Impulso del ápice
El impulso del ápice normal tiene menos de 3 cm de diámetro, se localiza dentro de la línea medioclavicular y es de breve duración, es decir, dura menos de dos tercios de la sístole y se palpa como un golpe en la yema del dedo.
La localización es la característica menos fiable de medir, ya que muchos pacientes con corazones normales tienen impulsos laterales a la línea medioclavicular. Además, la posición de decúbito lateral izquierdo es esencial para el examen, y casi invariablemente rota el ápice lateralmente.
El diámetro del impulso palpado debe ser inferior a 3 cm tanto en posición supina como lateral izquierda. Un tamaño superior a 3 cm es indicativo de hipertrofia o agrandamiento del ventrículo izquierdo. (Como referencia, el diámetro de una moneda de 25 centavos es de 2,4 cm.)
El impulso del ápice generalmente alcanza su punto máximo en el primer tercio de la sístole y ha vuelto a la línea de base cuando se han completado dos tercios de la sístole; el palpador lo percibe como un golpe. Un empuje sostenido que dure toda la sístole sugiere un ventrículo agrandado o hipertrofiado.
El grado de empuje es subjetivo, y la precisión de un examen es proporcional a la experiencia e interés del examinador. El aumento de la amplitud se observa en estados «excitables», como los causados por la fiebre, la ansiedad, la anemia o el hipertiroidismo. El aumento de la amplitud también se encuentra en ventrículos agrandados o hipertrofiados capaces de una contracción vigorosa.
El contorno también es importante (figura 21.2). El ápice se observa o palpa generalmente como un movimiento sistólico único hacia fuera. Los impulsos sistólicos dobles suelen estar presentes en la miocardiopatía hipertrófica o en el bloqueo de rama izquierda. Un impulso diastólico precoz puede corresponder al tercer ruido cardíaco auscultado y se encuentra en corazones normales de pacientes jóvenes o delgados o en ventrículos dilatados en estados de insuficiencia cardíaca crónica o sobrecarga de volumen. Un impulso adicional en la diástole tardía se produce tras la contracción auricular; corresponde a la auscultación del cuarto ruido cardíaco y se observa en ventrículos hipertrofiados o no conformes (por ejemplo, pacientes con hipertensión sistémica, hipertensión aórtica, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica o angina de pecho).
Figura 21.2
El impulso típico: su tiempo y contorno.
Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica suelen tener un impulso apical triple, con una pulsación en la diástole tardía y dos en la sístole. En raras ocasiones, se presenta un impulso cuádruple cuando también se aprecia un llenado ventricular rápido en la diástole temprana. En la pericarditis constrictiva se describe una retracción sistólica del ápice seguida de una expansión diastólica. A menos que se corrobore la sincronización de la sístole y la diástole, este hallazgo se confundirá con la normalidad. También puede producirse retracción sistólica en la zona apical cuando existe una elevación paraesternal prominente por hipertrofia ventricular derecha.
El impulso apical debe interpretarse en el contexto adecuado para cada paciente. Por ejemplo, un impulso apical de 2 cm en la zona media de la clavícula en un paciente obeso con enfermedad pulmonar obstructiva puede representar una hipertrofia o agrandamiento grave del ventrículo izquierdo, ya que el ápice es raramente discernible en estos pacientes. Por otro lado, una persona delgada con la espalda recta y un pectus excavatum puede tener un impulso lateral y enérgico con un corazón totalmente normal.