Nutrición y EPOC – Consideraciones dietéticas para respirar mejor
Por Ilaria St. Florian, MS, RD
Today’s Dietitian
Vol. 11 No. 2 P. 54
Una encuesta reciente llevada a cabo por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre sugiere que, a pesar de la creciente concienciación sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sólo el 64% de los encuestados había oído hablar de ella. Sin embargo, según la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, la EPOC «es la cuarta causa principal de morbilidad y mortalidad crónicas en los Estados Unidos» y se calcula que hay 24 millones de estadounidenses afectados.
La EPOC es una enfermedad pulmonar progresiva que dificulta la respiración debido a la obstrucción parcial del flujo de aire que entra y sale de los pulmones. Es el resultado de un proceso inflamatorio y destructivo en los pulmones estimulado por la exposición a toxinas, principalmente debido a un historial de fumar cigarrillos.
Los bronquios y alvéolos de las personas sanas son elásticos; así, cuando inspiran y espiran, se inflan y desinflan como un globo. Por el contrario, los pacientes con EPOC experimentan un flujo de aire limitado a través de sus vías respiratorias debido a una pérdida de elasticidad y/o a unas vías respiratorias inflamadas, dañadas u obstruidas por la mucosa. Dado que las vías respiratorias están parcialmente obstruidas o dañadas, la respiración se vuelve difícil y los pulmones empiezan a perder su capacidad de captar oxígeno y eliminar dióxido de carbono de forma eficaz.2,3 La «limitación del flujo aéreo espiratorio» es el sello distintivo de la EPOC, y el patrón de oro para el diagnóstico es la espirometría, que es una sencilla prueba de la función pulmonar que mide lo bien que exhalan los pulmones.1
Los síntomas de la EPOC incluyen tos crónica, a menudo denominada «tos de fumador»; producción excesiva de mucosidad; sibilancias; falta de aire; opresión en el pecho; y una disminución de la capacidad de ejercicio.2,4 La principal causa de la EPOC es el consumo de cigarrillos; de hecho, la mayoría de los pacientes con EPOC son fumadores actuales o tienen antecedentes de tabaquismo. Según la Asociación Americana del Pulmón, se calcula que entre el 80% y el 90% de las muertes por EPOC se atribuyen al tabaquismo, y dejar de fumar es el medio más eficaz para prevenir la enfermedad. Otras causas son la exposición prolongada a contaminantes del aire interior y exterior, productos químicos de uso laboral, humos, polvos y el tabaquismo pasivo. En casos raros, un componente genético puede aumentar la susceptibilidad.2
La EPOC es un término general que incluye tanto el enfisema como la bronquitis crónica. A los pacientes con enfisema se les conoce como «hinchadores rosados» y experimentan dificultad para respirar debido a la pérdida de elasticidad y al eventual daño de las paredes de los sacos aéreos, lo que conduce a una exhalación deficiente y a una acumulación de gas en los pulmones. Estos pacientes suelen ser delgados y a menudo presentan una pérdida de peso importante debido a las mayores necesidades energéticas asociadas a la respiración dificultosa. Por el contrario, los pacientes con bronquitis crónica se denominan «hinchados azules» y suelen tener un peso normal o sobrepeso y estar edematizados, y experimentan tos persistente, aumento de la producción de mucosidad y dificultad para respirar debido a la inflamación, la cicatrización y el eventual estrechamiento de las vías respiratorias.3,5,6
El término EPOC se utiliza para referirse a estas dos enfermedades porque los pacientes suelen presentar características de ambas. A medida que la enfermedad progresa, la capacidad respiratoria del individuo empeora, y algunos pacientes pueden requerir oxígeno suplementario o ventilación mecánica. Aunque la EPOC puede prevenirse en gran medida, no es curable y el daño pulmonar es irreversible. Por lo tanto, el tratamiento se centra en dejar de fumar, controlar los síntomas, mejorar el acondicionamiento y aumentar la capacidad de los pacientes para llevar una vida activa.3
Mantener un peso saludable es vital
Para la mayoría de las personas, la respiración es inconsciente y se percibe como algo que no requiere esfuerzo. Sin embargo, para muchos pacientes con EPOC, respirar requiere un esfuerzo consciente. Debido a este esfuerzo adicional, los pacientes pueden aumentar su gasto energético en reposo (REE) hasta un 10% o un 15%.4 Como resultado, si los pacientes no compensan sus mayores necesidades energéticas añadiendo más calorías a su dieta, perderán peso. Las necesidades energéticas pueden calcularse mediante calorimetría indirecta o la ecuación de Harris-Benedict. La recomendación general es de 1,2 a 1,3 X REE para proporcionar la energía adecuada y evitar la pérdida de peso.6 En la actualidad, se estima que entre el 30% y el 70% de los pacientes experimentan una pérdida de peso no deseada.6
Además del aumento de la REE, los pacientes pierden peso debido a la disminución de la ingesta dietética como resultado de una incapacidad inherente para comer más que de la falta de apetito. Entre las razones de una ingesta nutricional deficiente se encuentran las siguientes:
– dificultad para tragar o masticar debido a la disnea;
– respiración bucal crónica, que puede alterar el sabor de los alimentos;
– producción crónica de mucosidad;
– tos;
– fatiga;
– dolor de cabeza matutino o confusión debido a la hipercapnia;
– anorexia;
– depresión; y
– efecto secundario de los medicamentos.
El objetivo de los cuidados nutricionales para esta población es proporcionar la energía adecuada para minimizar el riesgo de pérdida de peso no deseada, evitar la pérdida de masa libre de grasa (MLG), prevenir la desnutrición y mejorar el estado pulmonar. Las investigaciones demuestran que la EPOC es una enfermedad que no sólo afecta a los pulmones, sino que también puede tener consecuencias sistémicas, así como provocar una grave pérdida de peso y una disminución de la MLG.7,8 La combinación de la pérdida de peso y de la MLG puede afectar negativamente a la respiración al reducir la fuerza y la función de los músculos respiratorios y esqueléticos. Además, un índice de masa corporal (IMC) bajo se asocia a un mal pronóstico; por lo tanto, los pacientes deben mantener el equilibrio energético ante sus mayores necesidades calóricas.
El riesgo de desnutrición, que la Asociación Americana de Dietética (ADA) define como un IMC inferior a 20 kilogramos por metro cuadrado, es una preocupación común entre los pacientes con EPOC que pierden una cantidad excesiva de peso y FFM. La desnutrición puede perjudicar la función pulmonar, aumentar la susceptibilidad a las infecciones, reducir la capacidad de ejercicio y aumentar el riesgo de mortalidad y morbilidad.6,9 Según la Sociedad Torácica Americana, los criterios para iniciar la suplementación calórica son un IMC inferior a 21 kilogramos por metro cuadrado, una pérdida de peso involuntaria de más del 10% durante los seis meses anteriores o de más del 5% en el mes anterior, o el agotamiento de la MLF o la masa corporal magra. El agotamiento de la masa corporal magra se define como un valor inferior a 16 kilogramos por metro cuadrado en el caso de los hombres y a 15 kilogramos por metro cuadrado en el caso de las mujeres, según el índice de masa corporal magra (masa corporal magra dividida por la altura al cuadrado). Para aquellos pacientes con sobrepeso, la presión añadida sobre los pulmones puede aumentar el esfuerzo necesario para respirar, por lo que es importante animar a los pacientes a perder el exceso de peso de forma segura.
Consideraciones sobre antioxidantes, vitaminas y minerales
Las investigaciones indican que el humo del cigarrillo contiene radicales libres y otros oxidantes que pueden provocar estrés oxidativo, la consiguiente inflamación y la reducción del flujo de aire a los pulmones. Por este motivo, se ha propuesto una terapia antioxidante por su capacidad para minimizar el daño de los radicales libres y reducir la inflamación.8 De hecho, los estudios han demostrado que los pacientes que siguen fumando tienen bajas concentraciones de vitamina C en suero y, según los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición I publicada en el American Journal of Clinical Nutrition, existe una relación positiva entre una mayor ingesta dietética de vitamina C y la función pulmonar. Los investigadores han descubierto que los fumadores, así como los pacientes que experimentan exacerbaciones agudas, tenían niveles plasmáticos más bajos de ciertos antioxidantes (p. ej., ácido ascórbico, vitamina E, betacaroteno, selenio) y que este desequilibrio entre oxidantes y antioxidantes conduce al estrés oxidativo y a la inflamación y podría ser un factor que contribuya de forma significativa a los efectos sistémicos caracterizados por la enfermedad.8,10
Aunque la investigación no es suficiente para concluir que la terapia antioxidante puede ralentizar la tasa de progresión de la EPOC, los hallazgos indican que el consumo de frutas y verduras frescas se asocia positivamente con la mejora de la función pulmonar, menos síntomas y, posiblemente, la reducción del estrés oxidativo.8 Tener en cuenta que los pacientes pueden desarrollar deficiencias de vitaminas y minerales debido a la reducción de la ingesta dietética también es importante.
A muchos pacientes con EPOC se les recetan glucocorticoides para ayudar a reducir la inflamación de las vías respiratorias y mejorar la respiración. Sin embargo, uno de los efectos secundarios del uso de glucocorticoides es la pérdida de masa ósea y la eventual osteoporosis, lo que conlleva un mayor riesgo de fracturas. Hay varios factores de riesgo que pueden causar osteoporosis, y los pacientes con EPOC suelen tener muchos de ellos, como el uso de glucocorticoides, el tabaquismo, la deficiencia de vitamina D, el bajo IMC, la desnutrición y la disminución de la movilidad.
Según un estudio publicado en el número de febrero de 2002 de la revista Chest que examinó el impacto de la EPOC en el desarrollo de la osteoporosis, entre el 36% y el 60% de los pacientes con EPOC acaban desarrollando osteoporosis. Por este motivo, se recomienda a los pacientes que inician un tratamiento a largo plazo con glucocorticoides inhalados u orales que lo complementen con calcio y vitamina D, ya que la pérdida ósea se produce rápidamente al iniciar el tratamiento. Según las guías de práctica de la ADA de 2008 para la EPOC, los pacientes de riesgo deben tomar al menos 1.200 miligramos de calcio y de 800 a 1.000 unidades internacionales de vitamina D al día para minimizar la pérdida ósea.
Una dieta saludable para los pacientes con EPOC puede conducir a una mejor respiración y posiblemente facilitar el destete de la ventilación mecánica al proporcionar las calorías necesarias para satisfacer las necesidades metabólicas, restaurar la FFM y reducir la hipercapnia. El dióxido de carbono es un producto de desecho del metabolismo y normalmente se expulsa a través de los pulmones. Sin embargo, los pacientes con EPOC que tienen un flujo de aire limitado y obstruido tienen una capacidad comprometida para tomar oxígeno y eliminar el dióxido de carbono. En los pacientes con EPOC, esta alteración del intercambio de gases aumenta la demanda ventilatoria de los pacientes, ya que los pulmones deben trabajar más para eliminar el exceso de dióxido de carbono. En los individuos sanos, el aumento de los niveles de dióxido de carbono se elimina fácilmente.7
La importancia de una nutrición adecuada
Una nutrición adecuada puede ayudar a reducir los niveles de dióxido de carbono y mejorar la respiración. En concreto, es importante centrarse en los porcentajes de carbohidratos, grasas y proteínas totales que consumen los pacientes para ver cómo la composición de su dieta influye en su cociente respiratorio (RQ), que se define como la relación entre el dióxido de carbono producido y el oxígeno consumido. En pocas palabras, tras el metabolismo, los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas se convierten en dióxido de carbono y agua en presencia de oxígeno. Sin embargo, la relación entre el dióxido de carbono producido y el oxígeno consumido difiere según el macronutriente; el RQ de los carbohidratos es 1, el de las grasas es 0,7 y el de las proteínas es 0,8. Desde el punto de vista nutricional, esto significa que comer carbohidratos producirá la mayor cantidad de dióxido de carbono, mientras que comer grasas producirá la menor cantidad de dióxido de carbono. Dicho esto, prescribir una dieta alta en grasas y baja en carbohidratos reduciría los niveles de RQ del paciente y la producción de dióxido de carbono. De hecho, los pacientes que tienen dificultades para aumentar la ventilación tras una carga de carbohidratos o los pacientes con disnea grave o hipercapnia pueden beneficiarse de una dieta alta en grasas.6
Un estudio de julio de 1993 en Chest descubrió que una dieta alta en grasas (55% de grasas) sería más beneficiosa para los pacientes con EPOC que una dieta alta en carbohidratos (55% de carbohidratos), ya que disminuiría la producción de dióxido de carbono, el consumo de oxígeno y el RQ, además de mejorar la ventilación. Sin embargo, no existe un consenso general en la literatura para recomendar universalmente una dieta rica en grasas y baja en carbohidratos, ya que puede no ser necesaria para los pacientes estables y no todos los pacientes pueden tolerar los posibles efectos secundarios (p. ej., molestias gastrointestinales y abdominales, eructos, diarrea). Además, algunos pacientes pueden tener una enfermedad cardíaca coexistente, lo que podría hacer que una dieta rica en grasas estuviera contraindicada.6 De hecho, el 25% de los pacientes con EPOC desarrollan hipertensión pulmonar debido a los bajos niveles de oxígeno, lo que provoca el agrandamiento y engrosamiento del ventrículo derecho del corazón, una enfermedad conocida como cor pulmonale.
Por lo tanto, según el Manual de Dietética Clínica de la ADA, lo mejor es reponer las necesidades energéticas pero evitar la sobrealimentación, ya que «el exceso de calorías es más significativo en la producción de dióxido de carbono que la relación entre carbohidratos y grasas.» Dado que tanto la sobrealimentación como el metabolismo de los carbohidratos producen altos niveles de dióxido de carbono y la expulsión del exceso de dióxido de carbono supone una enorme carga para los pulmones, ya estresados, lo mejor es satisfacer las necesidades energéticas, pero sin excederlas, para mantener controlados tanto los niveles de dióxido de carbono como los de RQ.
Las necesidades de proteínas deben evaluarse de forma individual. La ingesta debe ser lo suficientemente alta para estimular la síntesis de proteínas, prevenir la atrofia muscular y mantener la fuerza pulmonar, pero no debe aportar un exceso de calorías a la dieta. La regla general es de 1,2 a 1,7 gramos por kilogramo de proteínas al día o aproximadamente el 20% de la ingesta calórica total. En cuanto a los líquidos, se debe animar a los pacientes que no siguen una dieta con restricción de líquidos a que beban líquidos (de 2 a 3 litros al día) para mantener la mucosa fina y ayudar a despejar las vías respiratorias.
Aún se debate la eficacia de la terapia nutricional para mejorar las medidas antropométricas, la función pulmonar y la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC.9 Según la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, la suplementación nutricional unida al ejercicio puede aumentar la eficacia. Aunque el ejercicio es probablemente lo último en lo que quieren pensar la mayoría de los pacientes con problemas respiratorios, se ha demostrado que la práctica regular de ejercicio mejora la fuerza y la resistencia generales, reduce los síntomas de disnea y fatiga, mejora la función cardiovascular y contribuye a fortalecer los músculos respiratorios y a mejorar la respiración.1,3 Además, los músculos bien acondicionados utilizan menos energía, lo que puede ayudar a estabilizar los niveles de REE.
Consejos dietéticos para respirar mejor
Para ayudar a aumentar la ingesta dietética de los pacientes y asegurar una dieta saludable, los siguientes son algunos consejos nutricionales para respirar mejor:
– Realice las comidas cuando los niveles de energía son más altos, lo que suele ser por la mañana.
– Coma varias comidas pequeñas y ricas en nutrientes para evitar quedarse sin aliento mientras come.
– Coma despacio y mastique bien los alimentos para evitar tragar aire mientras come.
– Elija alimentos que sean fáciles de masticar. Modifique la consistencia de los alimentos si la masticación parece aumentar la fatiga mientras come.
– Elija alimentos que sean fáciles de preparar para conservar la energía para comer.
– Limite la sal. Consumir demasiada puede hacer que el cuerpo retenga agua y puede dificultar la respiración.
– Consuma alimentos ricos en calcio y vitamina D para favorecer la salud de los huesos.
– Prepare comidas que parezcan apetecibles y bien presentadas.
– Evite los alimentos que provocan gases o hinchazón. Un abdomen lleno puede hacer que la respiración sea incómoda.
– Coma sentado para aliviar la presión pulmonar.
– Beba líquidos al final de la comida para evitar la sensación de saciedad mientras come.
– Lleve una cánula mientras come si se le prescribe oxígeno continuo. La comida y la digestión requieren oxígeno, por lo que el cuerpo necesitará el oxígeno adicional.
– Limite las bebidas con cafeína, ya que ésta puede interferir con algunos medicamentos y provocar nerviosismo o inquietud.
– Haga que la comida sea más agradable participando en la interacción social mientras cena.
– Evite la aspiración respirando con cuidado, tragando y sentándose correctamente y con una buena postura mientras come.
– Descanse antes de las comidas.
– Ilaria St. Florian, MS, RD, es una escritora independiente sobre alimentación y nutrición que actualmente reside en Martinica. Tiene un máster en educación nutricional por el Teachers College de la Universidad de Columbia.
1. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Estrategia mundial para el diagnóstico, la gestión y la prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(5):1256-1276.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute. ¿Qué es la EPOC? Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Copd/Copd_WhatIs.html
3. Clínica Mayo. Definición de la EPOC. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/copd/DS00916
4. The Merck Manuals Online Medical Library. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Disponible en: http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch049/ch049a.html
5. Wouters EFM. Nutrición y metabolismo en la EPOC. Chest. 2000;117(5 Suppl 1):274S-280S.
6. American Dietetic Association, Dietitians of Canada. Manual de dietética clínica, 6ª edición. Chicago: American Dietetic Association; 2000.
7. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein R. Nutritional intervention in COPD: A systematic overview. Chest. 2001;119(2):353-363.
8. MacNee W. Treatment of stable COPD: Antioxidants. Eur Respir Rev. 2005;14(94):12-22.
9. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse T, Goldstein RS. Apoyo nutricional para individuos con EPOC: Un meta-análisis. Chest. 2000;117(3):672-678.
10. MacNee W, Rahman I. Oxidantes y antioxidantes como objetivos terapéuticos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(5 Pt 2):S58-S65.