Palias de las cuerdas vocales
El nervio laríngeo recurrente puede traumatizarse durante la cirugía de las glándulas tiroides y paratiroides.14,72 Los procesos malignos o benignos del cuello, los traumatismos, la presión de un tubo endotraqueal o de una máscara laríngea y el estiramiento del cuello también pueden afectar al nervio.9,54,58,73 El nervio laríngeo recurrente izquierdo puede ser comprimido por neoplasias en el tórax, un aneurisma del arco aórtico o una aurícula izquierda agrandada (estenosis mitral).34 En ocasiones puede lesionarse durante la ligadura de un conducto arterioso persistente. Es probable que el nervio izquierdo se paralice con el doble de frecuencia que el derecho debido a su estrecha relación con muchas estructuras intratorácicas. El daño al nervio laríngeo superior (rama externa) durante la tiroidectomía es la causa más común de cambio de voz.74
En circunstancias normales, las cuerdas vocales se encuentran en la línea media durante la fonación (Fig. 1-16). En la inspiración, se alejan la una de la otra. Vuelven hacia la línea media en la espiración, dejando una pequeña abertura entre ellas. Cuando se produce un espasmo laríngeo, tanto las cuerdas vocales verdaderas como las falsas se sitúan firmemente en la línea media, una frente a otra. Para llegar a un diagnóstico clínico, la posición de las cuerdas debe examinarse laringoscópicamente durante la fonación y la inspiración (Fig. 1-17; véase la Fig. 1-16).
El nervio laríngeo recurrente lleva fibras abductoras y aductoras a las cuerdas vocales. Las fibras abductoras son más vulnerables, y un traumatismo moderado causa una parálisis abductora pura (ley de Selmon).75 Un traumatismo grave hace que se afecten tanto las fibras abductoras como las aductoras.9 La parálisis aductora pura no se produce como entidad clínica. En el caso de la parálisis pura unilateral de los abductores, ambas cuerdas se juntan en la línea media en la fonación (porque la aducción sigue siendo posible en el lado afectado). Sin embargo, sólo la cuerda normal se abduce durante la inspiración (ver Fig. 1-17). En el caso de una parálisis unilateral completa del nervio laríngeo recurrente, tanto los abductores como los aductores están afectados. En la fonación, la cuerda no afectada cruza la línea media para encontrarse con su homóloga paralizada, pareciendo situarse por delante de la cuerda afectada (ver Fig. 1-17).9 En la inspiración, la cuerda no afectada se desplaza hasta la abducción completa. Cuando las fibras abductoras están dañadas bilateralmente (daño bilateral incompleto del nervio laríngeo recurrente), las fibras aductoras atraen las cuerdas una hacia la otra, y la apertura glótica se reduce a una hendidura, lo que da lugar a una dificultad respiratoria grave (véase la Fig. 1-17).51,54 Sin embargo, con una parálisis completa, cada cuerda vocal se encuentra a medio camino entre la abducción y la aducción, y existe una apertura glótica razonable. Por lo tanto, la parálisis incompleta bilateral es más peligrosa que la variedad completa.
La lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior o del tronco del nervio laríngeo superior provoca la parálisis del músculo cricotiroideo (el diapasón de la laringe), lo que da lugar a una ronquera que mejora con el tiempo debido al aumento de la acción compensatoria del músculo opuesto. El chink glótico aparece oblicuo durante la fonación. El pliegue ariepiglótico del lado afectado aparece acortado, y el del lado normal está alargado. Las cuerdas pueden aparecer onduladas. Los síntomas incluyen carraspeo frecuente y dificultad para elevar el tono vocal.60 Una parálisis bilateral total de los nervios vagos afecta a los nervios laríngeos recurrentes y a los nervios laríngeos superiores. En esta condición, las cuerdas adoptan la posición abducida, cadavérica.5,9 Las cuerdas vocales están relajadas y tienen un aspecto ondulado (Fig. 1-18).9,60 Puede observarse un cuadro similar tras el uso de relajantes musculares.
La anestesia tópica de la laringe puede afectar a las fibras de la rama externa del nervio laríngeo superior y paralizar el músculo cricotiroideo, lo que se traduce en una voz «ronca». Del mismo modo, un bloqueo del nervio laríngeo superior puede afectar al músculo cricotiroideo del mismo modo que un traumatismo quirúrgico. Estos factores deben tenerse en cuenta al evaluar la disfunción de las cuerdas vocales tras la tiroidectomía después de la cirugía.