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Técnica

Se indica a los pacientes que vacíen justo antes de su gammagrafía renal, ya que una vejiga llena retrasa el vaciado del tracto urinario superior e interfiere con la fiabilidad de los resultados del estudio, especialmente cuando se trabaja en un caso de uropatía obstructiva. Ocasionalmente se utiliza un cateterismo de Foley para mantener la vejiga vacía. Los pacientes son pre-hidratados antes de la inyección del trazador y post-hidratados después de la inyección.

La elección del radiofármaco utilizado está relacionada con el tipo de exploración renal que se realiza.

Los diversos agentes radiotrazadores utilizados para la gammagrafía renal incluyen:

1- Ácido dietileno triamina penta-acético de tecnecio-99m (Tc-99m DTPA): Se elimina principalmente por filtración glomerular y, por lo tanto, es útil para medir la TFG y para evaluar el flujo a través del sistema pielocalicial a través del uréter y hacia la vejiga. Dosis: Hasta 15 milicurios (mCi) para adultos y 0,1-0,2 mCi/kg para niños con una dosis pediátrica máxima de 5 mCi.

1. Ácido dimercaptosuccínico de tecnecio-99m (Tc-99m DMSA): Este agente se une predominantemente a las células tubulares renales en la corteza renal, lo que permite la obtención de imágenes corticales. Dado que se une a la corteza durante mucho tiempo (el 40% de la dosis se concentra en los riñones a las 6 horas después de la inyección), se utiliza principalmente para la anatomía cortical y la evaluación de patologías como la ectopia renal o la cicatrización renal. Sin embargo, debido a su larga vida media efectiva de 6 horas en los riñones, que expone a los riñones a una mayor exposición a la radiación que otros agentes, muchas personas utilizan tecnecio-99m mercaptoacetil triglicina (Tc-99m MAG3) para la obtención de imágenes corticales. Cabe destacar que el DMSA también tiene la desventaja de tener una vida útil corta después de su preparación. Dosis: 5 mCi en adultos y 0,05 mCi/kg para niños con una dosis pediátrica máxima de 2,7 mCi.
2. Tecnecio-99m mercaptoacetil triglicina (Tc-99m MAG3): Este agente es secretado predominantemente por los túbulos renales proximales con un pequeño componente (aproximadamente el 5%) filtrado por los glomérulos. Dosis: Hasta 10 mCi para adultos y 0,15 mCi/kg para niños con una dosis pediátrica máxima de hasta 4 mCi. El Tc-99m MAG3 se extrae del plasma con mayor eficacia, lo que permite retener la actividad del parénquima y evaluar el parénquima renal. Los estudios con MAG3 también permiten evaluar el flujo de orina a través del sistema pielocalicial y la vejiga. Tiene un aclaramiento plasmático un 40% mayor que el del Tc-99m DTPA, lo que mejora la obtención de imágenes. Aunque tiene una evaluación de la anatomía cortical más limitada que el Tc-99m DMSA, permite obtener información adicional sobre la función (una posibilidad menos práctica con el Tc-99m DMSA su vida media más larga).

Los radiotrazadores se administran por inyección en bolo y los pacientes se colocan bajo la cámara gamma. Para la evaluación de la función renal nativa, se adquieren imágenes del paciente, por la parte posterior. Para la evaluación del trasplante renal se suele realizar la adquisición de imágenes por vía anterior, ya que los injertos renales suelen colocarse en la fosa ilíaca anterior. Las gammacámaras de centelleo colocadas debajo del paciente convierten la radiación emitida en una imagen visualizada (véase la sección de equipos).

Las adquisiciones seriadas de imágenes estáticas o dinámicas se establecen en diferentes momentos del estudio con la técnica exacta que depende del estudio que se realice. Un bolo de radionúclido colocado en una vena antecubital suele llegar a las arterias renales desde la aorta en 1 segundo. Para la evaluación del flujo sanguíneo renal, se adquieren imágenes dinámicas seriadas cada 1 o 2 segundos durante un minuto como máximo. Los riñones suelen verse a los 5 ó 6 segundos de la inyección y muestran una actividad máxima en pacientes normales a los 30 ó 60 segundos. Para evaluar la función del parénquima renal, se obtiene una serie de imágenes después de 1 minuto de la fase de perfusión renal. Las imágenes se adquieren a intervalos de 15-60 segundos durante un periodo de 3-5 minutos cuando se utiliza 99mTc-DTPA y durante 20-30 minutos cuando se utiliza 99mTc-MAG3. Esta fase permite obtener la mejor imagen de la anatomía renal a través de la captación del parénquima. La actividad del radiotrazador suele empezar a aparecer en el sistema colector o en la vejiga urinaria a los 4-8 minutos. La evaluación del sistema colector se realiza después de la deambulación para promover el drenaje del sistema pielocalicial o después de la administración de un diurético (la dosis de Lasix depende de la edad y la función renal). Se requiere una sonda vesical abierta permanente para los pacientes con incumplimiento de la vejiga urinaria o dificultad para orinar, ya que una vejiga llena limita/retrasa el vaciado del tracto urinario superior.

La anatomía y la función renal se evalúan visualmente a partir de las imágenes adquiridas. Además, se genera una curva de actividad temporal basada en la serie de imágenes, y la función renal se cuantifica a partir de la curva de actividad temporal en, por ejemplo, la exploración renal con Tc-99m MAG3. Las curvas de actividad temporal son generadas por el ordenador del sistema basándose en la evaluación de la actividad del radionúclido sobre una región de interés (ROI). En el caso de los renogramas, la ROI se sitúa sobre cada riñón individual. La actividad del radiotrazador más allá de los riñones se sustrae de la imagen. La información se muestra gráficamente hasta unos 20 o 30 minutos después de la inyección de la radiosonda. Un renograma típico tiene 3 fases. La primera fase se conoce como fase de tránsito vascular, que representa la entrada del radiotrazador en los riñones. Suele durar entre 30 y 60 segundos. La segunda fase se conoce como fase de concentración tubular o fase de tránsito parenquimatoso y suele durar de 1 a 5 minutos, cuando el radiotrazador aparece en los túbulos. Está representada por un pico en el renograma. La tercera fase se caracteriza por una pendiente descendente en el renograma que indica la excreción del radiotrazador de los riñones y la eliminación del sistema colector. Suele comenzar entre 4 y 8 minutos después de la inyección del radiotrazador (ver imagen 3).

Para una evaluación precisa de la perfusión renal, se puede crear una curva de actividad temporal diferente. El ROI se coloca en cada riñón pero se compara con una curva de actividad temporal obtenida de la aorta. La entrada del radiofármaco en la aorta se muestra como una carrera ascendente en la curva de flujo aórtico. Suele observarse entre 30 y 60 segundos después de la inyección. El flujo en cada riñón se evalúa en relación con el flujo en la aorta. Una curva plana sugeriría un flujo anormal de la aorta al riñón.

Como nota, al evaluar la función cortical renal, la ROI debe restringirse a la corteza renal y excluir la actividad de la pelvis renal, ya que los radiotrazadores retenidos en la pelvis renal confunden la evaluación cortical renal.

A partir del renograma pueden obtenerse diversos datos semicuantitativos, como el tiempo hasta la actividad máxima (Tmáx), los ratios de captación relativa, el tiempo medio de excreción (T1/2) y los ratios de recuento de 20 minutos (ratio de recuento de 20 min/máx).

Renografía diurética: La renografía diurética se utiliza para la evaluación de la obstrucción del tracto urinario. Puede distinguir entre la obstrucción genuina y la atonicidad no obstructiva del uréter que se produce con el reflujo vesico-uréter, las malformaciones congénitas o una vejiga urinaria no complaciente. O’Reilly señaló que los diuréticos deben utilizarse sólo si el renograma de referencia muestra un retraso en la excreción. El diurético, como la furosemida, se administra entre 15 y 20 minutos después de la inyección de la radiosonda para facilitar la excreción de la radiosonda desde la pelvis renal y el uréter. Se adquieren imágenes adicionales más allá de las imágenes de anatomía mencionadas (ver tabla) cada 15 a 60 segundos durante otros 20 a 30 minutos.

Cuando la excreción de radiotrazador aumenta después del diurético, el examen se interpreta como dilatación no obstructiva. Si después de administrar un diurético la excreción no se ve afectada o muestra pocos cambios, el diagnóstico es uropatía obstructiva. En la uropatía obstructiva, el renograma muestra un aumento continuo y poca o ninguna disminución durante la fase de excreción (ver imagen 4). El renograma puede estar aplanado en la fase de perfusión en casos de obstrucción de alto grado y larga duración, lo que suele provocar una disminución de la perfusión renal. El cálculo de T1/2 obtenido a partir del renograma representa la actividad del radiotrazador que cae al 50% de su valor máximo. Se calcula a partir del momento de la inyección de furosemida. Un estudio de Rossleigh et al demostró que el aclaramiento medio normal de la furosemida utilizando Tc-99m MAG3 debe ser inferior a 9,8 minutos. Un tiempo medio de aclaramiento superior a 20 minutos suele indicar una obstrucción. Sin embargo, un T1/2 prolongado no debe ser el único criterio para el diagnóstico de obstrucción. Más bien, el diagnóstico debe hacerse a partir de una combinación de las imágenes gammagráficas, el renograma y la información obtenida de otras modalidades de diagnóstico.

La diuresis asistida por gravedad (GAD) (mantener al paciente, a menudo un niño, en posición vertical durante 5 minutos después de la gammagrafía renal para obtener un mayor drenaje del trazador) a menudo ayuda a confirmar el diagnóstico de una verdadera obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ). cuando T1/2 está en la zona gris de 10 a 20 minutos. Si más del 50% de la actividad cuantificable del radiotrazador está presente después de la GAD, se confirma la verdadera obstrucción.. La GAD también ayuda a evaluar la dilatación de la pelvis renal después de la pieloplastia para detectar una verdadera obstrucción. La hipotonía posquirúrgica de la pelvis renal, que puede dar lugar a pielectasias y puede tener un T1/2 superior a 20 minutos, se verá como un T1/2 menor y, por tanto, sugerirá normalidad/no obstrucción después de la GAD.

Gammagrafía renal con inhibidores de la angiotensina (IECA): La gammagrafía renal con IECA se utiliza para la evaluación de la hipertensión renovascular. La renografía inducida por IECA tiene una sensibilidad y especificidad del 90% para el diagnóstico de la hipertensión renovascular en pacientes con una función renal normal, incluida la TFG. La estenosis anatómica de la arteria renal provoca una hipoperfusión renal que se compensa con la activación de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Esta compensación conduce a una TFG normal y a una exploración renal normal. Cuando se administra un inhibidor de la conversión de la angiotensina (IECA), esta compensación se elimina y da lugar a una disminución de la filtración glomerular. En la gammagrafía, esto se nota por la disminución de la captación y excreción renal. Los resultados de la renografía se distinguen mejor cuando hay una estenosis de la arteria renal de al menos el 60-90%. Los criterios para el diagnóstico de estenosis unilateral incluyen una captación total inferior al 40% en un solo riñón a los 2-3 minutos y un retraso de más de 2 minutos en el tiempo hasta el pico (Tmáx) en comparación con el lado normal.

En las últimas décadas, la angiografía por TC y RM han demostrado ser modalidades más útiles para el análisis del flujo arterial renal, ya que proporcionan también información anatómica de la arteria renal. La renografía con IECA es útil para la evaluación de la hipertensión renovascular en pacientes con hipertensión renovascular que tienen compensación con IECA. No puede detectar la estenosis anatómica de la arteria renal si no se ha producido dicha compensación. Su importancia es cuestionable en los casos de estenosis bilateral de la arteria renal.

Renografía con DMSA: El Tc-99m DMSA demuestra una captación cortical homogénea, permaneciendo unido a los túbulos corticales durante al menos 6 horas. El examen es simplemente una exploración de imágenes del parénquima. Se utilizan colimadores estenopeicos de alta resolución para una mejor delineación de la corteza.

La renografía con DMSA es altamente sensible y ha demostrado ser más útil que la ultrasonografía para el diagnóstico temprano de la pielonefritis en niños mayores de 5 años. La detección temprana y el tratamiento oportuno de la pielonefritis son importantes para prevenir complicaciones como la cicatrización cortical y su pérdida de función renal asociada. La metodología se elige en los niños para disminuir la exposición a la radiación en comparación con una tomografía computarizada. La pielonefritis aguda no suele trabajarse en adultos. La TC se utiliza para casos complicados.

Los hallazgos de imagen de la pielonefritis aguda incluyen defectos en la captación cortical de 99mTc-DMSA que pueden ser focales o multifocales. En ocasiones, la pielonefritis aguda se presenta como una disminución difusa de la actividad debido al edema renal. En la pielonefritis aguda difusa puede observarse una corteza abultada.

La cicatrización cortical renal es una complicación común que ocurre después de la pielonefritis y el reflujo vesicoureteral (RVU). La gammagrafía con DMSA muestra defectos en la captación cortical en la región de las cicatrices con pérdida de volumen parenquimatoso asociada. Es muy sensible para detectar cicatrices post RVU en niños menores de 2 años que presentan una infección urinaria febril. Algunos trabajos con agentes de contraste ecográficos han mostrado otro método, sin radiación, para evaluar la cicatrización renal. El RVU dilatado, definido como reflujo de grado III-IV, se considera un riesgo importante de cicatrización renal/daño renal persistente. El DMSA ayuda a identificar el daño renal. Una gammagrafía con DMSA normal en estos casos excluye la posibilidad de un RVU dilatante (grado III-IV) y algunos sugieren que debería considerarse antes de solicitar un estudio de cistouretrografía miccional (VCUG).

La gammagrafía de la DMSA se utiliza a veces para evaluar el parénquima funcionante relacionado con una masa renal. Las masas parenquimatosas no funcionales, por ejemplo, una neoplasia renal, un hematoma, un absceso, un quiste o un infarto, aparecen como áreas fotopénicas en la gammagrafía de DMSA. La ecografía por TC y la RM se han vuelto más útiles para la evaluación de las masas renales.

Evaluación del trasplante renal: La gammagrafía renal con 99mTc-MAG3 se utiliza para evaluar la función, las complicaciones y el seguimiento del tratamiento del trasplante renal. La gammagrafía se realiza poco después de la cirugía para el análisis de la función de referencia con imágenes de gammagrafía renal de seguimiento si hay alguna preocupación en relación con el trasplante, por ejemplo, deterioro de la función o complicación posquirúrgica.

La evaluación postoperatoria temprana del tiempo hasta el pico en el aclaramiento de 99mTc-MAG3 se utiliza para predecir la supervivencia del injerto renal cadavérico. La perfusión normal demuestra la actividad del radiotrazador en el injerto. Se evalúa en relación con los vasos ilíacos que alimentan el trasplante típico.

La necrosis tubular aguda (NTA) es una de las complicaciones, que suele producirse durante los primeros 3 o 4 días después del trasplante. La NTA suele desarrollarse debido a la isquemia del trasplante después de la recolección y antes del trasplante. Esto se observa con mayor frecuencia en los trasplantes de cadáveres. La gammagrafía muestra la disminución de la función renal y la retención cortical en la gammagrafía con 99mTc- MAG3.

La toxicidad del trasplante renal por el fármaco antirrechazo ciclosporina demuestra hallazgos similares de captación normal y aumento de la retención cortical con escasa o nula excreción debido a la mala función tubular.

Las complicaciones posquirúrgicas incluyen la fuga de orina y el desarrollo de urinomas. Los urinomas se observan como acumulaciones de radiotrazador adyacentes al punto de fuga y más allá de la ubicación prevista del injerto renal, el uréter y la vejiga. En el rechazo hiperagudo del trasplante, la exploración renal demuestra la ausencia de perfusión y función renal entre las 0 y 24 horas siguientes a la intervención. Se produce debido a una trombosis venosa secundaria a los anticuerpos preformados del receptor contra un cuerpo extraño, en este caso, el trasplante. El rechazo agudo suele producirse en 2 o 3 meses debido a la infiltración linfocítica mediada por células. La exploración nuclear muestra una disminución de la perfusión renal, así como de la captación y excreción de radionúclidos. El rechazo crónico es un proceso mediado por anticuerpos que se produce más allá de los 3 meses o años después de la cirugía. La exploración nuclear, en estos casos, muestra un deterioro gradual de la perfusión y la función del trasplante.