Discusión
Una declaración de posición médica de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN) recomienda la evaluación de la hormona tiroidea en los niños sólo en casos de estreñimiento grave y refractario, y en la mayoría de los casos antes de la consulta con un gastroenterólogo pediátrico(2). En nuestra institución, la mayoría de los pacientes remitidos a nuestra clínica de gastroenterología pediátrica por estreñimiento ya han intentado sin éxito tratar la afección junto con su pediatra antes de la remisión. Estos niños a menudo han tenido síntomas durante meses o años antes de la derivación y, por lo tanto, podrían considerarse refractarios (aunque, hay que reconocerlo, en este estudio no se evaluó el grado y la duración del estreñimiento en todos los niños derivados a nuestra clínica). Incluso entre esta población seleccionada de pacientes, nuestros datos sugieren que es poco probable que las pruebas de función tiroidea sean anormales en ausencia de otras indicaciones clínicas o factores de riesgo de hipotiroidismo, como el fallo de crecimiento concomitante, los medicamentos o la predisposición genética (como en la trisomía 21).
Esta revisión retrospectiva está limitada por el hecho de que sólo un pequeño porcentaje de los niños con estreñimiento que fueron atendidos en nuestra consulta fueron sometidos a pruebas de hipotiroidismo (16,6%) y no está claro si existe una diferencia entre la población sometida a pruebas y la no sometida a ellas. Para este análisis, decidimos evaluar a todos los pacientes con pruebas de tiroides, en lugar de pacientes con un diagnóstico específico (como el estreñimiento), para comprender mejor la utilidad y los patrones de práctica de las pruebas de hormonas tiroideas en una consulta de referencia de gastroenterología pediátrica. Tampoco se hizo un esfuerzo prospectivo para identificar a los niños con hipotiroidismo reconocido o con antecedentes familiares de hipotiroidismo, aunque se prevé que esto se habría discutido como parte rutinaria de nuestra atención clínica. Además, es posible que los niños que presentaban estreñimiento fueran identificados con hipotiroidismo en la consulta de su pediatra y fueran derivados a endocrinología en lugar de a nuestra consulta de gastroenterología. Sin embargo, es probable que esto sea poco común, ya que muy pocos de los niños remitidos a nuestra consulta por estreñimiento se someten a alguna prueba tiroidea antes de la visita al consultorio, aunque esto no se evaluó sistemáticamente en todos los pacientes. A pesar de estas preocupaciones, la muy baja incidencia de hipotiroidismo en nuestra población de referencia sugiere que las pruebas de hipotiroidismo en los niños que tienen estreñimiento como único síntoma es poco probable que sean útiles.
Los estudios epidemiológicos a gran escala estiman que mientras que el 4,6% de la población estadounidense tiene la TSH elevada, sólo el 0,3% de la población (incluidos los niños) tiene hipotiroidismo clínicamente significativo(12). Suponiendo que nuestros resultados sean representativos, la probabilidad de identificar un nuevo caso de hipotiroidismo entre los niños constipados sin otros indicadores clínicos (en nuestra población, aproximadamente el 0,2%, o 1/443) no es mayor que la probabilidad de encontrar niños con hipotiroidismo mediante un cribado poblacional aleatorio (0,3%). El rendimiento de las pruebas tiroideas mejora cuando se cambia el denominador: en los pacientes con estreñimiento y crecimiento lento, el 2,5% (1/40) eran hipotiroideos; en los pacientes con crecimiento lento solamente, el 2,2% (2/93) eran hipotiroideos. Por lo tanto, nuestros datos sugieren que mientras que el crecimiento lento aumentó la probabilidad de que un niño tenga hipotiroidismo, la presencia de estreñimiento no afectó a la probabilidad de que un niño tuviera hipotiroidismo (P = 0,6, prueba z, SigmaPlot 11). Además, el coste económico de encontrar un solo caso de hipotiroidismo no reconocido es elevado. Por lo tanto, cuestionamos la conveniencia de realizar pruebas rutinarias de la función tiroidea en niños con estreñimiento a menos que haya otros datos clínicos convincentes que sugieran el diagnóstico.
En conclusión, hemos revisado todas las pruebas de tiroides ordenadas por nuestra oficina de gastroenterología pediátrica durante un período de 5 años, y encontramos que sólo una pequeña proporción de los que examinamos cuyo síntoma era el estreñimiento aislado tenía hipotiroidismo (0,2%), mientras que los evaluados por estreñimiento con crecimiento lento o crecimiento lento solo eran mucho más propensos a ser hipotiroideos (2,5% y 2,2%, respectivamente). Identificar un solo caso de hipotiroidismo en este periodo de tiempo en un niño que presentaba sólo estreñimiento costó al menos 18.653 dólares. Aunque podría argumentarse que es un precio razonable, el estreñimiento por sí solo no aumentó la probabilidad de hipotiroidismo por encima de la prevalencia poblacional de esta enfermedad.
Aunque existen algunas limitaciones en nuestro análisis, nuestros datos sugieren que debe tenerse una consideración cuidadosa al solicitar concentraciones de T4 libre y TSH en niños con estreñimiento sin otros indicadores clínicos de hipotiroidismo. Esta cuestión necesita más investigación antes de que estos resultados puedan aplicarse, idealmente con la observación prospectiva de una gran cohorte pediátrica.