BASES DE LOS POTENCIALES EVOCADOS
Los potenciales evocados son simples en su concepto, a pesar de la sofisticación del equipo que se utiliza. Así como el electroencefalograma (EEG) registra la actividad eléctrica espontánea del cerebro (corteza cerebral), los potenciales evocados registran los potenciales eléctricos producidos tras la estimulación de tractos neuronales específicos. Los potenciales evocados más utilizados son los producidos por la estimulación del sistema sensorial, los potenciales evocados sensoriales. La estimulación del tracto sensorial inicia una descarga eléctrica que viaja hasta la corteza cerebral y puede medirse en varias localizaciones a lo largo de los tractos neurales implicados.
El gráfico registrado de voltaje frente al tiempo tiene un artefacto inicial que representa la estimulación del tracto seguido de la respuesta neuronal, que se registra como una serie de picos y valles (Fig. 7-1). Los picos pueden ser positivos o negativos (con respecto al electrodo activo) y pueden ser trazados hacia abajo o hacia arriba, dependiendo de la convención. Se cree que los picos (y los valles) surgen de generadores neuronales específicos (a menudo más de una estructura neuronal) de forma similar a los picos de un electrocardiograma que siguen a una respuesta iniciada por un marcapasos. La información que se registra suele ser la amplitud (del pico al valle adyacente) y el tiempo transcurrido desde la estimulación hasta el pico (llamado latencia) (véase la Fig. 7-1). Además, puede medirse el tiempo entre picos (latencia entre picos o tiempo de conducción). Los picos suelen denominarse por convención -I a V, Pa, Pb- o por polaridad y latencia -P (positivo) o N (negativo) seguido de la latencia en milisegundos (mseg) (p. ej., N20).
Cuando la respuesta es grande en comparación con el ruido de fondo, una sola medición o respuesta puede ser suficiente. Sin embargo, para la mayoría de las respuestas sensoriales, la respuesta evocada es muy pequeña (1-2 microvoltios) en comparación con el EEG (50-100 microvoltios) y el electrocardiograma (1000-2000 microvoltios), que son mucho más grandes. Como las señales suelen ser pequeñas, un amplificador reduce el ruido eléctrico restando la señal en un electrodo de referencia del electrodo de registro. El filtrado de esta señal y la reducción adicional del ruido en un tercer electrodo de tierra ayudan a centrarse en la respuesta evocada de interés. Dado que la respuesta evocada siempre se produce en un momento determinado después de la estimulación, al promediar las respuestas se incrementa la respuesta bloqueada en el tiempo, mientras que la actividad de fondo actúa como una señal aleatoria y se promedia a cero. El número de respuestas que se promedian varía de uno a varios miles, dependiendo de la relación entre la respuesta evocada y el ruido de fondo.
El tiempo requerido para este promedio de señales puede ser suficiente para retrasar la retroalimentación rápida al cirujano. Para resolver este problema, se emplean algunas técnicas de monitorización novedosas. En algunos casos, las nuevas respuestas se promedian con las medias registradas anteriormente (por ejemplo, media móvil). Más comúnmente, los estímulos se escalonan para que la segunda respuesta no se superponga a la primera (por ejemplo, SSEPs del nervio tibial posterior izquierdo y derecho).
Una monitorización intraoperatoria eficaz requiere el registro de respuestas para inferir la salud funcional de los tractos neurales implicados. El objetivo de la monitorización es identificar rápidamente el compromiso neural inminente, para permitir la intervención de modo que se evite una lesión permanente. Este objetivo requiere la identificación preoperatoria del tipo y la ubicación del tejido neural que corre el riesgo de sufrir lesiones vasculares y mecánicas durante la cirugía. A partir de esta información, el equipo de monitorización elige los potenciales evocados más apropiados para monitorizar estas lesiones. A continuación, los potenciales se monitorizan durante la cirugía para identificar el inicio de una lesión, que se indica mediante la disminución de la amplitud y el aumento de la latencia. Además de la monitorización de la lesión operatoria, las respuestas evocadas pueden utilizarse para realizar pruebas de diagnóstico durante la cirugía, lo que permite tomar decisiones operatorias con conocimiento de causa (por ejemplo, el borde del tumor y el tejido neural funcional), así como identificar problemas no quirúrgicos que pueden necesitar corrección (por ejemplo, la lesión del plexo braquial relacionada con la posición).
Cuando una respuesta evocada cambia, el entorno fisiológico, anestésico y quirúrgico debe evaluarse para determinar su contribución al cambio. La isquemia suele producir una pérdida de respuesta, sobre todo si están implicados componentes sinápticos. En general, la tolerancia a la isquemia (por ejemplo, el tiempo hasta la lesión irreversible) está relacionada directamente con el flujo sanguíneo residual e inversamente con la demanda metabólica del tejido. Afortunadamente, la respuesta evocada se altera a un nivel de flujo sanguíneo muy superior al que produce la lesión irreversible. Por lo tanto, a menos que la lesión isquémica permanente sea muy grave, suele haber tiempo para intervenir antes de que se produzca una lesión permanente. Los estudios sugieren que una pérdida lenta de la amplitud de la respuesta (y un aumento de la latencia) puede deberse a una isquemia difusa. Las pérdidas rápidas (con un cambio mínimo en la latencia) pueden deberse a una lesión mecánica o a una isquemia localizada, especialmente en la materia gris.1,2 Como principio general, una reducción de la amplitud del 50% o un aumento de la latencia del 10% de un potencial evocado se consideran significativos, aunque los cambios más pequeños pueden indicar un compromiso inminente. La experiencia del equipo de monitorización es fundamental para una monitorización eficaz y para juzgar cuándo se debe intervenir. El manejo de la anestesia a menudo juega un papel crítico en la intervención.