Qué es el pago por rendimiento en la sanidad?

Este artículo apareció en NEJM Catalyst antes del lanzamiento de la revista NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. Más información.

El pago por rendimiento en la atención sanitaria (P4P), también conocido como pago basado en el valor, comprende modelos de pago que vinculan los incentivos/desincentivos financieros al rendimiento del proveedor. El P4P forma parte de la estrategia nacional general de transición de la asistencia sanitaria a la medicina basada en el valor. Aunque todavía utiliza el sistema de pago por servicio, empuja a los proveedores hacia la atención basada en el valor porque vincula el reembolso a los resultados basados en métricas, a las mejores prácticas probadas y a la satisfacción del paciente, alineando así el pago con el valor y la calidad.

¿Cómo afecta el Pago por Rendimiento al reembolso de los hospitales?

Aunque el reembolso tradicional del FFS sigue siendo un gran porcentaje de los ingresos de los hospitales, el cambio hacia el pago de los programas de atención sanitaria basada en el valor se está acelerando rápidamente. En los programas P4P, los hospitales deben prestar atención a una amplia gama de factores que no están incentivados a abordar en los sistemas tradicionales de FFS.

Hay dos tipos básicos de diseños de Pago por Rendimiento que se están desplegando para los hospitales. Con el primero, los pagadores reducen los pagos globales de los FFS y utilizan los fondos para recompensar a los hospitales en función de su rendimiento en las medidas de proceso, calidad y eficiencia. En el segundo, los hospitales son penalizados económicamente por un rendimiento inferior, y las penalizaciones se traducen en un ahorro de costes directo para los pagadores o se utilizan para generar un fondo de incentivos.

Pago por rendimiento en los programas de asistencia sanitaria

Mientras que los pagadores privados también están experimentando y desplegando programas de pago por rendimiento, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), impulsados por la ACA, están liderando el camino de la atención basada en el valor con una variedad de modelos de pago que incluyen varios sistemas de Pago por rendimiento. Al ser el mayor financiador de la atención sanitaria, con casi el 40% del gasto total, los CMS han desarrollado varios modelos de Pago por Rendimiento, entre los que se incluyen tres programas que afectan al reembolso de los hospitales a través de Medicare: El Programa de Compras Basadas en el Valor del Hospital (VBP), el Programa de Reducción de Readmisiones Hospitalarias (HRRP) y el Programa de Reducción de Condiciones Adquiridas en el Hospital (HAC).

Figura 1.

Programa de Compras Basadas en el Valor de los Hospitales

Creado por la ACA en 2010, el Programa de Compras Basadas en el Valor de los Hospitales de los CMS se diseñó para mejorar la calidad de la atención sanitaria y la experiencia de los pacientes mediante el uso de incentivos financieros para animar a los hospitales a seguir las mejores prácticas clínicas establecidas y a mejorar las puntuaciones de satisfacción de los pacientes a través de la HCAHPS (Encuesta de Evaluación de los Consumidores de los Proveedores y Sistemas de Atención Sanitaria). Se genera un «fondo común» de fondos mediante la reducción de todos los pagos de Medicare a los hospitales de cuidados intensivos en un 2%. Estos fondos se redistribuyen entre los hospitales en función de sus resultados en las medidas divididas en cuatro ámbitos de calidad: (1) seguridad, (2) atención clínica, (3) eficiencia y reducción de costes, y (4) experiencia centrada en el paciente y el cuidador. Los hospitales reciben una puntuación en las distintas medidas basada en la «mejora» y el «logro», donde la mejora los compara con sus propias puntuaciones durante un período de referencia, y el logro los compara con las puntuaciones de otros hospitales. CMS utiliza la mayor de las dos puntuaciones para determinar los premios financieros.

Programa de Reducción de Readmisiones Hospitalarias (HRRP)

Dado que las tasas de readmisiones por eventos de atención específicos varían significativamente según el hospital, Medicare comenzó a penalizar a los hospitales con tasas más altas de readmisiones en relación con todos los demás hospitales de atención aguda bajo el Programa de Reducción de Readmisiones Hospitalarias (HRRP). El programa fue establecido por la ACA y se aplica a episodios específicos de atención como el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca, la neumonía, la EPOC, la sustitución de cadera o rodilla o la cirugía de bypass coronario. En la actualidad, los hospitales con malos resultados en relación con otros hospitales deben aceptar una reducción de hasta el 3% de sus pagos de Medicare. Originalmente, los ajustes de riesgo se realizaban únicamente en función de datos demográficos como la edad. Pero, independientemente de estos ajustes, los hospitales con mayor proporción de pacientes con bajos ingresos han sido los más penalizados. Por este motivo, el Congreso ha aprobado recientemente una legislación que dividirá a los hospitales en grupos de pares en función de la situación socioeconómica de su población de pacientes a partir de 2019.

Programa de Reducción de Afecciones Adquiridas en el Hospital (HACRP)

También establecido bajo la ACA e implementado 2015, el Programa de Reducción de Afecciones Adquiridas en el Hospital (HACRP) reduce los pagos en un 1% a los hospitales en el cuartil inferior de rendimiento basado en medidas ajustadas al riesgo de las afecciones adquiridas en el hospital, tales como infecciones del sitio quirúrgico, fracturas de cadera resultantes de caídas o úlceras por presión. Esta reducción de los pagos a los hospitales ahorra a Medicare aproximadamente 350 millones de dólares al año. Se basa en seis medidas de seguridad del paciente y de infecciones adquiridas en la atención sanitaria. La seguridad del paciente se mide con la medida compuesta PS 90 de la AHRQ y las afecciones adquiridas en el hospital se miden con las medidas de los CDC de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central (CLABSI), infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres (CAUTI), infecciones del sitio quirúrgico (SSI), Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina (MRSA) y Clostridium Difficile (C. diff).

Otros programas de pago por rendimiento de CMS

CMS ha creado otros programas de pago basados en el valor, incluyendo el Programa de Iniciativa de Calidad para la Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD), el Programa Basado en el Valor de los Centros de Enfermería Especializada (SNFVBP), el Programa Basado en el Valor de la Salud en el Hogar (HHVBP), y el Programa de Modificador de Valor (VM) o Modificador Basado en el Valor. El programa VM está dirigido a los proveedores de la Parte B de Medicare que reciben calificaciones «altas, medias o bajas» en función de las mediciones de calidad y costes en comparación con sus homólogos. Los ajustes de pago de +/- 2 a 4% (dependiendo del tamaño del grupo) se aplican sobre una base de reclamación por reclamación y están vinculados a los números de identificación fiscal de los proveedores. Las penalizaciones a los proveedores de bajo rendimiento esencialmente subvencionan las recompensas para los proveedores de alto rendimiento.

Los pagadores comerciales crean programas de pago por rendimiento

Aunque muchos programas se originan en los CMS, las aseguradoras comerciales están igual de comprometidas con los modelos de pago basados en el rendimiento. En 2017, Forbes informó que casi el 50% de los reembolsos de las aseguradoras eran en forma de modelos de atención basados en el valor y los pagos de Anthem se acercaban al 60%. «El gasto agregado en relación con los contratos basados en el valor asciende a cerca del 58% de nuestro gasto médico total en todas las líneas de negocio.»

Cigna anunció que fue el primer pagador en adoptar un enfoque basado en el valor para el control de costes en el ámbito farmacéutico al alcanzar acuerdos de pago por rendimiento para los inhibidores de PCSK9. «Si los clientes de Cigna no son capaces de reducir sus niveles de colesterol LDL al menos tan bien como lo que se experimentó en los ensayos clínicos, las 2 compañías farmacéuticas descontarán aún más el coste de los medicamentos»

Otro ejemplo de un programa P4P creado comercialmente es la Iniciativa de Compensación Basada en el Valor (VBCI) de Arkansas BCBS. Este programa descuenta los pagos en las reclamaciones de pago por servicio para eliminar la rentabilidad de los servicios basados en unidades y redistribuir los ahorros para financiar un «fondo común de valor» para recompensar los «resultados de alto valor».

Pago por Rendimiento Pros y Contras

Los defensores del Pago por Rendimiento comparten varios beneficios. El P4P en la sanidad hace hincapié en la calidad sobre la cantidad de la atención y permite a los pagadores de la sanidad redirigir los fondos para fomentar las mejores prácticas clínicas y promover resultados sanitarios positivos. Se centra en la transparencia mediante el uso de métricas que se comunican públicamente, lo que supone un incentivo adicional para que las organizaciones protejan y refuercen su reputación, y fomenta la responsabilidad y la competencia a través de la elección informada del consumidor. Utiliza los sistemas de pago FFS existentes, lo que permite una transición gradual a la atención basada en el valor, dando a los proveedores tiempo para desarrollar sistemas, políticas y mentalidades más amplias basadas en el valor. Además, el sistema de pago por resultados en la asistencia sanitaria está reduciendo los costes, como demuestra el ahorro de Medicare gracias al programa HACRP mencionado anteriormente. También está demostrando su eficacia en algunos ámbitos para reducir los malos resultados. Por ejemplo, las tasas de readmisión hospitalaria a los 30 días han disminuido desde 2012, lo que significa que los cambios en todo el sistema a partir del HRRP y el HACRP están teniendo un impacto.

Existen numerosas críticas y desafíos cuando se trata de modelos de Pago por Rendimiento en la asistencia sanitaria. Los estudios y los casos reales han indicado que perjudican y reducen el acceso de las poblaciones socioeconómicamente desfavorecidas porque, a pesar de los ajustes de riesgo, los proveedores que tratan a una mayor proporción de pacientes con bajos ingresos no obtendrán tan buenos resultados en las medidas de P4P y, por lo tanto, se les incentiva a evitar tratarlos. Los pacientes más pobres tienen dificultades para pagar los medicamentos, la atención de seguimiento y el transporte, y a menudo adoptan comportamientos o mecanismos de afrontamiento poco saludables que son perjudiciales para su salud.

Los sistemas de pago por rendimiento también reducen la satisfacción laboral y la motivación intrínseca de los clínicos y hacen que los médicos y los administradores jueguen con el sistema. Además, hay que desplegar costosos sistemas administrativos para recopilar y verificar los datos métricos necesarios y el mosaico de modelos P4P crea una confusa colección de medidas y requisitos con los que los proveedores deben lidiar. Además, los médicos pueden inclinar sus esquemas de tratamiento excesivamente hacia procesos y prácticas P4P, y alejarse de la atención optimizada para satisfacer las necesidades individuales de los pacientes. Por último, aunque no de forma exclusiva, es difícil atribuir con precisión los resultados del rendimiento dado que los pacientes reciben atención de múltiples proveedores.

El futuro de la remuneración por rendimiento en la sanidad

Como indican estos retos, para que los modelos de remuneración por rendimiento en la sanidad tengan éxito, deben entrar en juego muchos factores. En primer lugar, es necesario adoptar un enfoque iterativo. Los hospitales y otras organizaciones sanitarias deben trabajar con los CMS y otros pagadores para estandarizar las métricas, recopilar y compartir datos, evaluar los éxitos y los fracasos, y luego ajustar en consecuencia. Además, al desarrollar y adaptar los programas, los líderes sanitarios pueden aprovechar los principios rectores del Pago por Rendimiento de la AMA y la AAFP. Estos principios rectores destacan la importancia de la relación médico-paciente, las mejores prácticas basadas en la evidencia y las medidas de rendimiento, la participación voluntaria y los incentivos justos y equitativos del programa.

Figura 2.

Al desarrollar e iterar los programas de recompensa/penalización, los líderes sanitarios deben enfatizar fuertemente las estrategias que abordan los determinantes sociales de la salud y deben introducir medidas de equidad sanitaria para producir comparaciones justas entre proveedores. Además, deben recompensar a los médicos y hospitales que obtienen buenos resultados entre las poblaciones de pacientes socioeconómicamente desfavorecidas para compensar el riesgo financiero adicional asociado a la atención de estos grupos.

Al adoptar una visión a largo plazo, desplegar un enfoque iterativo, aplicar los principios rectores y dar cabida a los factores de equidad social, los líderes sanitarios y los pagadores pueden crear potencialmente programas de P4P que promuevan la calidad, los resultados positivos y los pacientes más satisfechos, todo ello mientras se reducen los costes.