Resumen
Introducción. La cirugía del seno maxilar es una opción de tratamiento fiable y predecible para la rehabilitación protésica del maxilar atrófico. Sin embargo, estas intervenciones no están exentas de complicaciones postoperatorias respecto a la colocación de implantes en hueso prístino. Objetivo. El objetivo de este trabajo es informar de los resultados de un consenso clínico de expertos (periodoncistas, implantólogos, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos y especialistas en microbiología) sobre varias cuestiones clínicas y dar recomendaciones clínicas sobre cómo prevenir, diagnosticar y tratar las infecciones postoperatorias. Materiales y métodos. Un panel de expertos en diferentes campos de la odontología y la medicina, tras haber revisado la literatura disponible sobre el tema y teniendo en cuenta su larga experiencia clínica, dio su respuesta a una serie de preguntas clínicas y llegó a un consenso. Resultados y conclusiones. La incidencia de las infecciones postoperatorias es relativamente baja (2%-5,6%). Es aconsejable un enfoque multidisciplinar. Se da una lista de recomendaciones clínicas.
1. Introducción
La cirugía del seno maxilar puede definirse como un procedimiento rutinario y predecible para la rehabilitación protésica en el maxilar atrófico .
En el pasado, el tratamiento con implantes se aplicaba a los pacientes totalmente edéntulos y posteriormente se extendió a los pacientes parcialmente edéntulos; sin embargo, la reabsorción de las crestas alveolares en el maxilar a menudo limita el hueso disponible para la colocación de los implantes dentales, a menos que se realizara una fase reconstructiva, y se propusieron diferentes clasificaciones de la atrofia ósea y protocolos de tratamientos relativos .
El manejo de los pacientes que se someten a un procedimiento de elevación de seno suele requerir un enfoque interdisciplinario que involucre a varios especialistas en la fase prequirúrgica para optimizar los resultados quirúrgicos y reducir las complicaciones .
Existen alteraciones anatómicas y condiciones patológicas como procesos inflamatorio-infecciosos o manifestaciones sinusales de enfermedades sistémicas o relacionadas con el cáncer que representan contraindicaciones y deben ser tratadas antes de la elevación del seno maxilar .
Las complicaciones son infrecuentes y pueden ser más fáciles de manejar si se diagnostican con prontitud.
Las infecciones postoperatorias son relativamente infrecuentes, con tasas de infección reportadas entre el 2% y el 5,6%, sin distinguir entre las verdaderas infecciones de los senos y las del injerto sinusal.
Las infecciones después de la cirugía de elevación de seno pueden ocurrir en dos lugares. Lo más habitual es que la infección no sea una verdadera infección de los senos paranasales, sino un injerto sinusal infectado. Hay que tener en cuenta que el injerto sinusal no está realmente en el seno, sino que se encuentra por debajo de la membrana sinusal elevada, de ahí el término aumento subantral. Las verdaderas infecciones de los senos son menos comunes pero pueden tener consecuencias más extendidas como una pan-sinusitis que puede ocurrir como resultado de la interconectividad de la red sinusal.
El objetivo de este trabajo es informar de los resultados de un consenso clínico de expertos (periodoncistas, implantólogos, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos y especialistas en microbiología) sobre varias cuestiones clínicas y dar recomendaciones clínicas sobre cómo prevenir, diagnosticar y tratar las infecciones postoperatorias.
Las preguntas clínicas abordadas por el panel de expertos son las siguientes.(1)¿Cuál es la respuesta normal del paciente en el postoperatorio de la cirugía de senos paranasales?(2)¿Cuál es el tratamiento farmacológico pre y postoperatorio correcto después de la cirugía de senos paranasales?(3)En caso de persistencia de signos y síntomas más allá de 3 semanas, ¿cuáles son las recomendaciones clínicas adecuadas?(4)¿Cuál es la diferencia entre complicación precoz y tardía?(5)(a) ¿Qué infecciones postoperatorias pueden manejarse sólo con tratamiento farmacológico? (b) ¿Qué infecciones postoperatorias requieren un enfoque combinado farmacológico y quirúrgico?(6)¿Cuáles son las indicaciones clínicas para un ensayo microbiológico?(7)En caso de manejo quirúrgico de las infecciones postoperatorias, ¿es posible un reingreso y cuánto tiempo debe esperar el cirujano?(8)¿Cuáles son las recomendaciones clínicas más adecuadas para reducir la incidencia de las complicaciones postoperatorias?
2. Materiales y Métodos
Un panel de expertos en diferentes campos de la odontología y la medicina como periodoncistas, implantólogos, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos y especialistas en microbiología después de haber revisado la literatura disponible sobre el tema y teniendo en cuenta su larga experiencia clínica dieron su respuesta a las preguntas mencionadas y llegaron a un consenso clínico.
3. Resultados
¿Cuál es la respuesta normal del paciente en el postoperatorio de la cirugía de senos paranasales?
La respuesta normal del paciente en el postoperatorio puede ser hinchazón, equimosis y molestias leves o moderadas que rara vez son espontáneas en los primeros días y suelen resolverse en tres semanas. Puede haber una pequeña hemorragia nasal.
La resolución de los síntomas después de tres semanas sugiere un período postoperatorio normal. Por lo general, el dolor agudo espontáneo está ausente; sin embargo, si está presente es una señal de advertencia para que el clínico investigue con prontitud.
¿Cuál es el tratamiento farmacológico correcto antes y después de la cirugía de los senos paranasales?
Por lo general, la cirugía de los senos paranasales es un procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo bajo profilaxis antibiótica y terapia farmacológica postoperatoria, como se ve en la Tabla 1. Este régimen farmacológico se basa en la experiencia clínica y en la evidencia indirecta. En implantología, existe una tendencia que favorece el uso de antibióticos profilácticos para reducir las infecciones .
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Respecto a la terapia corticoidea preoperatoria o postoperatoria, se llegó a un consenso común en cuanto al uso de corticoides pero no en la dosis debido a la heterogeneidad de los regímenes farmacológicos utilizados por los diferentes expertos.
En caso de persistencia de signos y síntomas más allá de las 3 semanas, ¿cuáles son las recomendaciones clínicas adecuadas?
La presencia de signos y síntomas más allá de las tres semanas requiere un examen cuidadoso y un seguimiento del paciente hasta su total recuperación.
Si el paciente no se ha recuperado por completo después de 3 semanas, se sugiere realizar una TC para evaluar los senos maxilares, nasales y, si es necesario, se puede añadir una endoscopia de los senos.
¿Cuál es la diferencia entre complicación temprana y tardía?
La complicación temprana se produce dentro de los 21 días siguientes a la cirugía.
La complicación tardía se establece más de 21 días después de la cirugía.
Una clara distinción entre las complicaciones tempranas y tardías permite una evaluación de la complicación en función del tiempo. Esta clasificación es útil para la comunicación entre los clínicos y la redacción de artículos científicos.
¿Qué infección postoperatoria puede manejarse sólo con tratamiento farmacológico?
La infección del injerto bien contenida bajo la membrana del seno, como se ve en la exploración, con sólo un exudado de suero limpio de la incisión quirúrgica puede manejarse sólo con tratamiento farmacológico (Tabla 2).
Es necesario un seguimiento estricto del paciente hasta la resolución de la complicación.
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¿Qué infecciones postoperatorias requieren un abordaje farmacológico y quirúrgico combinado?
Si el injerto está bien contenido bajo la membrana de Schneider (como se ve en las tomografías) pero los signos y síntomas aún persisten más allá de 3 semanas asociados a síntomas adicionales (como sensibilidad, obstrucción nasal, dolor, fistulización, secreción purulenta por la nariz y la garganta, dehiscencia del colgajo y supuración), se recomienda la extracción parcial o total del injerto óseo por acceso oral combinada con terapia farmacológica.
Si el injerto no está contenido bajo la membrana del seno y se produce una pérdida de material del injerto en el interior del seno (como se observa en los TAC), es obligatorio un enfoque multidisciplinar para gestionar la complicación. La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) podría sugerirse junto con la extracción del injerto óseo y los implantes dentales desde un enfoque oral.
En estos escenarios clínicos se requiere un enfoque rápido y multidisciplinar del paciente con complicaciones sinusales.
¿Cuáles son las indicaciones clínicas para un análisis microbiológico?
El análisis microbiológico siempre se sugiere pero un resultado negativo (ausencia de bacterias) no significa ausencia de infección. Normalmente, durante la terapia antibiótica, los cultivos bacterianos son negativos. Si es posible, se recomienda hacer una segunda prueba unos días después del final de la terapia farmacológica.
Las indicaciones para solicitar un análisis microbiológico tienen que ser evaluadas en relación a la respuesta antibiótica en términos de días frente a la velocidad de recuperación, la gravedad de la complicación y el estado general del paciente. Siempre se aconseja una estrecha vigilancia del paciente.
En caso de tratamiento quirúrgico de una infección postoperatoria, ¿es posible un reingreso y cuánto tiempo debe esperar el cirujano?
El reingreso de los senos paranasales es posible después de una evaluación por TAC y, preferiblemente, de una reevaluación por el ORL para confirmar una curación completa de los senos paranasales (que, por término medio, requiere de 6 a 9 meses).
¿Cuáles son las recomendaciones clínicas más adecuadas para reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias?
Las recomendaciones clínicas son las siguientes:(i)evaluación cuidadosa de la historia clínica del paciente,(ii)selección adecuada del paciente con seno maxilar sano,(iii)realizar un TAC preoperatorio para evaluar la anatomía del seno e identificar la patología preexistente,(iv)se recomienda siempre un protocolo de deshabituación tabáquica y, especialmente en el caso de los fumadores empedernidos (≥15 cigarrillos al día), evaluados con precaución ,(v)resolución preventiva de las enfermedades periodontales y endodónticas,(vi)profilaxis antibiótica adecuada,(vii)conseguir la puntuación de placa en boca llena (FMPS) y la puntuación de sangrado en boca llena (FMB5) <15%. En caso de coronas provisionales es aconsejable retirar las coronas provisionales y desinfectar los pilares con solución antiséptica,(viii)desinfección preoperatoria de la piel con solución antiséptica y enjuagues bucales con clorhexidina,(ix)uso de paños estériles y protocolo de control de infecciones,(x) mantener la incisión alejada de la antrostomía,(xi) prevención de la contaminación salival para el injerto óseo y/u otros biomateriales, (xii) control intra y postoperatorio de la hemostasia,(xiii) prevención del sobrecalentamiento óseo,(xiv) uso de dos juegos quirúrgicos diferentes de instrumentos uno para la fase de elevación del colgajo y otro para la fase de injerto,(xv)enjuagar el campo quirúrgico con suero fisiológico estéril,(xvi)mantener el tiempo quirúrgico lo más corto posible,(xvii)enjuagues postoperatorios con clorhexidina,(xviii)terapia farmacológica postoperatoria correcta,(xix)controles preplanificados del paciente: semanales durante el primer mes y mensuales durante los 3 meses siguientes.
4. Conclusión
El procedimiento de elevación del seno maxilar mediante un abordaje de ventana lateral ha demostrado ser el procedimiento de aumento óseo más exitoso que se realiza como procedimiento preprotésico antes de la colocación del implante . Cuando el éxito se mide por el resultado del paciente (éxito del procedimiento de injerto), la excelente tasa de resultados conseguida se debe al hecho de que las complicaciones son mínimas y, posiblemente, se evitan aún más a través de una adecuada selección de casos, una buena técnica quirúrgica y un manejo adecuado y rápido de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Un injerto de seno correctamente realizado no altera ni la función del seno ni las características de la voz. Cuando se mide por el resultado del implante (tasa de supervivencia del implante), se ha demostrado que se pueden lograr tasas de supervivencia del implante en el percentil 90 alto mediante la toma de decisiones adecuadas con respecto a las superficies del implante (texturizadas), los materiales del injerto (la mayor supervivencia con xenoinjertos) y la colocación de una membrana de barrera sobre la ventana. Las complicaciones son infrecuentes y las que se producen después de los procedimientos de injerto de seno son, en su mayor parte, localizadas y se resuelven fácilmente. Dado que la prevención es mejor que el tratamiento, las recomendaciones clínicas dadas por el panel ayudarán a reducir la incidencia de las infecciones postoperatorias.