Discusión
El riesgo de (i) sobrecorrección y (ii) exposición corneal después de la cirugía de ptosis depende del grado de avance efectivo del retractor y de los factores de riesgo subyacentes para la exposición corneal (como la enfermedad de la superficie ocular preexistente). Una revisión retrospectiva de series de casos de 272 cirugías comparando el avance del elevador externo y la resección músculo-conjuntival de Muller para la ptosis involutiva del párpado superior tuvo tasas de complicaciones de sobrecorrección en el 1,4%, lagoftalmos de 1 mm en el 3,6%, y granuloma piógeno en el <1%. 7 Es importante señalar que el estudio mencionado analizó específicamente la ptosis involutiva y, por lo tanto, excluyó cualquier causa alternativa de ptosis que pudiera haber provocado un mayor riesgo de complicaciones o de sobrecorrección. Mehta y Perry8 informaron de tasas de complicaciones en el 18% de 170 pacientes sometidos a corrección de la ptosis, y se consideró necesaria la reoperación en el 4% de los pacientes. Esta revisión retrospectiva de notas de casos examinó el resultado entre 170 pacientes sometidos a 248 cirugías, cuyo único criterio de exclusión fue el de aquellos con registros incompletos. Los datos se agruparon tanto para la mullerectomía conjuntival (con o sin tarsectomía) como para el avance del elevador, e incluyeron todos los grados de cirujano. Peter y Khooshabeh9 realizaron una revisión retrospectiva de 300 casos de resección del músculo de Müller aislado a cielo abierto para la ptosis del párpado superior. Este estudio excluyó a los que tenían una mala función del elevador y una cirugía previa de ptosis y tuvo una tasa de complicaciones del 4% que incluyó cinco abrasiones corneales, dos abscesos de sutura, cuatro dolores postoperatorios prolongados y un quiste de sangre.
En nuestra serie, la incidencia de complicaciones mayores relacionadas con la altura fue de <0,5% y ocurrió en un paciente que se sabía que estaba en riesgo. Por lo tanto, es probable que la probabilidad real de complicaciones significativas de la superficie ocular en pacientes sin factores de riesgo preexistentes sea aún menor. Curiosamente, este paciente se presentó antes de la revisión prevista de una semana, lo que sugiere que probablemente sea más importante revisar a este tipo de pacientes un día después de la cirugía o, como mínimo, proporcionar un acceso de emergencia fácilmente disponible fuera de horario. El riesgo de una complicación menor relacionada con la altura en nuestra serie fue del 5%, pero el riesgo de una complicación menor inesperada (aquellos pacientes sin un factor de riesgo obvio) fue del 2%.
Es más difícil determinar si los pacientes revisados más tarde de 1 semana (66% en esta cohorte) pueden haber requerido una intervención temporal en las primeras semanas después de la cirugía. Sin embargo, dado que ninguno acudió al amplio y fácilmente disponible Moorfields Eye Casualty antes de su primera cita programada, cualquier complicación no detectada fue presumiblemente asintomática o tratada por el médico de cabecera. Un estudio prospectivo, comparativo y de mayor tamaño que analizara la revisión postoperatoria temprana frente a la tardía sería más informativo. Sin embargo, de los pacientes de nuestra serie que desarrollaron complicaciones, sólo pudimos identificar uno (sin factor de riesgo obvio, visto a las 2 semanas, y que requirió el descenso del párpado a las 4 semanas) para quien esto podría haber sido relevante. Se podría argumentar que la tracción manual temprana del párpado o la retirada de las suturas podrían haber evitado la necesidad de cirugía más adelante. Incluso si este fuera el caso, esto sigue siendo una proporción muy pequeña de la serie total.
Hay limitaciones particulares en este estudio, y cuando se sacan conclusiones, el contexto de esta serie (cohorte de pacientes y tipo de institución) debe tenerse cuidadosamente en cuenta. Los datos se recogieron de forma retrospectiva y el estudio se realizó en una sola institución. El Moorfields Eye Hospital es una institución de formación del NHS con un elevado número de derivaciones terciarias, y estos pacientes complejos, con una amplia gama de factores de riesgo subyacentes, no fueron excluidos de la serie. Por lo tanto, en esta cohorte, es posible que algunos pacientes hayan sido infravalorados, sobre todo teniendo en cuenta el elevado número de cirugías realizadas por los alumnos de oftalmología. Sin embargo, el objetivo del estudio no era determinar la frecuencia de la subcorrección o sobrecorrección quirúrgica (es decir, el éxito quirúrgico o el grado de elevación no era un parámetro que se midiera), sino la incidencia de las complicaciones oculares y cuándo se producen. En todos los casos, el objetivo quirúrgico fue la elevación del párpado superior a menos de 1 mm del limbo corneal (con el fin de lograr una distancia refleja marginal efectiva de 4 mm). La mitad de nuestros pacientes presentaban factores de riesgo subyacentes y, por tanto, es difícil extrapolar estos resultados a aquellas instituciones y consultas en las que la casuística quirúrgica es de diferente complejidad (es decir, más o menos compleja). Tampoco es posible extrapolar estos resultados a aquellos cirujanos que realizan de forma rutinaria la cirugía de ptosis por abordaje posterior, ya que el 95% de nuestras operaciones se realizaron mediante un abordaje anterior.
A pesar de las limitaciones descritas, pudimos hacer las siguientes observaciones útiles de este estudio:
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El riesgo de una complicación mayor que requiriera intervención fue bajo (<0,5%).
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Dentro del periodo de seguimiento de 6 semanas, no se produjeron complicaciones mayores en aquellos sin factores de riesgo identificables.
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El riesgo de una complicación menor también fue bajo (5%) y fue aún menor (2%) en ausencia de un factor de riesgo subyacente.
El momento de la primera revisión postoperatoria tras la cirugía de ptosis está influido por muchos factores, entre ellos las preferencias del paciente y del cirujano, la necesidad de retirar las suturas, la disponibilidad ambulatoria y los factores de riesgo preexistentes para la exposición de la superficie ocular. Sin embargo, con respecto al riesgo de exposición por sí solo, estos datos indican que las complicaciones postoperatorias son muy bajas en ausencia de factores de riesgo preoperatorios. En un departamento de formación del NHS de gran volumen como el nuestro, dado que el riesgo de sobrecorrección es bajo, este estudio indica que la mayoría de los pacientes sin factores de riesgo de exposición (el 51% en esta serie) pueden ser revisados con seguridad más tarde de una semana después de la cirugía. En el caso de los pacientes con factores de riesgo, se justifica un seguimiento más temprano. Además, para aquellos cirujanos altamente experimentados con una menor tasa de subcorrección y una mayor tasa de sobrecorrección, el seguimiento temprano puede estar indicado, esto dependiendo de los resultados auditados para un cirujano dado.
