Discusión
En este estudio retrospectivo de pacientes sometidos a cirugía electiva de la columna vertebral, demostramos que los pacientes con puntuaciones de dolor de cuello elevadas en el primer día postoperatorio eran más propensos a tener puntuaciones de dolor de cuello persistentemente elevadas 6 y 12 meses después de un procedimiento de ACDF índice. Además, en un modelo de regresión multivariante, las puntuaciones de dolor de cuello en el postoperatorio inmediato predijeron significativamente las puntuaciones de dolor de cuello a las 6 semanas, 6 meses y 12 meses después de la cirugía de ACDF.
Los niveles de dolor comparativamente altos inmediatamente después de la cirugía pueden estar asociados a niveles de dolor elevados a largo plazo. En un estudio prospectivo de 30 pacientes sometidos a toracotomía lateral, Katz et al18 demostraron que el dolor postoperatorio temprano predecía significativamente el dolor a largo plazo. Además, los autores descubrieron que la intensidad del dolor a las 24 horas de la intervención era significativamente mayor entre los pacientes que desarrollaban dolor a largo plazo en comparación con los pacientes sin dolor.18 Del mismo modo, en otro estudio prospectivo de 625 pacientes sometidos a cirugía electiva de diversas subespecialidades -cirugía general, cirugía plástica, ortopedia, oftalmología, ginecología, otorrinolaringología, cirugía maxilofacial, urología, neurocirugía o cirugía torácica- Peters et al19 descubrieron que el aumento de la intensidad del dolor a los 4 días de la intervención se asociaba a un aumento de la duración del dolor, a mayores limitaciones funcionales, a una mala recuperación global y a una calidad de vida inferior 6 meses después de la intervención. En un estudio retrospectivo de 150 pacientes sometidos a cirugía torácica y seguidos durante 2 años, Kalso et al20 demostraron que los pacientes con dolor crónico persistente tras la toracotomía durante más de 6 meses eran más propensos a informar de niveles graves de dolor postoperatorio agudo y a requerir tratamiento para el dolor la primera semana tras la cirugía. Del mismo modo, en un estudio de 98 pacientes sometidas a cirugía mamaria, Fassoulaki et al21 descubrieron que las pacientes con dolor crónico experimentaban niveles de dolor significativamente más altos durante las primeras 9 horas postoperatorias, y requerían un número significativamente mayor de analgésicos, que las pacientes sin dolor crónico postoperatorio. Además, los autores demostraron que el dolor postoperatorio agudo predecía con exactitud el dolor crónico y la utilización de analgésicos a largo plazo.21 Curiosamente, en un estudio prospectivo de 390 pacientes consecutivos sometidos a una intervención de DCAF, Lied et al22 demostraron que todas las complicaciones potencialmente mortales se observaron en las 6 horas posteriores a la operación y concluyeron que los pacientes pueden ser dados de alta con seguridad tras una observación de 6 horas. Por lo tanto, es probable que la gravedad de las puntuaciones de dolor inmediatamente después de la cirugía pueda servir como indicador subyacente de cómo el paciente informará de sus puntuaciones de dolor a largo plazo. De forma análoga a estos estudios, observamos que los pacientes con niveles de dolor comparativamente elevados en el primer postoperatorio decían ser propensos a informar de un dolor persistente 1 año después de la cirugía.
Numerosos estudios han demostrado una correlación positiva entre los resultados postoperatorios a corto y largo plazo tras la cirugía. En un reciente estudio retrospectivo de 89 pacientes que se sometieron a una DCA de 1 o 2 niveles, Massel et al7 descubrieron que los pacientes tenían una reducción significativa en las puntuaciones de la EVA del dolor de cuello a las 6 semanas del postoperatorio en comparación con las puntuaciones preoperatorias. Además, los autores demostraron que la puntuación de la EAV del dolor de cuello a las 6 semanas se mantenía relativamente a las 12 semanas, a los 6 meses y al año del postoperatorio.7 En un estudio prospectivo multiinstitucional de 969 pacientes sometidos a cirugía de la columna lumbar, Adogwa et al6 demostraron que las medidas de eficacia quirúrgica centradas en el paciente y obtenidas a los 12 meses predicen adecuadamente los resultados a largo plazo (24 meses) tras la cirugía de la columna lumbar. Del mismo modo, en un estudio retrospectivo en el que se examinó a 40 pacientes sometidos a resección quirúrgica de tumores espinales extramedulares intradurales, Zuckerman et al23 observaron que tanto los PRO postoperatorios de 3 y 12 meses mejoraban según los criterios de diferencia mínima clínicamente importante. En otro estudio ambispectivo en el que se examinó a 63 611 pacientes sometidos a cirugía de reducción mamaria, Cohen et al24 no observaron diferencias significativas en las medidas de resultados comunicadas por los pacientes a los 3 y 12 meses de la cirugía, lo que sugiere que las medidas de eficacia quirúrgica a los 3 meses pueden predecir con exactitud las puntuaciones de los PRO a los 12 meses. Es importante tener en cuenta que las puntuaciones de dolor son subjetivas, ya que los pacientes son los que evalúan su propio dolor en el momento de informar. Por lo tanto, la correlación de las puntuaciones de dolor podría deberse a que los pacientes que informan de puntuaciones de dolor elevadas inmediatamente después de la cirugía tenderían a informar de puntuaciones de dolor elevadas en el seguimiento, en lugar de que el paciente experimentara un aumento de los niveles de dolor.
Pocos estudios han identificado predictores independientes del dolor postoperatorio agudo. En un estudio de 1.490 pacientes sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos, Sommer et al25 demostraron que el dolor preoperatorio, el dolor esperado, el miedo quirúrgico y la catastrofización del dolor eran predictores significativos del dolor postoperatorio agudo. Del mismo modo, Peters et al19 observaron que el miedo a las consecuencias a largo plazo de la operación se asociaba con un aumento del dolor, una mala recuperación global y una peor calidad de vida 6 meses después, mientras que el optimismo se asociaba con una mejor recuperación y una mayor calidad de vida. Sin embargo, en el estudio prospectivo de Lied et al,14 los autores no encontraron una correlación significativa entre el alivio del dolor después de la DCAF y múltiples factores como el sexo, la edad, el número de niveles fusionados, el nivel de disco fusionado, la cirugía o el traumatismo de cuello previos, o la duración de los síntomas preoperatorios.
Las razones del dolor postoperatorio persistente después de la cirugía son multifactoriales. Peolsson et al26 y An et al27 descubrieron que el hábito de fumar era un predictor independiente del dolor postoperatorio agudo. Perkins et al28 sugieren que los factores preoperatorios (expectativas del paciente, tabaquismo, depresión y ansiedad), así como los factores intraoperatorios (lesión/irritación de la raíz nerviosa o herrajes mal colocados) contribuyen al desarrollo del dolor intratable. Sin embargo, al evaluar todas las comorbilidades y el impacto en las puntuaciones de dolor inmediatas y de seguimiento, no encontramos ninguna asociación estadísticamente significativa. Curiosamente, otros estudios han atribuido las diferencias en la tolerancia al dolor postoperatorio a variaciones genéticas subyacentes entre los pacientes. En un estudio de 90 pacientes que experimentaron un mayor dolor por toracotomía en el tercer día de la operación, Ochroch et al29 descubrieron que la variación natural en el gen μ-opioide OPRM1 predecía un mayor dolor postoperatorio autodeclarado. Además, los autores sugieren que los haplotipos de los receptores OPRM1 que encontraron podrían alterar la funcionalidad del receptor a través de la alteración de la oligomerización, la interacción β-arrestina, los perfiles de expresión del receptor, la unión del ligando o la señalización del receptor que puede inducir potencialmente un aumento de la percepción del dolor postoperatorio.29
Este estudio tiene limitaciones, lo que conlleva posibles implicaciones para su interpretación. En primer lugar, no se disponía de la duración del dolor preoperatorio ni de la utilización de narcóticos, lo que podría sesgar los resultados y no nos permite evaluar el impacto del uso agudo y/o crónico de narcóticos en las puntuaciones de dolor. En segundo lugar, no se recogieron otros factores demográficos y comorbilidades, como la situación laboral y los trastornos afectivos, que podrían afectar a los resultados. En tercer lugar, no se recogieron las puntuaciones VAS-NP preoperatorias inmediatas y, por tanto, no se pudo evaluar la asociación de las puntuaciones de dolor preoperatorias inmediatas con las puntuaciones de dolor postoperatorias inmediatas y de seguimiento. En cuarto lugar, los datos se revisaron de forma retrospectiva y están limitados por los puntos débiles de un análisis retrospectivo. En quinto lugar, dado que no se realizó un seguimiento de los pacientes durante más de 12 meses, se desconoce cuántos desarrollaron una aparición tardía del dolor. Sexto, debido al número de pacientes que hemos incluido en el estudio, estamos limitados en el número de variables que podemos incluir en el análisis multivariante para evaluar el impacto de las variables recogidas. En séptimo lugar, debido a que los datos se revisan de forma retrospectiva, estamos limitados a lo que figura en las historias clínicas de los pacientes, como las complicaciones quirúrgicas y hospitalarias. A pesar de estas limitaciones, el estudio ha demostrado que las puntuaciones de dolor de cuello en el postoperatorio inmediato pueden predecir con exactitud las puntuaciones de la EAV-PN a largo plazo, a los 12 meses.