DISCUSIÓN
La oclusión o estenosis de la arteria celíaca se identifica en aproximadamente el 12,5%-49% de todos los individuos que se someten a una angiografía abdominal . En el caso de la CAS, el flujo sanguíneo anterógrado se reduce a través de la CHA y la GDA. Sin embargo, esto no tiene importancia clínica, debido a las vías colaterales que se desarrollan desde la AME a través de la arteria pancreaticoduodenal inferior para proporcionar un flujo retrógrado a través de la GDA al hígado. El CAS se diagnostica midiendo el diámetro de las partes estenótica y normal del tronco celíaco, la longitud de la parte estenótica y la distancia a la aorta.
Sugae et al. presentaron la clasificación de la compresión de la LMA basada en una angiografía por TC tridimensional. Este esquema de clasificación tiene 3 tipos. Los factores considerados son el índice de estenosis, la longitud de la estenosis, la distancia desde la aorta, si existen vías colaterales y los procedimientos previstos. El método de tratamiento difiere según el tipo de estenosis. Hay varias causas de estenosis celíaca: (1) la estenosis extrínseca debida a la compresión por la MAL o el ganglio celíaco, (2) la estenosis intrínseca debida a la aterosclerosis, y (3) otras causas, entre las que se incluyen las causas congénitas, la invasión tumoral, la compresión por un páncreas inflamado en pacientes con pancreatitis o las lesiones durante la angiografía . La causa más común de EAC en los países occidentales es la arteriosclerosis. Entre las diversas causas, la estenosis de la arteria celíaca debida a la compresión de la LMA es rara. Se han descrito algunos casos de oclusión del tronco celíaco por compresión de la ZMA y su tratamiento. Park et al. describieron la etiología de la EAC en pacientes coreanos con tumores hepáticos. Informaron de que las causas eran la compresión extrínseca en el 55% de los pacientes, la estenosis intrínseca en el 10% y otras causas en el 35%.
Para la CAS u oclusión debida a la compresión de la MAL, la división de la MAL durante la cirugía puede considerarse el procedimiento primario. Dado que este fenómeno aparece como resultado de una anomalía anatómica entre la aorta y los ligamentos que surgen de la aorta, el procedimiento quirúrgico puede resolver y prevenir problemas como las complicaciones isquémicas en los órganos abdominales superiores. Sin embargo, si la anomalía es congénita, la arteria celíaca ha estado ocluida durante mucho tiempo y es posible que la estenosis no se resuelva con la división de la LMA. Algunos cirujanos han informado de casos de EAC que se resolvieron mediante una cirugía de derivación entre la arteria CHA o la carótida y la aorta a través de la vena safena. Farma y Hoffman informaron de 14 casos de estenosis de la arteria celíaca debido a la compresión de la ZMA, 11 de los cuales se resolvieron mediante la división de la ZMA y 3 se trataron con un bypass a través de la vena safena. Nara et al. informaron de su experiencia en el tratamiento de 7 pacientes con EAC que se sometieron a DP. Dos de los 4 pacientes sin reconstrucción o preservación arterial mostraron una marcada elevación de las enzimas hepáticas, y posteriormente desarrollaron un absceso hepático. Dos pacientes sometidos a reconstrucción arterial y 3 pacientes que no mostraron una disminución del flujo arterial intrahepático tras el pinzamiento del GDA no desarrollaron complicaciones isquémicas. Sólo 1 caso de CAS fue causado por la compresión de la MAL. Si la resolución quirúrgica no está disponible o es ineficaz, la inserción perioperatoria de un stent puede ser útil para prevenir la oclusión del flujo arterial. Sin embargo, este procedimiento puede ser fatal si se produce una trombosis o una oclusión del stent. Se han publicado muchos informes sobre el éxito del tratamiento endovascular de pacientes con EAC causada por arterosclerosis, pero Sharafuddin et al. describieron el riesgo de aplastamiento del stent debido a la compresión externa persistente. Por lo tanto, los procedimientos intervencionistas para estos pacientes deben seleccionarse cuidadosamente.
La diferencia entre nuestros casos y otros publicados anteriormente radica en el intento de insertar el stent a través del muñón del GDA de forma intraoperatoria (Fig. 1). Tras la inserción del stent, el flujo de CHA desapareció. Supusimos que la migración o la ubicación inestable del stent podrían causar la formación de trombosis dentro y alrededor del stent y la desaparición del flujo sanguíneo. Resolvimos este problema realizando una resección arterial y creando una anastomosis. También cambiamos el método de acceso vascular de un enfoque femoral a uno braquial en el segundo caso debido a la angulación aguda del orificio celíaco. Al cambiar el abordaje vascular, la doble angulación se cambió a una angulación única (Fig. 3).
En nuestra institución, la angiografía por TC no se ha realizado de forma rutinaria en pacientes con cáncer de páncreas y no pudimos detectar la posibilidad de CAS a través de la TC abdominal preoperatoria en el primer caso mencionado. Cuando revisamos las imágenes de la TC preoperatoria después de realizar la operación, pudimos estimar la existencia del TAC. En el segundo caso, a diferencia del primero, se encontró un orificio celíaco poco claro en el TAC preoperatorio y pudimos planificar la inserción de un stent intervencionista en el postoperatorio. Aunque la intención primaria de inserción de la endoprótesis a través del abordaje femoral fracasó, la inserción de la endoprótesis tuvo éxito al cambiar el abordaje vascular de la femoral al braquial.
Basándonos en nuestra experiencia, consideramos necesario mejorar la evaluación preoperatoria y las estrategias para tratar a los pacientes que tenían CAS debido a la compresión del MAL. En primer lugar, la comunicación entre el cirujano y el radiólogo en la evaluación por TC de la estenosis celíaca es muy importante. Si la imagen radiológica muestra un vaso colateral avanzado o un GDA agrandado, debe considerarse la posibilidad de realizar una EAC aunque no se demuestre definitivamente. Entonces, si es necesario, la realización de una angioplastia con balón y la colocación de un stent en el tronco celíaco serían posibles perioperatoriamente. En segundo lugar, en las técnicas operatorias que implican la división de la MAL y la reconstrucción de la arteria celíaca, también es importante salvar los vasos colaterales. Estas técnicas pueden reducir la necesidad de intervenciones adicionales para la EAC. Sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, la reconstrucción arterial durante la DP no es esencial, porque a menudo se desarrollan vías colaterales. Sin embargo, en los pacientes con tumores malignos, la preservación de estas vías colaterales es a menudo imposible o puede ser indeseable debido a la necesidad de asegurar la curación quirúrgica . Por último, antes de la división, el GDA debe ser pinzado con la palpación o la arteria hepática debe ser evaluada por ecografía Doppler para asegurar que hay un flujo sanguíneo adecuado al hígado.