos frontoparietales) y entre el lóbulo frontal y el área subcortical (circuitos frontoestriatales) son necesarios para planificar y dibujar con precisión la esfera del reloj. Los circuitos frontoparietales probablemente desempeñan un papel en la coordinación de la comprensión visoespacial de un reloj y los circuitos frontoestriatales las funciones ejecutivas que resultan en una esfera de reloj precisa.

Perseveración

La perseveración se define como la continuación o recurrencia de la actividad sin un estímulo apropiado. En el trazado de relojes, esto puede deberse a la perseveración de las manecillas (por ejemplo, la presencia de más de dos manecillas, lo que refleja un fallo en la terminación del conjunto en curso de trazado de las manecillas) o a la perseveración de los números (por ejemplo, la prolongación anormal de los números, como la escritura más allá del 12 o la recurrencia inapropiada de los mismos números). Los errores de perseveración son más comunes en la EA que en los sujetos normales o en los pacientes con esquizofrenia.17,24 Los errores de perseveración en el trazado de las agujas del reloj se deben probablemente a un deterioro de la función ejecutiva en el área prefrontal del lóbulo frontal, que se encuentra en muchos trastornos de demencia.

Imagen

Varios tipos de pruebas de imagen apoyan la participación de regiones tanto corticales como subcorticales en la realización de la tarea de trazado de las agujas del reloj. Un estudio de IRMf en individuos normales y sanos que realizaban una tarea que requería dibujar las manecillas del reloj para indicar la hora encontró activaciones tanto en regiones frontales como parietales (Figura 2).2 Un estudio en pacientes con DCL, que utilizó la IRMf en estado de reposo para evaluar la conectividad funcional de la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC), informó de que la conectividad con múltiples regiones cerebrales (por ejemplo, El lóbulo parietal inferior, la circunvolución frontal superior, la circunvolución frontal medial y el putamen) estaba reducida, pero sólo la reducción de la conectividad entre la DLPFC izquierda y el tálamo izquierdo se correlacionaba con el deterioro del rendimiento en la tarea de dibujar un reloj (Figura 3).3 Un estudio que utilizó la relaxometría basada en vóxeles para identificar lesiones estructurales descubrió que la tarea de dibujar un reloj era más sensible que otras pruebas utilizadas habitualmente (p. ej, MMSE, Trailmaking test Part A, Trailmaking test Part B) a la presencia de pequeñas áreas de lesión cerebral, pero que las lesiones se encontraban en una amplia variedad de localizaciones corticales (ínsula, temporal, frontal, parietal posterior) y subcorticales (cuerpo calloso, caudado).26 Otro estudio descubrió que las anormalidades de la materia blanca en la región periventricular estaban más fuertemente asociadas con el deterioro del rendimiento que las anormalidades de la materia blanca en otras áreas, implicando conexiones fronto-subcorticales.27 Varios estudios han utilizado la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) para examinar la relación entre las reducciones localizadas del flujo sanguíneo cerebral o la tasa metabólica cerebral y el deterioro del rendimiento en la tarea de dibujar el reloj en varios trastornos. Las áreas más comúnmente asociadas en pacientes con EA o DCL han sido las cortezas parietal y cingular posterior y la región del hipocampo.28-30 Las áreas implicadas en pacientes con demencia DCL incluyen regiones corticales (frontal, temporoparietal) y subcorticales (putamen, tálamo).31,32 Los estudios que utilizan la morfometría basada en vóxeles en pacientes con EA o DCL para evaluar la relación entre la densidad de la materia gris local y el rendimiento del dibujo del reloj han informado de asociaciones con numerosas áreas corticales (temporal, frontal, parietal, cerebelo) y subcorticales (tálamo, caudado).33-35 Cabe destacar que un estudio que comparaba varios sistemas de puntuación encontró que todos se correlacionaban con el volumen regional de materia gris en el lóbulo parietal derecho, pero diferían para otras áreas, lo que indica que la elección del sistema de puntuación influirá en los resultados.34

Sólo un puñado de estudios han examinado los correlatos anatómicos de tipos específicos de errores. Un estudio de lesión/déficit en pacientes con lesiones cerebrales focales identificó dos patrones predominantes de errores en la tarea de dibujar un reloj.22 Los problemas con la organización espacial y la colocación adecuada de los números fue más común en pacientes con lesiones del hemisferio derecho, mientras que los problemas con la colocación adecuada de las manecillas del reloj (ajuste del tiempo) fueron más comunes en pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo. Los autores de este estudio señalaron que estos resultados son coherentes con el deterioro del procesamiento visoespacial en el primer grupo, y con el deterioro del procesamiento del lenguaje en el segundo. Un estudio que evaluó el impacto de una carga alta versus una carga baja de anormalidades periventriculares de la materia blanca (AMB) en el desempeño del dibujo de un reloj en pacientes con demencia comparó a los pacientes con EA o demencia vascular con aquellos con EP en la puntuación total y en la puntuación por dominio funcional (motricidad gruesa, tiempo, perseveración/tracción, disposición espacial).36 El grupo con baja AMB tuvo un mejor desempeño que los otros dos grupos (EP; alta AMB), que no difirieron ni en la puntuación total ni en las puntuaciones por dominio. El grupo de baja AMM tuvo un mejor desempeño que el de alta AMM en el dominio de motricidad gruesa y mejor que el de EP en los dominios de tiempo y disposición espacial. Como señalan los autores, estos resultados apoyan la participación de áreas tanto corticales como subcorticales en la realización de esta tarea.

Conclusión

Los correlatos neurales de la realización del dibujo del reloj se han estudiado principalmente en poblaciones clínicas con demencias, y pocos estudios han examinado errores específicos. Por lo tanto, aún queda mucho por aprender. Aunque se necesita más investigación para entender mejor la neuroanatomía funcional del dibujo del reloj, está claro que múltiples regiones del cerebro, en áreas corticales y subcorticales, y los circuitos que las conectan, juegan un papel. La alteración del dibujo del reloj puede proporcionar una señal de deterioro cognitivo que guíe al clínico hacia una mejor comprensión del paciente y del contexto de los síntomas que presenta. El clínico también puede utilizar el dibujo del reloj como un medio para supervisar los cambios cognitivos y proporcionar una herramienta de enseñanza para la familia y los estudiantes.