Folículos inferiores en un caso de conjuntivitis folicular crónica
Fuente: Vincent de Luise, MD
Los mejores enfoques para la detección, el tratamiento y el seguimiento
Las preguntas correctas pueden ser clave para el diagnóstico temprano y correcto de varios tipos de conjuntivitis.
Los tratamientos de la conjuntivitis comienzan con la diferenciación entre las versiones agudas y crónicas de la condición. La forma aguda generalmente tiene un inicio rápido y dura 3 semanas o menos. La conjuntivitis que dura más de 3 semanas puede considerarse conjuntivitis crónica, dijo el Dr. Mark Mannis, profesor y presidente del Departamento de Oftalmología & Ciencia de la Visión, Centro Oftalmológico de Davis, Universidad de California, Sacramento.
«La conjuntivitis crónica puede ser infecciosa, tóxica, inmunológica, de origen dermatológico o incluso facticia», dijo el Dr. Mannis. Además, las neoplasias de la superficie ocular pueden simular una conjuntivitis crónica.
Cuando se trata de una conjuntivitis aguda, las preguntas históricas adecuadas son clave para determinar si es de naturaleza infecciosa o tóxica.
«Esto es muy importante; hay que conocer el inicio, los síntomas y el tipo de secreción», dijo el Dr. Mannis. «Además, hay que saber si hay otros problemas contiguos, como una infección respiratoria superior concomitante o una enfermedad cutánea periocular».
Otras preguntas incluyen si el paciente ha estado expuesto a toxinas, como cremas, aerosoles para el cabello y gotas de venta libre, que son agentes potencialmente tóxicos. Los médicos también deben examinar otras partes del ojo y la cara para identificar la conjuntivitis. Es importante prestar atención a los márgenes del párpado y a la piel periocular. La palpación de ganglios preauriculares o submandibulares puede indicar una infección vírica o por clamidia. La pérdida de pestañas sugiere una enfermedad crónica del párpado.
«La historia y la exploración adquieren importancia al intentar averiguar en cuál de estas categorías se encuadra la conjuntivitis», dijo el Dr. Mannis. «La mayoría de las veces se puede afinar el diagnóstico con una serie de preguntas cuidadosas. Una vez que se tiene una idea de lo que se está tratando, también puede haber pruebas diagnósticas relevantes».
Diferenciación adicional
El Dr. Vincent de Luise, profesor clínico adjunto de oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, en New Haven, Connecticut, señaló que la conjuntivitis alérgica suele ser aguda, aunque puede reaparecer. La conjuntivitis alérgica suele ser de naturaleza papilar, es decir, se presenta más a menudo con papilas conjuntivales y no con folículos. Sin embargo, una excepción son algunos tipos de medicamentosa alérgica inducida por fármacos, con reacciones foliculares.
El Dr. de Luise dijo que la conjuntivitis folicular tóxica puede estar causada por varios medicamentos diferentes: antivirales como la vidarabina y la trifluridina; medicamentos para el glaucoma como la pilocarpina, el carbacol, la epinefrina y la apraclonidina; antibióticos oculares tópicos como la neomicina, la gentamicina, las sulfonamidas y la anfotericina B; y agentes como la atropina, la escopolamina y la neostigmina.
La conjuntivitis papilar crónica primaria se observa comúnmente en la queratoconjuntivitis vernal o en la queratoconjuntivitis atópica. La conjuntivitis papilar gigante secundaria se observa en usuarios de lentes de contacto, prótesis oculares y con suturas expuestas, señaló el Dr. de Luise.
Mientras tanto, la conjuntivitis cicatrizante crónica puede deberse a una reacción tóxica medicamentosa o a un penfigoide cicatricial ocular.
«Aunque la mayoría de los casos de conjuntivitis crónica son foliculares y bilaterales por naturaleza, algunas afecciones, como el molusco contagioso, son más a menudo unilaterales», dijo el Dr. Otras causas de la conjuntivitis papilar crónica unilateral son las infecciones del drenaje lagrimal (dacriocistitis crónica y canaliculitis), el síndrome del fórnix gigante, el síndrome de enmascaramiento, que suele deberse a un carcinoma sebáceo, y la conjuntivitis facticia.
«Se trata de afecciones poco frecuentes pero que deben figurar en el diagnóstico diferencial», dijo el Dr. de Luise.
La Dra. Anat Galor, profesora asociada de oftalmología clínica del Instituto Oftalmológico Bascom Palmer de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, diferencia la causa médica como tracoma, conjuntivitis clamidial o conjuntivitis folicular tóxica por el patrón de afectación de la conjuntiva y la córnea.
Por ejemplo, en los casos con cambios cicatriciales superiores, el Dr. Galor se preocupa por el tracoma, mientras que en los casos con cambios cicatriciales inferiores, el Dr. Galor se preocupa por el penfigoide mucoso. En los casos de conjuntivitis folicular bilateral crónica que afecta a las conjuntivas inferiores, la Dra. Galor revisará la lista de medicamentos (especialmente el uso de medicamentos para el glaucoma), examinará la piel periocular en busca de lesiones de molusco y realizará un frotis para detectar clamidias. Si es negativo, hará una biopsia para descartar un linfoma. Los cambios papilares crónicos de las conjuntivas inferiores pueden observarse en caso de alergia y de intolerancia a los medicamentos para el glaucoma. Además, debe considerarse un organismo infeccioso atípico. La aparición de un patrón de tinción corneal difuso en el contexto de una conjuntivitis crónica sugiere toxicidad, típicamente a un medicamento tópico.
Tratamientos disponibles
El tratamiento que el Dr. de Luise recomienda en los casos de conjuntivitis de inclusión por clamidia es la doxiciclina oral 100 mg po dos veces al día durante 4-6 semanas. Alternativamente, se puede utilizar estearato de eritromicina oral 500 mg po dos veces al día durante 4-6 semanas o 1 gramo de azitromicina po como dosis única.
El Dr. de Luise insta a los oftalmólogos a evitar el uso de tetraciclina debido a su menor biodisponibilidad y a su contraindicación en niños menores de 8 años. También es importante la necesidad de identificar y tratar a todas las parejas sexuales para prevenir la reinfección.
Para el tracoma, el Dr. de Luise recomienda 1 gramo po de azitromicina oral en adultos y 20 mg de azitromicina oral en niños. Otra opción es la pomada tópica de tetraciclina al 1% dos veces al día durante 6 semanas.
El Dr. de Luise recomienda seguir el protocolo «SAFE»: Atención quirúrgica (de cuestiones secundarias), Antibióticos, Higiene facial y Mejora del entorno.
En el caso de la conjuntivitis crónica medicamentosa, el cese inmediato de la medicación suele ser eficaz. Sin embargo, la inflamación conjuntival puede tardar semanas en desaparecer. Un tratamiento breve de corticoesteroides tópicos de éster puede ayudar a reducir la inflamación.
«Esto requiere un estrecho seguimiento con lámpara de hendidura», dijo el Dr. de Luise.
El molusco contagioso suele ser una afección autolimitada. El Dr. de Luise recomienda un seguimiento estrecho del paciente y considera la posibilidad de realizar un legrado de la lesión para reducir la carga vírica. No se dispone de antivirales para este virus.
La conjuntivitis papilar gigante causada por las lentes de contacto se aborda dejando de usarlas y, a veces, ayuda un tratamiento breve con un corticoesteroide tópico de éster.
Los casos de queratoconjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis atópica (CCA) requieren un cuidado continuo, con estabilizadores tópicos de mastocitos antihistamínicos, el uso juicioso de corticosteroides tópicos y un seguimiento cuidadoso y frecuente con lámpara de hendidura. La ciclosporina tópica ha resultado eficaz en algunos casos. Los pacientes con QA deben ser seguidos por un alergólogo/inmunólogo, así como por un oftalmólogo, dijo el Dr. de Luise.
Seguimiento de los pacientes
Una vez que los médicos identifican la causa y comienzan el tratamiento, tienen que dar a la condición un tiempo para retroceder, dijo el Dr. Mannis. Puede ser necesaria una biopsia si hay indicios de algún tipo de tumor.
«Una vez hechas esas cosas, se va a ver al paciente en 2-4 semanas, y la conjuntivitis se está resolviendo», dijo el Dr. Mannis. «Es posible que no se vea al paciente durante meses después de eso, pero generalmente se trata de la visita inicial, un raspado para una biopsia y un mes de seguimiento».
El Dr. de Luise dijo que, según su experiencia, la conjuntivitis crónica es menos común que la aguda, pero a menudo se pasa por alto o se diagnostica erróneamente.
«Los oftalmólogos deberían tener un alto índice de sospecha clínica» de la conjuntivitis crónica, dijo el Dr. de Luise.
El Dr. Mannis estuvo de acuerdo en que la conjuntivitis crónica es moderadamente rara, pero sus causas comunes suelen pasarse por alto.
«Por ejemplo, la enfermedad crónica del párpado es una causa muy común de blefaroconjuntivitis crónica», dijo el Dr. Mannis. «A menudo simplemente se pasa por alto como causa».