Después de unos meses tomando píldoras anticonceptivas diarias, Erica M. quería algo más fiable. Quería un dispositivo intrauterino, una forma de anticoncepción reversible de acción prolongada que los médicos consideran una de las formas más eficaces de control de la natalidad. (El apellido de Erica no se ha revelado por motivos de privacidad.)
No debería haber sido un problema. Erica, de 23 años en ese momento, tenía un seguro a través del trabajo. En virtud de la Ley de Asistencia Asequible, la mayoría de los planes de salud deben cubrir todos los métodos anticonceptivos sin compartir los gastos. De hecho, las píldoras anticonceptivas que usaba estaban totalmente cubiertas: no pagaba nada de su bolsillo.
Pero unas semanas después de su cita de junio de 2018, se encontró con una factura del DIU de unos 1.900 dólares. Con sus ingresos de 9 dólares por hora, ese gasto simplemente no era factible.
«Nunca recibí ninguna indicación de que no estaría cubierto», dijo. «Me enteré a posteriori, obviamente demasiado tarde para hacer algo al respecto»
Historias como la suya son difíciles de rastrear. Hay pocos estudios sobre la frecuencia con la que las mujeres reciben facturas sorpresa por los DIU, aunque un análisis de los datos de las reclamaciones de los seguros privados sugiere que no es habitual. Sin embargo, los precios de las mujeres a las que se les impone una tarifa están por las nubes, y siguen aumentando.
Mientras tanto, la administración de Trump ha emitido normas para reducir este mandato anticonceptivo, ampliando los casos en los que los empleadores pueden optar por no proporcionar esta cobertura. Esos esfuerzos han sido bloqueados por tribunales inferiores, y el Tribunal Supremo ha aceptado intervenir. Si la administración tiene éxito, dicen los expertos en salud reproductiva, esa medida probablemente agravará los problemas financieros a los que se enfrentan las mujeres como ella.
Teóricamente, los planes de salud privados cubren los anticonceptivos sin que los pacientes tengan que pagar nada. Pero hay excepciones, que son particularmente relevantes para el 60% de las mujeres que obtienen un seguro a través de un empleador.
- Si su plan estaba «protegido» -lo que significa que estaba en vigor antes de que la ACA entrara en vigor en 2010 y no ha cambiado desde entonces- no está obligado a cubrir la anticoncepción. En 2019, alrededor del 13% de las personas que obtuvieron un seguro a través del trabajo tenían un plan con derechos adquiridos.
- Las aseguradoras no están obligadas a cubrir todos los productos anticonceptivos del mercado. Pero sí tienen que dar cuenta de una versión de cada método anticonceptivo, y no pueden favorecer un método sobre otros. (Esto significa que tiene que haber un DIU hormonal y un DIU de cobre disponibles sin compartir los costes).
- Si su empleador es religioso -como una iglesia- no está obligado a proporcionar cobertura anticonceptiva.
- Si usted trabaja en una institución afiliada a la religión, como una universidad u hospital, su empleador puede no estar obligado a comprar cobertura anticonceptiva, pero la compañía de seguros todavía tiene que pagar por ella. (Esta es la llamada acomodación religiosa.)
Para casi todos los demás que obtienen cobertura a través del trabajo o compran un plan que cumple con la ACA, la política debería aplicarse. Sin embargo, no hay un mecanismo claro o fuerte para asegurarse de que los planes de salud que están obligados a cubrir el control de la natalidad lo hagan.
Está claro que, en general, las mujeres ahora gastan mucho menos de su bolsillo en el control de la natalidad que antes del mandato. Y el número de mujeres que optan por los DIU ha aumentado desde que entró en vigor el mandato, aunque la cifra ya tendía a aumentar.
Aún así, la investigación más reciente, realizada en 2014, descubrió que los seguros no eran consistentes a la hora de garantizar la cobertura total de las opciones de control de la natalidad en general, y de los DIU en particular.
«Se trata de un problema continuo», dijo Marian Jarlenski, profesora adjunta de política sanitaria en la Universidad de Pittsburgh, que investiga la salud materno-infantil.
Y la escasa investigación significa que «nadie sabe hasta qué punto es un problema», dijo la doctora Nora Becker, becaria clínica del Brigham and Women’s Hospital de Boston, que ha estudiado el impacto del mandato anticonceptivo.
Con toda probabilidad, la mayoría de las mujeres probablemente no recibirán una factura por la inserción del DIU o la prescripción de un anticonceptivo. Los datos recopilados por el Health Care Cost Institute, un grupo de investigación independiente financiado por las aseguradoras, sugirieron que en 2017 menos del 5% de las mujeres tuvieron una factura de bolsillo por la inserción.
Sin embargo, «definitivamente hay mujeres ahí fuera a las que se les sigue facturando de forma inapropiada», dijo Becker.
Erica trabajaba en ese momento en un pequeño colegio religioso de Kentucky. Así que, aunque el empleador no estaba obligado a cubrir los anticonceptivos, su plan de salud sí debía hacerlo. Pasó siete meses yendo y viniendo con su médico, el empleador y la compañía de seguros antes de conseguir finalmente que su plan pagara.
«Me pareció un trabajo a tiempo completo», recordó.
Los pacientes a menudo no tienen el tiempo o los recursos para asumir ese tipo de tarea.
«Pueden recibir una factura sorpresa; pueden decidir pagar de su bolsillo, sin saber que puede haber un proceso de apelación; o pueden ir a una clínica diferente», dijo Jarlenski.
Y en esos casos, el precio es cada vez más elevado.
Los datos del HCCI no indicaron lo que los pacientes con gastos de bolsillo pagaron finalmente. Pero sí mostraron un fuerte aumento de lo que los planes de seguros privados negociaron y luego pagaron por los DIU en la última década. Como muchas otras cosas en la atención sanitaria, hubo una gran variación en lo que acabaron pagando los distintos planes.
De 2008 a 2017, el pago medio por un DIU de cobre Paragard saltó de 420 a 818 dólares. En 2017, el percentil 90 superior de los planes privados pagó alrededor de 980 dólares por el DIU de cobre; el 10º inferior pagó 710 dólares.
«Es una diferencia sustancial», dijo John Hargraves, investigador principal de HCCI.
El impacto puede no sentirse ampliamente ahora, pero los expertos en salud reproductiva sugirieron que es un problema que podría crecer más a medida que la administración Trump persigue un cambio de regla federal que daría a más empleadores la capacidad de optar por no garantizar la cobertura anticonceptiva. Bajo la propuesta de Trump, los empleadores con afiliación religiosa como el de Erica podrían abandonar la cobertura por completo, y el plan de salud que tenía no tendría que seguir pagando por la anticoncepción.
El cambio no ha entrado en vigor: un tribunal federal de apelaciones emitió una orden judicial a nivel nacional el año pasado, bloqueando la regla. Este mes, el Tribunal Supremo aceptó escuchar el caso. Esta decisión marca la tercera vez que el alto tribunal acepta examinar el mandato anticonceptivo, pero el primer caso en el que el órgano decisor incluirá a los miembros nominados por el presidente Donald Trump, los jueces Neil Gorsuch y Brett Kavanaugh.