En ocasiones sociales me preguntan a qué me dedico. Cuando digo que soy médico me suelen preguntar «¿qué tipo de médico?», y cuando digo que soy médico, suelo enfrentarme entonces a la siguiente pregunta «¿qué es un médico?» Llevo 27 años como médico consultor y durante la mayor parte de ese tiempo no he tenido que pensar demasiado en lo que hace un médico: parecía obvio, al menos para mí. Cuando era estudiante y más tarde como médico en formación, las principales actividades en el hospital general se dividían en «Medicina» y «Cirugía». Lo principal que las diferenciaba era que los procedimientos operativos se realizaban en Cirugía y no en Medicina, pero hoy en día incluso esa diferenciación se ha difuminado con la cardiología intervencionista, la radiología intervencionista y los procedimientos operativos endoscópicos realizados en gastroenterología.
Como profesor titular de Medicina y jefe académico de Medicina Clínica, soy responsable de diseñar el plan de estudios de Medicina y de impartirlo a los estudiantes de pregrado. Tanto yo como mis colegas del Centro de Educación Médica de Queen’s nos dimos cuenta de que nuestros estudiantes estaban confundidos y descontentos con la naturaleza de la «Medicina General». Esto queda ilustrado por los resultados de un reciente grupo de discusión de estudiantes de tercer año, a los que se les pidió que comentaran su experiencia al incorporarse a la Medicina General (Fig. 1).
Comentarios de estudiantes de 3er año sobre su vinculación en Medicina General La frecuencia de los comentarios está indicada por el tamaño de la redacción
Las vinculaciones en Medicina General y Cirugía General han estado consagradas en el plan de estudios desde mucho antes de cuando yo era estudiante hasta la actualidad, pero la práctica médica y la educación médica han cambiado considerablemente. En la Tabla 1, he esbozado lo que considero que son los factores relacionados con el servicio y con los estudiantes que han llevado a la insatisfacción de los estudiantes: principalmente la desaparición de la «medicina general» como entidad de la mayoría de los hospitales con la fragmentación en un gran número de especialidades en relación con el servicio y, desde la perspectiva de los estudiantes, la creciente dificultad de disfrutar de un aprendizaje prolongado debido al número cada vez mayor de estudiantes y la asignación de tiempo limitado.
Tabla 1
Factores sugeridos que conducen a las dificultades de los estudiantes con el apego a la medicina general
Siempre se ha hecho hincapié en el aprendizaje autodirigido del estudiante, especialmente para los estudiantes de último curso, pero cuando la asignatura es amplia y difusa y cada vez más compleja puede parecer abrumadora. Debido a la falta de unidades de medicina general, ha sido necesario asignar a los estudiantes a unidades especializadas como Gastroenterología y Medicina Respiratoria. Inevitablemente, esto conduce a una experiencia estudiantil bastante diferente y a una sensación de falta de estandarización y, por tanto, de desigualdad.
Volviendo a la pregunta educada en una fiesta «¿Qué es un médico?» Normalmente me las apaño para decir algo sobre ser un detective médico: mi trabajo consiste en intentar hacer un diagnóstico preciso de lo que está causando el malestar de un paciente y luego organizar un plan de tratamiento eficaz. En una ocasión, un joven reconoció mi descripción como la del personaje de ficción Gregory House de la serie de televisión House. Aunque House es un diagnosticador maravillosamente dotado, es grosero y egoísta, lo que funciona bien para una serie de televisión, pero no es realmente un modelo adecuado para un médico. Prefiero compararme con el mejor detective de todos: el Sr. Sherlock Holmes. Su creador, Sir Arthur Conan Doyle (1859 – 1930), se formó como médico en Edimburgo, donde luego trabajó durante un tiempo, y basó a Sherlock Holmes en Sir Joseph Bell, con quien trabajó. Bell fue un eminente cirujano, y cirujano de la reina Victoria cuando ésta fue a Escocia. A Bell le gustaba destacar la importancia de la observación minuciosa a la hora de realizar un diagnóstico. Para ilustrar esto, a menudo escogía a un extraño y, observándolo, deducía su ocupación y sus actividades recientes. Debido a estas habilidades, se le consideró un pionero de la ciencia forense en una época en la que la ciencia aún no se utilizaba ampliamente en la investigación criminal. Estas habilidades y la recogida sistemática de pruebas aparecen en las historias de Sherlock Holmes. Cuando su narrador, el Dr. Watson, se asombra de cómo ha llegado a una determinada conclusión, Holmes se refiere con frecuencia al «método». Los paralelos con la práctica médica son claramente evidentes. Además de la observación minuciosa, la deducción se basa en las pruebas. Holmes tiene un conocimiento enciclopédico de la actividad criminal basado en los informes de los periódicos, equivalente a nuestras revistas médicas. Reconoce patrones comunes recurrentes. Tiene un conocimiento minucioso que le resulta útil, como la diferente composición del papel según su origen, la idiosincrasia de la escritura a mano y cómo se desgastan los caracteres de los escritores con el uso. Ha realizado sus propias investigaciones, como los cambios con el tiempo de las manchas de sangre, y ha publicado sus hallazgos. Todo esto recuerda a un médico de primera línea.
Cuando mis colegas y yo empezamos a pensar en cómo deberíamos tratar el desencanto de nuestros estudiantes de medicina por la medicina general nos encontramos con una definición del Joint Royal Colleges of Physicians Training Board que han utilizado para desarrollar su nuevo plan de estudios de medicina interna
«La práctica de la Medicina Interna abarca el conocimiento y las habilidades para manejar a los pacientes que presentan una amplia gama de síntomas y condiciones médicas. Implica un énfasis particular en el razonamiento diagnóstico, el manejo de la incertidumbre, el tratamiento de las comorbilidades y el reconocimiento de cuándo se requiere la opinión o la atención de una especialidad.»
Si aceptamos que los médicos practican la Medicina, entonces esta definición nos acerca a la respuesta a la pregunta «¿Qué es un médico?». En esencia, encarna una determinada filosofía y perfila un enfoque o «Método» particular. La analogía con ser un detective es fundamental, pero también incluye los importantes aspectos familiares de la gestión de la incertidumbre, el tratamiento de las comorbilidades y el reconocimiento de las propias limitaciones y la necesidad de la aportación de un especialista.
Sobre esta base, el JRCPTB ha desarrollado un plan de estudios que abarca las habilidades genéricas y las habilidades clínicas sistemáticas relacionadas con los síntomas en lugar de los sistemas, que ha tendido a ser el enfoque en el pasado. Es oportuno y parece útil (1).
En Queen’s hemos puesto el proceso de diagnóstico en el centro del plan de estudios de Medicina (Fig2).
El método de diagnóstico. ROWS = Rule Out Worst-Case Scenario Con la amable autorización del Dr. Michael Trimble QUB
Será familiar para todos los médicos, sea cual sea su especialidad, y en un esfuerzo por dar a los estudiantes una experiencia común, estamos introduciendo un conjunto estándar de casos virtuales como discusiones basadas en casos, que todos los estudiantes harán en el anexo, facilitado por un profesor. De este modo, el curso estará estandarizado, al menos en parte, y facilita que los estudiantes sean conscientes de lo que deben saber para la evaluación y que los profesores sepan lo que deben enseñar.
Las habilidades de un médico son habilidades básicas y útiles para todos los clínicos, pero en términos de un papel con el título de «médico», los médicos de Accidentes y Emergencias y los médicos de agudos en la puerta principal del hospital quizás sean los más cercanos. Curiosamente, debido a la prisa por crear muchas especialidades, ha sido necesario inventar un nuevo grado de trabajador sanitario: Los asistentes médicos en Estados Unidos o los asociados médicos en el Reino Unido. Hacen algunas de las cosas que solían hacer los médicos, en particular la coordinación de la atención a los pacientes con múltiples comorbilidades, que por supuesto hoy en día son la mayoría de los pacientes.
Hay otro grupo de médicos que pueden reclamar ser verdaderos médicos, la definición adoptada anteriormente es prácticamente un ajuste exacto para su descripción de trabajo: estos son nuestros médicos de atención primaria. Todo lo que aparece en la definición es su «pan de cada día», así que quizás sean ellos los que han heredado el verdadero manto de ser médicos. Además, teniendo en cuenta que los médicos son los principales educadores, los médicos de atención primaria tratan una amplia gama de casos indiferenciados y están en una posición especialmente buena para aplicar y enseñar el método de diagnóstico. En casi todas las facultades de medicina del Reino Unido los estudiantes pasan ahora, con razón, cada vez más tiempo en la atención primaria para beneficiarse de dicha experiencia.
En resumen, el papel del médico hospitalario que ejerce la medicina (un médico) ha evolucionado rápidamente hacia diversas especialidades, pero las habilidades básicas de razonamiento diagnóstico y profesionalidad son una parte necesaria e integral del conjunto de habilidades de todo médico. Somos detectives médicos y solucionamos problemas. Durante mi año presidencial he organizado una serie de charlas que explorarán aspectos de estas habilidades y profundizarán en su comprensión. Son estas habilidades fundamentales las que debemos destacar y transmitir a nuestros estudiantes cuando ejercemos y enseñamos Medicina.