Resumen
Reportamos el caso de una mujer de 82 años que desarrolló una extensa inflamación proximal del muslo y anemia persistente tras la fijación interna de una fractura extracapsular del cuello del fémur con un tornillo dinámico de cadera (DHS). La angiografía reveló que se trataba de un pseudoaneurisma de una rama de la arteria femoral profunda. Su caso se complicó aún más por una embolia pulmonar (EP) concurrente. Se le practicó una embolización endovascular con espiral del pseudoaneurisma. Se insertó un filtro de VCI y se anticoaguló completamente a la paciente una vez que se comprobó que no había una hemorragia activa. En este caso, revisamos el potencial de las variaciones anatómicas en el suministro de sangre a esta región y discutimos las opciones de tratamiento para un paciente complicado. Recomendamos que un pseudoaneurisma forme parte del diagnóstico diferencial de los pacientes postoperatorios con anemia refractaria a la transfusión de sangre para no pasar por alto esta complicación rara pero potencialmente grave.
1. Introducción
El seudoaneurisma de la arteria femoral profunda es una complicación poco frecuente tras la fractura del cuello femoral . El pseudoaneurisma puede formarse como resultado de una lesión arterial sufrida en el momento de la fractura o de forma iatrogénica como consecuencia de una fijación interna . Ya se han descrito casos de pseudoaneurisma tras una artroscopia, la aplicación de un fijador externo, una fractura, una artrodesis y una fijación interna. Presentamos un caso de pseudoaneurisma de una rama de la arteria femoral profunda tras la fijación interna de una fractura del cuello del fémur con un tornillo de compresión de la cadera (CHS). El manejo del paciente en este caso se complicó por una embolia pulmonar (EP) concurrente. Este caso nos recuerda la posibilidad de un pseudoaneurisma como diagnóstico en el paciente con anemia postoperatoria y también demuestra un método exitoso de tratamiento ante una EP coexistente.
2. Presentación del caso
Una mujer de 82 años acudió al servicio de urgencias con dolor de cadera e incapacidad para soportar peso tras una simple caída mecánica en casa. Tenía un historial médico de enfermedad renal crónica tras una nefrectomía total derecha curativa por carcinoma de células renales varios años antes, pero por lo demás gozaba de buena salud. En la exploración, la pierna estaba acortada y en rotación externa. Las radiografías AP y laterales de la cadera confirmaron una fractura extracapsular del cuello del fémur, como se muestra en la figura 1. Tras discutirlo con la paciente y su familia, se obtuvo el consentimiento para la fijación interna de la fractura mediante un tornillo dinámico de cadera. Los análisis de sangre preoperatorios revelaron una anemia leve (Hb de 110 g/L) y una enfermedad renal crónica en estadio 3.
Pelvis AP preoperatoria que demuestra una fractura de cuello de fémur intertrocantérico del lado izquierdo.
La cirugía fue realizada en la lista de trauma del día siguiente por un registrador bajo la guía del intensificador de imágenes, como se muestra en la Figura 2. El procedimiento fue supervisado por un cirujano consultor. El procedimiento pareció ser rutinario y no se observaron complicaciones intraoperatorias. Al día siguiente, el paciente tuvo una taquicardia persistente con bajas saturaciones de oxígeno en la toma de muestras de gases en sangre arterial. Se organizó una gammagrafía V/Q SPECT (ventilación/perfusión) de NM que reveló un desajuste en la zona media del pulmón izquierdo, consistente con una embolia pulmonar. Tras la revisión por parte del equipo médico se le inició una dosis de tratamiento con enoxaparina.
Radiografías intraoperatorias tomadas con intensificador de imagen que muestran una posición satisfactoria de un tornillo de compresión de cadera.
Durante la semana siguiente tuvo episodios de taquicardia intermitente y presión arterial baja. Su hemoglobina cayó de 110 g/L a 80 g/L a pesar de una transfusión de 3 unidades de glóbulos rojos. No había signos de hemorragia externa y la herida quirúrgica estaba limpia y seca. Varios días después de la cirugía, la paciente desarrolló un extenso hematoma en la parte proximal del muslo durante un período de 24 horas, lo que hizo pensar en la posibilidad de una hemorragia alrededor del lugar de la fractura. La angiografía por TC demostró un gran hematoma en el muslo izquierdo que se extendía a lo largo de la vaina femoral y una pequeña zona de extravasación activa de contraste relacionada con una rama de la arteria femoral profunda. Se realizó una angiografía que demostró la existencia de un pseudoaneurisma procedente de una rama de la profunda proximal que correspondía a la anomalía observada en la angiografía por TC anterior, como se muestra en la figura 3. Se cateterizó con dificultad el pequeño vaso que lo suministraba, utilizando un microcatéter, pero no se pudo conseguir una posición estable para la embolización. Por lo tanto, el vaso principal fue embolizado en este punto utilizando espirales de 5 mm y 6 mm de 0,035, con la preservación de las grandes ramas profundas por encima y por debajo. La angiografía de seguimiento no reveló ninguna otra hemorragia activa de relleno del pseudoaneurisma, como se muestra en la figura 4. Se colocó un filtro IVC recuperable Cook Celect dentro de la vena cava infrarrenal. Tras varios días sin más hemorragias, se inició la administración de warfarina y el paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitación comunitario. Aunque el pseudoaneurisma retrasó el alta y la rehabilitación, la paciente se ha recuperado completamente.
Angiograma que muestra un pseudoaneurisma de una rama de la arteria femoral profunda.
Después de la embolización endovascular con espiral. El angiograma no muestra relleno del pseudoaneurisma.
3. Discusión
El pseudoaneurisma tras una cirugía de cadera es una complicación poco frecuente. Mientras que un pseudoaneurisma superficial puede presentarse como una masa pulsátil palpable, un pseudoaneurisma profundo sólo puede detectarse en una prueba de imagen posterior . Se han descrito casos anteriores de pseudoaneurismas tras la fractura del cuello del fémur y la posterior fijación interna, por ejemplo, mediante la fijación de la CHS . Puede ser más frecuente si el trocánter menor está desplazado. En nuestro caso, no está claro cuándo se produjo inicialmente el pseudoaneurisma. En trabajos anteriores se han identificado algunos factores de riesgo técnicos específicos de la fijación del DHS. Se ha sugerido que la colocación adecuada de los retractores, el uso de una broca más corta o un protector de broca, la longitud precisa de los tornillos y un DHS de placa lateral más corto deben utilizarse para reducir el riesgo de formación de pseudoaneurismas iatrogénicos .
En la literatura se han documentado detalladamente varias estrategias de gestión para tratar un pseudoaneurisma. Aunque algunos pueden trombarse espontáneamente, el tratamiento habitual consiste en una intervención quirúrgica o radiológica, especialmente si el paciente es inestable o muestra signos de hemorragia activa . Las terapias endovasculares incluyen la inserción de un stent endovascular, la inyección de trombina o, como en nuestro caso, la embolización endovascular con espiral. Si no se trata a tiempo, un pseudoaneurisma puede seguir creciendo o acabar rompiéndose, exponiendo al paciente a una hemorragia grave. Esto fue especialmente relevante en nuestra paciente, que probablemente sufrió una mayor pérdida de sangre de su pseudoaneurisma debido a la anticoagulación para la EP. En este caso, su anticoagulación se revirtió temporalmente para permitir la embolización endovascular. En los pacientes con un alto riesgo de EP recurrentes pero en los que la anticoagulación está contraindicada, debe considerarse la posibilidad de utilizar un filtro VCI.
Es importante conocer tanto la anatomía arterial normal como el potencial de variantes. La profunda femoris suele ramificarse de la arteria femoral poco después de su origen. A continuación, se desplaza entre el pectíneo y el aductor largo, discurriendo por la cara posterior del aductor largo. Entre las ramas importantes se encuentran las arterias circunflejas femorales medial y lateral, que irrigan la cabeza del fémur y varias ramas perforantes. Varios estudios cadavéricos y radiológicos han informado de variaciones en el origen y el curso de la profunda femoral y sus ramas. . En un estudio cadavérico, Prakash et al. informaron de una amplia variación en el origen de las arterias circunflejas femorales medial y lateral. En el estudio, el 32% de las arterias circunflejas femorales mediales de cadáveres se originaban en la arteria femoral y no en la femoral profunda. En el 18% de los cadáveres, la arteria circunfleja femoral lateral también se originaba directamente de la arteria femoral. En un estudio cadavérico realizado por Perera, se informó de que existe una migración distal del nivel de origen de la arteria femoral profunda cuando una o ambas arterias femorales circunflejas surgen de la arteria femoral, en lugar de la profunda femoris. Sin una apreciación de este curso arterial altamente variable, un cirujano puede estar falsamente tranquilo de que están lejos de estructuras arteriales importantes.
En conclusión, un pseudoaneurisma es una complicación rara de la cirugía de la cadera. Puede presentarse de forma temprana o tardía en el periodo postoperatorio y debe formar parte del diagnóstico diferencial de un paciente postoperatorio con anemia persistente. Existe una amplia variedad en el origen de la femoral profunda y sus principales ramas. Debido a la rareza de esta complicación y al hecho de que los hematomas visibles pueden tardar varios días en aparecer, es fácil que no se detecte o se diagnostique tarde, como en nuestro caso. El tratamiento de estos casos puede ser difícil si el paciente experimenta al mismo tiempo complicaciones postoperatorias, como TVP o EP. El tratamiento de estas complicaciones, la anticoagulación, exacerbará la hemorragia de un pseudoaneurisma. En estos casos es necesario un enfoque multidisciplinar que implique a los equipos quirúrgicos, médicos y de radiología intervencionista si se quiere conseguir el diagnóstico y el tratamiento correctos.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores ha declarado ningún conflicto de intereses que pueda surgir por ser nombrado autor en este trabajo.