Usted visita al médico y obtiene una nueva receta. Puede que piense que eso es todo lo que necesita para que se la surtan en su farmacia local y esté cubierta por su plan de salud. Pero no es así. Su plan puede exigir lo que se llama «autorización previa». Eso significa que su médico necesita la aprobación expresa de su aseguradora antes de que usted reciba el tratamiento, servicio o receta, de lo contrario, su plan no pagará.
¿Qué es la autorización previa? Aprobación previa
La autorización previa -también conocida como precertificación o aprobación previa- es un proceso que muchos planes de seguros de salud imponen antes de aceptar el pago de la atención.
Con la autorización previa, el médico o proveedor de atención médica debe obtener la aprobación expresa de la compañía de seguros para un medicamento o procedimiento en particular, o la aseguradora no cubrirá el costo.1
Una vez que la compañía de seguros recibe la solicitud de su proveedor, la compañía la revisará y la aprobará o denegará, en un proceso que puede llevar unos días o unas semanas.
¿Por qué necesita una autorización previa?
La autorización previa es controvertida. Según las compañías de seguros de salud, es necesaria para evitar la atención innecesaria y el despilfarro. La industria dice que la autorización previa logra lo siguiente:
- Impedir que varios médicos -o incluso uno solo- prescriban medicamentos que, tomados en conjunto, podrían causar efectos secundarios peligrosos;
- Asegurar que los procedimientos y tratamientos cumplan con las directrices de la FDA para la condición que se está tratando;
- Asegurar que los proveedores sigan los criterios de atención reconocidos a nivel nacional al prescribir medicamentos y tratamientos.2
- Fármacos que pueden ser inseguros cuando se combinan con otros medicamentos;
- Existen medicamentos alternativos de menor coste;
- Fármacos de los que a menudo se hace un mal uso o se abusa, como los opiáceos;
- Medicamentos con receta que se utilizan habitualmente con fines cosméticos.
- Busque los formularios necesarios: Debería poder descargar los formularios de autorización previa necesarios en línea en el sitio web de su compañía de seguros.
- Trabaje con su médico: Su médico es el que tiene que presentar la solicitud de autorización previa. Asegúrese de compartir los formularios necesarios con su proveedor de atención médica.
- Verifique de nuevo los requisitos: Una vez completados, vuelva a revisar los formularios. ¿Está todo rellenado? ¿Falta algo?
- Envíe los formularios: El consultorio médico presentará la solicitud de autorización previa a su compañía de seguros. La compañía de seguros puede tardar dos o tres días, o a veces mucho más, en tomar una decisión.8
Aún así, la autorización previa tiene un número de críticos. Las organizaciones de defensa del paciente y muchos médicos dicen que las compañías de seguros pasan por encima de los proveedores y niegan la atención o los medicamentos necesarios principalmente para reducir los costes, a menudo en detrimento de los pacientes.
En un estudio realizado por la Asociación Médica Americana, el 92% de los médicos afirmó que los requisitos de autorización previa perjudicaban a los pacientes.3 Además de anular al médico del paciente, el proceso implica con demasiada frecuencia largos periodos de espera que pueden perjudicar al paciente incluso si la aseguradora acaba aprobando la atención recomendada.
Y, la compañía de seguros podría negar el tratamiento por completo. ¿Su opción entonces? Hablar con su proveedor y, si ambos están de acuerdo en apelar, pasar por un proceso de apelación. Sus posibilidades de éxito son aproximadamente del 50 %; un estudio reveló que entre el 39 % y el 59 % de las apelaciones dieron lugar a que la aseguradora revocara su denegación de cobertura original.4
Si la apelación fracasa, puede pagar el tratamiento prescrito en efectivo, lo que puede resultar prohibitivo. O bien, puede tener que trabajar con su médico para encontrar una alternativa.5
¿Por qué las aseguradoras utilizan la autorización previa?
Los medicamentos que suelen requerir autorización previa incluyen:
¿Siempre es necesaria la autorización previa?
Por suerte, no. Si se enfrenta a una emergencia médica y necesita un tratamiento o medicamento que le salve la vida, el médico puede proceder sin pasar por el proceso de autorización previa. Sin embargo, la atención o medicina estará sujeta a la cobertura médica de emergencia de su plan de salud,6 lo que significa que la aseguradora puede revisar la decisión y dictaminar si era o no médicamente necesaria y, por lo tanto, merece cobertura.
¿Cómo saber si su medicamento necesita autorización previa?
Para saber si un tratamiento específico necesita autorización previa, empiece por preguntar a su médico. Después, vuelva a comprobarlo directamente con su aseguradora.
Comprobarlo en una receta es aún más fácil. Busque el medicamento en el vademécum del plan de seguros, es decir, la lista de medicamentos aprobados por el plan. Si encuentra el medicamento, así como la dosis específica que se recomienda, su plan de seguros lo cubre. Además, el formulario indicará qué recetas necesitan autorización previa y cuáles no.7
Si todavía no está seguro de su situación -quizás su médico le ha recetado un medicamento más nuevo o una dosis diferente que no está en la lista- llame a su compañía de seguros y pregunte si está cubierto.
¿Qué pasa si su medicamento requiere autorización previa?
Si su médico pide un procedimiento o medicamento que necesita autorización previa, siga estos pasos:
¿Qué puede ocurrir con la autorización previa?
Después de que su médico presente la solicitud, la compañía de seguros revisará los documentos. Hay cuatro resultados posibles:
Aprobación
Si la compañía de seguros considera que el tratamiento recomendado es necesario, seguro y quizás sin una alternativa igual más barata, la compañía debería aprobar su uso. Si eso ocurre, usted y su médico pueden proceder como estaba previsto
Denegación
Si la aseguradora concluye que el procedimiento no es médicamente necesario, que el medicamento tiene una alternativa más barata o que el fármaco interactuaría negativamente con sus otras prescripciones, la compañía de seguros puede denegar la solicitud de autorización previa.
Si su aseguradora se lo deniega, trabaje con su médico para encontrar una alternativa o presente una apelación. Además, podría decidir seguir con el tratamiento y pagar de su propio bolsillo.
Terapia escalonada
En lugar de una denegación completa, la compañía de seguros puede exigirle a usted y a su médico que primero completen lo que se llama terapia escalonada.
La terapia escalonada es otro proceso que las aseguradoras utilizan para controlar los costes. Normalmente la terapia escalonada es una escalera de tres pasos.
Paso 1
Típicamente se comienza probando una opción de menor coste, como la fisioterapia en lugar de la cirugía, o un medicamento genérico en lugar de uno de marca de alto coste. Los genéricos, que pueden ser entre un 80% y un 85% más baratos que los de marca e igual de eficaces, están cubiertos automáticamente y no requieren ninguna autorización especial.9
Paso 2
Intente la terapia más barata o pruebe otro enfoque que no sea la cirugía, por ejemplo. En el caso de los fármacos, es habitual que tenga que recurrir a un medicamento de marca preferente, que cuesta menos que el de marca.
Paso 3
Si los dos primeros pasos no han resuelto su problema médico, usted puede finalmente obtener la aprobación para la cirugía o el tratamiento que su médico quiere. Y en el caso de los fármacos, por fin consigues los medicamentos de marca no preferidos. Tenga en cuenta que sólo puede llegar al Paso 3 si los Pasos 1 y 2 han resultado ineficaces.
Si la compañía de seguros recomienda la terapia escalonada, le indicará qué pasos debe seguir y cuánto tiempo tiene que probar cada uno antes de pasar al siguiente.10
Límites de cantidad
En algunos casos, la compañía de seguros puede aprobar un medicamento, pero imponer un límite de cantidad, como por ejemplo sólo dos pastillas a la semana para las migrañas. Si su médico considera que necesita una dosis mayor, tendrá que someterse al proceso de autorización previa para la cantidad adicional.
Los medicamentos que suelen tener límites de cantidad incluyen agentes para el sueño, medicamentos para la migraña y analgésicos narcóticos.11
Apelar
Si su solicitud de un tratamiento o medicamento es denegada rotundamente por la compañía de seguros, puede apelar la decisión. Para comenzar el proceso, tendrá que enviar una carta detallada a la compañía de seguros. Asegúrese de incluir su nombre, número de póliza y el nombre del titular de la cuenta. Incluya la fecha de la denegación de la autorización previa, el nombre de su médico y la información de contacto, y qué tratamiento estaba solicitando.
Para mejorar sus posibilidades, pida a su proveedor médico que escriba una carta de apoyo detallando por qué el medicamento o el tratamiento es necesario. Si procede, incluya qué otros tratamientos se han probado en el pasado.
Si envía su carta y el material de apoyo por correo, envíelo por correo certificado con una solicitud de acuse de recibo. O bien, puede enviarla en línea a una dirección de correo electrónico designada para las apelaciones. En un plazo no superior a siete o diez días, debería recibir una confirmación de que su recurso ha sido recibido. Si no recibe una confirmación, póngase en contacto con su compañía de seguros para asegurarse de que tienen toda la información que ha enviado.12
¿Cómo se gestiona el proceso de aprobación previa?
La aprobación previa lleva tiempo y añade un estrés no deseado a los enfermos y vulnerables – y a sus proveedores de atención médica, a menudo sobrecargados de trabajo . Por desgracia, no hay muchas formas de evitarlo.
Para que al menos las cosas avancen lo más rápidamente posible, compruebe inmediatamente con su compañía de seguros si cualquier nuevo medicamento o dosis o cambio de tratamiento requiere autorización previa. A continuación, en colaboración con su médico, reúna los formularios necesarios y preséntelos lo antes posible. Si la aseguradora no responde en el plazo de tres días, deje de ser paciente. Llame a su aseguradora y presione para obtener una respuesta. Buena suerte.