Discusión
El dolor en el húmero puede representar una morbilidad importante para un jugador de béisbol que depende de la destreza manual para agarrar el bate y realizar lanzamientos precisos y exactos. La evaluación y el reconocimiento oportunos de los patrones de lesión comunes pueden limitar la cantidad de tiempo de juego perdido y la angustia innecesaria. Mientras que las lesiones en la zona del hipotenar, como las fracturas del gancho del martillo y el síndrome del martillo del hipotenar, se notifican con frecuencia entre los jugadores de béisbol y los receptores en particular, las lesiones de la región del thenar en estos atletas han recibido poco reconocimiento. El diagnóstico diferencial del dolor en el tendón se puede dividir en cuatro grandes categorías: patologías óseas, ligamentosas, neurovasculares y musculotendinosas (tabla 1). El conocimiento del mecanismo, ya sea un traumatismo agudo o un uso excesivo repetitivo, es útil para acotar el diferencial.
Tabla 1.
Diagnóstico diferencial de las causas de dolor tenar en jugadores de béisbol
Las lesiones osteocartilaginosas
Fracturas metacarpianas del pulgar (Ej, fracturas de Bennett y Rolando)
Fracturas del escafoides
Osteocondritis desecante metacarpofalángica del pulgar
Artritis metacarpofalángica y carpometacarpiana del pulgar
Las lesiones ligamentosas
Lesiones del escafolunar
Lesiones del ligamento colateral cubital metacarpofalángico del pulgar
Las lesiones neurovasculares lesiones
Síndrome del martillo del pulgar
Las lesiones musculotendinosas
Las distensiones musculares del pulgar
Tendinitis del flexor radial del pulgar
Las lesiones osteocartilaginosas y ligamentosas son las fuentes más comúnmente reconocidas del dolor del pulgar y pueden presentarse como agudas (fractura) o crónicas (artritis). La lesión palmar aguda con sensibilidad ósea asociada a lo largo del metacarpiano y/o escafoides del pulgar es preocupante para una fractura del metacarpiano y/o escafoides del pulgar y debe provocar la obtención de imágenes radiográficas simples, incluyendo vistas laterales, oblicuas y AP en desviación cubital completa.13 Las fracturas no desplazadas del primer metacarpiano y el escafoides suelen tratarse de forma no quirúrgica con un yeso para el pulgar de brazo corto o largo.16 Una posible excepción es el deportista con una fractura no desplazada del polo proximal o del tercio medio del escafoides que decide someterse a una fijación percutánea con tornillos para acelerar la vuelta al juego.5 Un metaanálisis reciente sugiere que la fijación percutánea acelera las tasas de unión en 5 semanas y la vuelta al deporte en 7 semanas en comparación con la escayola.12 Las indicaciones para la fijación quirúrgica de las fracturas metacarpianas y de escafoides desplazadas dependen de la localización y el desplazamiento de la fractura y de las preferencias del cirujano.16 Las fracturas intraarticulares de la base del metacarpiano del pulgar pueden consistir en un único fragmento de fractura volar-cubital de tamaño variable (fractura de Bennett) o en múltiples fragmentos (fractura de Rolando) y se tratan con reducción cerrada y fijación percutánea con clavija (si el fragmento ocupa menos del 15%-20% de la superficie articular) o, más comúnmente, con reducción abierta y fijación interna.17 Las fracturas de escafoides desplazadas se tratan quirúrgicamente para minimizar el riesgo de no unión, malunión, osteonecrosis y artritis postraumática.10 La osteocondritis desecante y la artritis son más infrecuentes, suelen presentarse de forma más crónica y se tratan sintomáticamente. La intervención quirúrgica suele reservarse para aquellos que han fracasado en un amplio ensayo de tratamiento no quirúrgico o para los que experimentan un bloqueo causado por un cuerpo suelto intraarticular.21
La lesión del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpiana del pulgar es una fuente frecuente de discapacidad entre los deportistas. Los jugadores de béisbol son especialmente propensos a esta lesión, ya que con frecuencia están sometidos al mecanismo propuesto: fuerza dirigida radialmente sobre el pulgar al deslizarse de cabeza hacia una base. Un componente clave del tratamiento es diferenciar un desgarro parcial de un desgarro completo con una lesión de Stener, una avulsión distal del ligamento colateral cubital que luego se hernia a través de la aponeurosis aductora.17 La exploración física, las radiografías de esfuerzo, la ecografía o la resonancia magnética pueden ayudar a distinguir los desgarros completos de los parciales. Los desgarros completos demuestran laxitud en valgo a 0° y 30° de flexión de la metacarpofalángica del pulgar, mientras que las lesiones parciales no presentan laxitud en extensión completa.10,17 Los desgarros parciales pueden tratarse de forma no quirúrgica con inmovilización, mientras que los desgarros completos suelen requerir reparación o reconstrucción quirúrgica.17
Se han notificado lesiones vasculares en la mano tras impactos repetitivos en jugadores de béisbol. Mientras que las lesiones vasculares repetitivas tienden a implicar la región hipotenar, se ha descrito el síndrome del martillo del thenar11 y se atribuye a la lesión de la rama palmar superficial de la arteria radial.7 Los receptores que están sometidos a un traumatismo palmar repetitivo son particularmente susceptibles a las lesiones en forma de «martillo».20 En un estudio de 8 receptores, el dedo índice de la mano del «guante» del receptor es el dígito más probable que experimente isquemia debido al traumatismo repetitivo.20 Cualquier antecedente de fenómeno de Raynoaud, intolerancia al frío, entumecimiento o hipersensibilidad de la mano o de los dedos en un receptor debe justificar un estudio vascular adicional, que puede incluir pruebas de estrés en frío utilizando termistores y ecografía Doppler y/o angiografía convencional, por tomografía computarizada y/o por resonancia magnética para determinar la permeabilidad del arco superficial y profundo.11,14,22 Para aquellos jugadores de béisbol con isquemia digital diagnosticada debido a un traumatismo repetitivo, el tratamiento no quirúrgico, que incluye evitar el frío, aumentar el acolchado y, si procede, dejar de fumar, puede ser eficaz para limitar los síntomas.7,11,15
Las lesiones musculotendinosas de la región del tendón de Aquiles no suelen reconocerse como una fuente de lesión para un jugador de béisbol. Aunque se ha informado de una tendinitis del flexor carpi radialis causada por una cresta trapezoidal mal unida en un jugador de béisbol,19 no se ha descrito ninguna lesión atlética del aductor pollicis.
La masa del thenar está formada por los 4 músculos intrínsecos del pulgar: abductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis y aductor pollicis3 (Figura 2). El aductor del pulgar es un músculo bipenado responsable principalmente de la aducción del pulgar (mover el pulgar hacia el segundo metacarpiano en el plano de la palma de la mano)3 y, en menor medida, de la flexión del pulgar en la articulación metacarpofalángica. Su cabeza oblicua se origina en la base del segundo y tercer metacarpianos y en el capitado, mientras que la cabeza transversal surge de los dos tercios distales de la diáfisis del tercer metacarpiano.3 Las dos cabezas convergen para insertarse en la cara medial de la falange proximal del pulgar.3 A diferencia de otros músculos de la eminencia tenar, que son abastecidos por el nervio mediano, ambas cabezas del aductor pollicis suelen estar inervadas por la rama profunda del nervio cubital derivada de C8 y T1. El aductor pollicis longus se sitúa dorsalmente a los tendones del segundo y tercer flexor digitorum superficialis y profundus y a los lumbricales, volar a los segundos y terceros metacarpianos y sus músculos interóseos palmares, y está dividido por el arco palmar profundo y la rama motora profunda del nervio cubital, que pasan ambos entre las 2 cabezas.9
Vista palmar de los músculos tenares. El músculo aductor del pulgar (ADD) es bipenado y se encuentra distal y profundo al abductor del pulgar corto (APB) y al flexor del pulgar corto (FPB), que se originan en el ligamento transverso del carpo. Reimpreso con permiso de Leversedge.9
En conclusión, el dolor en el tendón puede representar una limitación funcional importante para los jugadores de béisbol que requieren fuerza manual para agarrar el bate y sostener la pelota. El diagnóstico diferencial para el dolor del thenar en el jugador de béisbol incluye causas osteocartilaginosas, ligamentosas, vasculares y musculotendinosas. La historia clínica y la exploración física cuidadosa, con atención al mecanismo de la lesión, son importantes para limitar el diferencial. Mientras que muchas lesiones del tendón pueden requerir largos periodos de recuperación (Tabla 2), este caso demostró una distensión del aductor que se resolvió en 2 semanas. Las distensiones de aductores deben considerarse en cualquier jugador de béisbol que sostenga una fuerza de hiperabducción del pulgar, como ser «atascado» mientras batea, y tenga un aumento del dolor con la aducción resistida del pulgar.
Tabla 2.
Tiempo estimado para volver a jugar (sin férula rígida) para las lesiones agudas del thenar
| Lesión | Tratamiento | Tiempo estimado de RTP |
|---|---|---|
| Fracturas de Bennett y Rolando | ORIF/CRPP | 6-10 semanas2,13 |
| Fracturas de escafoides | Enyesado de espica | 8-12 semanas1,13,18 |
| Sin desplazamiento | Percutáneo SI | 4-6 semanas4 |
| Desplazado, polo proximal | ORIF | Mínimo 6 semanas y después de que la TC evidencie la curación8,13 |
| Lesión del ligamento colateral cubital MCP del pulgar | Castilla/placa | 6 semanas13 |
| Incompleta | ORIF | 12 semanas6 | Completo | Colocación/escisión | 6 semanas8 |
ORIF = reducción abierta, fijación interna; CRPP = reducción cerrada, fijación percutánea; IF = fijación interna.