Reducir los lapsos de cobertura sanitaria en los mercados Individual y Medicaid | McKinsey on Healthcare

Marzo de 2019 | Andy Allison, Anna Buchholtz, Erica Coe, Nina Jacobi, y Bobby Shady

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) extendió la cobertura a millones de consumidores de bajos ingresos a través de la expansión de Medicaid y el aumento de la inscripción en el mercado individual: el primero se dirige a los adultos con ingresos inferiores al 138% de la línea de pobreza federal (FPL), y el segundo ayuda a cubrir a los que están por encima de esa línea. Aunque se sabe que los ingresos de muchos consumidores suben o bajan por encima del umbral del 138% del FPL con cierta frecuencia, se sabe relativamente poco sobre cómo los inscritos en el mercado individual y los inscritos en la expansión de Medicaid de la ACA entran y salen de la cobertura, o cómo esas transiciones afectan a la utilización de la atención y el gasto. Un mejor conocimiento de estas cuestiones podría ayudar a las partes interesadas, tanto del sector privado como del público, a desarrollar mejores estrategias para permitir que los consumidores mantengan la cobertura, así como para gestionar mejor los costes de la atención sanitaria y mejorar los resultados.

Para desarrollar una comprensión más profunda de las transiciones de cobertura entre estas poblaciones, McKinsey llevó a cabo un análisis detallado de los datos de dos estados (que habían ampliado Medicaid a los adultos no discapacitados hasta el 138% del FPL) proporcionados por una gran aseguradora de salud que ofrece tanto planes de atención gestionada de Medicaid como del mercado individual. Los datos cubrieron un período de 30 meses entre 2014 y 2016. Entre las preguntas que investigamos: ¿Con qué frecuencia se producen las transiciones? ¿Están los factores demográficos, como la edad o el estado de salud, asociados con la probabilidad de las transiciones? Cambian los patrones de utilización de la atención sanitaria cuando los consumidores se vuelven a afiliar?

Las respuestas a estas preguntas tienen importantes implicaciones para muchas partes interesadas en todo el sistema sanitario. Por ejemplo, los hallazgos podrían ayudar a los pagadores privados a mejorar la retención identificando a los miembros con una alta probabilidad de abandonar la cobertura y, a continuación, abordando sistemáticamente las razones comunes de la desafiliación. Las agencias gubernamentales podrían utilizar los resultados y los métodos para ayudar a disminuir la frecuencia de las desafiliaciones involuntarias de Medicaid y para diseñar enfoques analíticos más sofisticados para comprender la experiencia del consumidor.

En este artículo, revisamos brevemente los resultados de nuestra investigación y las implicaciones para las partes interesadas.

Nuevas perspectivas sobre las poblaciones de miembros

Hasta la fecha, se han realizado pocos estudios sobre el comportamiento real de los consumidores en los mercados de Medicaid e Individual, y por lo tanto no sabemos hasta qué punto nuestros hallazgos, extraídos de un único conjunto de datos de un gran pagador, reflejan esos mercados en general. Nuestra experiencia sugiere que los patrones revelados en nuestros resultados son una representación bastante precisa de ambos mercados. (Aunque los porcentajes exactos podrían cambiar ligeramente.) No obstante, reconocemos que existen oportunidades para seguir investigando las interacciones entre los dos mercados y utilizamos los métodos y los resultados que se presentan a continuación para destacar importantes cuestiones pendientes.

Los cambios en la cobertura son comunes. Aproximadamente un tercio de los inscritos en la expansión de Medicaid en nuestro conjunto de datos, y alrededor de la mitad de los inscritos en el mercado individual, cambiaron de tipo de cobertura o se dieron de baja de la compañía estudiada en el plazo de un año (Cuadro 1).1 En ambos grupos, las tasas de baja2 fueron menores en el segundo año, y las reinscripciones fueron comunes. Aproximadamente un tercio de los afiliados a la ampliación que abandonaron la cobertura y una quinta parte de los afiliados al mercado individual que hicieron lo mismo, volvieron a afiliarse al pagador en el plazo de un año. Las tasas de reinscripción en el pagador estudiado se mantuvieron persistentemente más altas entre la población de la expansión de Medicaid que entre la población del mercado Individual (Anexo 2).

Se cree que las transiciones entre el mercado Individual y el mercado de la expansión de Medicaid son comunes. Sin embargo, estas transiciones son difíciles de captar en su totalidad, ya que los miembros suelen cambiar de compañía cuando realizan una transición. Dada la limitación de las observaciones a través de un solo transportista, informamos que hemos observado que aproximadamente el 3% de los inscritos en el mercado Individual y en la expansión de Medicaid hicieron la transición de su tipo de cobertura inicial a un tipo de cobertura diferente dentro del transportista estudiado3:

• De los inscritos en el mercado Individual, aproximadamente el 5% hizo la transición a otra cobertura.
• De los inscritos en la expansión de Medicaid, aproximadamente el 1% hizo la transición a otra cobertura.

A nivel estatal o nacional, el porcentaje de inscritos en el mercado individual o en la expansión de Medicaid que hacen la transición a una cobertura diferente es sin duda mayor, dado que nuestro estudio se limitó a un solo pagador. Como se ha comentado anteriormente, aproximadamente un tercio de los afiliados a la ampliación de Medicaid en nuestro conjunto de datos, y alrededor de la mitad de los afiliados al mercado individual, dejaron su tipo de cobertura original en el plazo de un año, y algunos de ellos pueden haber cambiado de compañía. Por ejemplo, en la Encuesta de Consumidores del Mercado de Intercambio Individual de 2017 de McKinsey, alrededor del 7% de los encuestados dijeron que habían cambiado de un plan que cumplía con la ACA en 2016 a otro plan que cumplía con la ACA en 2017 con un portador diferente.4 En conjunto, estos hallazgos sugieren que hay un churn adicional dentro del mercado que podría identificarse a través de la investigación entre pagadores.

Prueba 1

Anexo 2

Se pueden encontrar patrones temporales en las transiciones de cobertura. Tanto entre los inscritos en la expansión de Medicaid como entre los inscritos en el mercado individual, la tasa de cancelación de la inscripción del pagador estudiado se disparó en torno a las redeterminaciones de elegibilidad. Además, un número desproporcionado de salidas entre los inscritos en la expansión se produjo en los meses 1 y 2. (Nuestra hipótesis es que la explicación más probable es que algunos miembros cambiaron a otra compañía después de haber sido inicialmente auto-asignados a la compañía que estudiamos). El momento de la reinscripción en el pagador estudiado fue diferente en los dos grupos: más de la mitad de los afiliados a la ampliación que abandonaron la cobertura y volvieron a inscribirse posteriormente lo hicieron en un plazo de 60 días. En cambio, la mayoría de los miembros del mercado individual que dejaron la cobertura y se volvieron a inscribir más tarde esperaron 90 días o más, y muchos no se volvieron a inscribir hasta el siguiente periodo de inscripción abierta (OEP). Estos resultados podrían esperarse dados los requisitos estándar del período de gracia.
La antigüedad, el estado de riesgo y la edad influyen en los patrones de continuidad de la cobertura. En ambos grupos, la probabilidad de una interrupción de la cobertura disminuyó a medida que aumentó la duración de la cobertura de un miembro; este patrón fue especialmente pronunciado en la población de la expansión de Medicaid (Muestra 3). Además, los afiliados con perfiles de riesgo de salud más altos tenían más probabilidades de mantener una cobertura continua que los que tenían perfiles de riesgo más bajos, y eran más propensos a volver a sus planes después de un lapso de cobertura. En la población de Medicaid, los niños tenían más probabilidades de mantener una cobertura continua que los adultos. Esta dinámica puede deberse a que los criterios de elegibilidad basados en los ingresos son más amplios para los niños y a que uno de los estados de nuestro análisis tiene una política de elegibilidad continua de 12 meses para los niños en Medicaid. Entre los adultos de ambos grupos, la mayor edad se asoció con un ligero aumento de la probabilidad de mantener la cobertura continua.
Los perfiles de costes y utilización varían en función del patrón de cambios de cobertura. En el conjunto de datos que analizamos, los costes y la utilización diferían significativamente -antes y después de una transición de cobertura- dependiendo del tipo de cobertura y del patrón de transición de un miembro. Los afiliados a la ampliación de Medicaid que volvieron al mismo tipo de cobertura después de un lapso tuvieron costes y utilización relativamente similares antes y después de la transición. Por el contrario, los miembros del mercado individual que siguieron este patrón de reinscripción tuvieron costes y utilización más elevados una vez que recuperaron la cobertura (Recuadro 4), lo que tal vez indica un comportamiento de «comprar para usar».5 Este hallazgo fue particularmente notable entre los que se reinscribieron en los meses que normalmente caen fuera del OEP-abril o más tarde.
Prueba 3

Prueba 4

Entre los miembros que pasaron directamente del mercado individual a la cobertura de expansión de Medicaid, los costes posteriores al cambio fueron bajos al principio, pero aumentaron con cada mes posterior. Esta dinámica puede indicar un retraso en el acceso a la atención después de una transición.6
Entre los miembros que se dieron de baja de la cobertura del mercado individual pero no se inscribieron en la cobertura de Medicaid hasta que pasaron al menos dos semanas, los costes de las reclamaciones aumentaron rápidamente después de la transición. No está claro, sin embargo, si esta dinámica refleja una demanda nueva o reprimida, la aparición de una nueva necesidad de salud o (posiblemente) los requisitos de reparto de costes más bajos de Medicaid.
Cómo pueden responder las partes interesadas a los patrones de cobertura
Aunque nuestro estudio se limitó a un pagador y dos estados, nuestros resultados tienen varias implicaciones potenciales para los pagadores privados y las entidades gubernamentales.
Pagadores
Los frecuentes cambios de cobertura que observamos sugieren que estas organizaciones tienen la oportunidad de perfeccionar sus tácticas para mejorar la retención y el rendimiento financiero. Las lagunas en la cobertura y la posterior reinscripción pueden dar lugar a un aumento de los costes y la utilización, y podrían perjudicar el estado de salud de los afiliados si las interrupciones de la cobertura afectan a la continuidad de la atención. Ciertas acciones pueden permitir a los pagadores mejorar la retención y el rendimiento financiero, incluyendo las siguientes:
Fortalecer las capacidades de modelado predictivo. El objetivo principal en este caso es identificar y orientar a los miembros con una alta probabilidad de salida. Nuestra investigación sugiere que se pueden encontrar patrones relativamente predecibles en cómo y cuándo se producen las transiciones de cobertura; un enfoque analítico adaptado podría revelar más sobre estos patrones. Algunos patrones están asociados a factores estructurales (por ejemplo, las mujeres embarazadas pueden perder la elegibilidad de Medicaid entre 60 y 90 días después de dar a luz). En estas situaciones, los pagadores podrían llegar de forma proactiva (en la medida en que lo permitan las normas estatales de comercialización) para ayudar a los afiliados a obtener otra cobertura. Estas organizaciones también podrían influir en los factores no estructurales asociados a las transiciones, como la redeterminación de la elegibilidad, cuando lo permitan las normas de Medicaid o del mercado individual y sean coherentes con los objetivos de la política estatal. Los modelos predictivos podrían dar a los pagadores información para determinar la probabilidad de salida a nivel de los miembros y para desarrollar enfoques de alcance altamente personalizados para abordar las razones de la desafiliación antes de que ocurra. Además, los pagadores pueden tener la oportunidad de desarrollar modelos predictivos que integren información sobre los determinantes sociales de la salud subyacentes. Dichos modelos podrían informar sobre las intervenciones no médicas que promueven la salud y el compromiso de los miembros, lo que podría dar lugar a una mayor retención.
Abordar sistemáticamente las razones comunes de la desafiliación. Los patrones de transición que identificamos podrían ayudar a los pagadores a desarrollar conocimientos más profundos sobre las razones de la desafiliación. En la población de la expansión de Medicaid, por ejemplo, la alta tasa de desinscripción en los dos primeros meses de cobertura puede ser el resultado de que los miembros descubran que sus proveedores preferidos no están en la red. Para reducir la tasa de cambio de plan de los afiliados, los pagadores podrían ofrecerles una información más transparente y fácilmente accesible sobre las redes de proveedores de un plan. Además, los pagadores podrían considerar la inclusión de proveedores selectos de alto coste en sus redes si un número considerable de miembros se está marchando porque esos proveedores están excluidos (sujeto a un análisis de la rentabilidad de la inversión de hacerlo).
En cambio, algunas de las desafiliaciones que se producen alrededor de las redeterminaciones de elegibilidad tanto en la expansión de Medicaid como en las poblaciones del mercado individual pueden ser involuntarias (por ejemplo, si los miembros no renuevan proactivamente). Para minimizar este riesgo, los pagadores y los estados podrían colaborar para llevar a cabo una divulgación proactiva y específica (en la medida en que lo permitan las normas de comercialización del estado) para recordar a los miembros el valor de la cobertura continua y la necesidad de volver a inscribirse; este enfoque podría ser especialmente útil si los miembros del mercado individual se enfrentan a aumentos significativos de las primas durante el próximo OEP. Una comparación estructurada de los recorridos de los consumidores dentro y entre los estados podría identificar variaciones no deseadas en los patrones de transición, que podrían indicar lagunas en las redes de pagadores o anomalías en los procesos de inscripción del estado.
Considere el valor de las relaciones a largo plazo. Como hemos demostrado, los diferentes segmentos de consumidores tienen diferentes patrones de desinscripción y reinscripción. Tanto en la expansión de Medicaid como en las poblaciones del mercado individual, los miembros de mayor edad y aquellos con perfiles de riesgo más altos tienen más probabilidades de mantener una cobertura continua. Los pagadores que pueden mantener a estos miembros comprometidos con su atención probablemente logren mejores resultados y obtengan mayor valor. Sin embargo, esto no quiere decir que los pagadores deban ignorar a los adultos más jóvenes y a los de menor riesgo, sólo porque son más propensos a abandonar la cobertura. En este caso, el reto es encontrar formas de desarrollar relaciones duraderas. Por ejemplo, si las fluctuaciones de ingresos contribuyen a la decisión de muchos adultos jóvenes de abandonar la cobertura del mercado individual, los pagadores podrían querer ayudarles a entender mejor su elegibilidad para Medicaid.
Considere las transiciones de cobertura en el contexto de una estrategia más amplia de gestión de miembros. El hecho de que muchos afiliados a la expansión de Medicaid reanuden la cobertura después de un lapso sugiere que los programas que acumulan ahorros a largo plazo -incluyendo muchos programas de gestión de la atención- pueden tener un mayor retorno de la inversión de lo que podrían indicar los simples resultados limitados a la salida. Por el contrario, los aumentos de utilización observados entre los miembros del mercado individual que pierden y luego recuperan la cobertura o la transición de la cobertura individual a la de Medicaid sugieren que al menos algunos de los miembros pueden haber experimentado interrupciones en la atención asociada con el comportamiento de comprar para usar. Los pagadores podrían dirigirse a estos miembros para realizar intervenciones tempranas que aborden sus necesidades mientras gestionan adecuadamente la utilización. Los pagadores podrían considerar la posibilidad de compartir los datos de los pacientes entre las líneas de negocio (en la medida en que esté permitido) para mejorar la gestión de la atención y la integridad de la codificación del riesgo. Los pagadores también podrían considerar oportunidades de investigación entre pagadores para entender mejor las transiciones de Individual y Medicaid.
Prestar mayor atención a los consumidores que se reinscriben en los planes del mercado Individual durante los períodos de inscripción especial. Nuestra hipótesis de que el comportamiento de comprar para usar puede contribuir al aumento de los costos y la utilización después de la rotación entre los miembros del mercado individual se ve reforzada por los resultados de nuestra Encuesta de Consumidores del Mercado de Intercambio Individual de 2016, que encontró que los costos y la utilización después de la rotación fueron más altos entre los consumidores que compraron la cobertura durante los períodos de inscripción especial que entre los que recuperaron la cobertura durante el OEP.7 Además, entre todos los inscritos en el mercado individual que recuperaron la cobertura, la proporción de consumidores con aumento de los costos y la utilización después de la rotación fue mayor durante los períodos de inscripción especial que durante el OEP. Podría esperarse una mayor prevalencia del comportamiento de compra y utilización en los meses fuera de ciclo, dada la falta de marketing y divulgación a un amplio grupo de potenciales inscritos en estos momentos. Sin embargo, este patrón podría tener efectos negativos sobre los pagadores cuando intentan gestionar sus gastos médicos, ya que al no disponer de 12 meses de datos de reclamaciones para estos miembros, los pagos por ajuste de riesgos podrían no compensar adecuadamente la mayor complejidad.8
Agencias gubernamentales
Las agencias gubernamentales federales y estatales implicadas en la asistencia sanitaria deben hacer malabarismos con varias tareas: administrar los programas de asistencia sanitaria pertinentes y gestionar los costes, establecer y hacer cumplir las regulaciones del mercado, y proporcionar tanto a los actores del mercado como a los consumidores la información que necesitan. Entre las acciones que estas agencias podrían considerar se encuentran:
Reducir la desafiliación involuntaria entre los inscritos en la expansión de Medicaid. Muchos de los cambios en las circunstancias familiares que afectan a la elegibilidad de la expansión de Medicaid (por ejemplo, los embarazos, las fluctuaciones de ingresos) no siguen el ciclo de inscripción anual de Medicaid; sin embargo, observamos altas tasas de desafiliación alrededor de las re-determinaciones de elegibilidad. También encontramos que los inscritos en la expansión son más propensos a reinscribirse rápidamente en la cobertura que los miembros del mercado individual, lo que sugiere que muchas desinscripciones de Medicaid son involuntarias. El hecho de que las tasas de desafiliación de Medicaid no parezcan alcanzar un pico uniforme al final de un año de cobertura de Medicaid sugiere retrasos en la inscripción de la organización de atención administrada (MCO) (en comparación con la fecha de entrada en vigor de las determinaciones de elegibilidad de la expansión de Medicaid), una administración imperfecta de las redeterminaciones anuales de elegibilidad, o ambas cosas.
Las agencias estatales de Medicaid podrían querer evaluar sus políticas de redeterminación de elegibilidad y cómo se implementan esas políticas para investigar si las políticas pueden contribuir inadvertidamente a la desafiliación. También podrían considerar el uso de análisis avanzados para averiguar si poblaciones específicas o jurisdicciones administrativas dentro de sus estados tienen tasas de desafiliación inusualmente altas. Además, las agencias podrían considerar si podrían -dentro de las directrices reglamentarias sobre comercialización- permitir a los pagadores ayudar en programas de divulgación más amplios (en particular, en línea y a través de dispositivos móviles) para comprometerse con los miembros caducados y ayudarles a recuperar la cobertura o para ayudar a los miembros actuales a mantener la cobertura (sin ninguna brecha) a través de la asistencia con el proceso de redeterminación. Además, podrían considerar la posibilidad de colaborar con los pagadores para aumentar las tasas de retención y evitar los resultados adversos para la salud que pueden derivarse de las interrupciones de la cobertura.
El efecto de la divulgación entre los miembros se puso de manifiesto cuando comparamos las tasas de reinscripción en Medicaid en dos estados. Uno de los estados utilizaba un proceso de reinscripción dependiente del consumidor; el otro no. En ambos estados, detectamos un aumento de las desafiliaciones en los aniversarios de uno y dos años, pero el aumento fue mucho menor en el estado con el proceso menos dependiente del consumidor.
Potenciar a los pagadores mejorando la calidad de los datos de Medicaid. Otra causa de la desafiliación involuntaria puede ser la ausencia de datos precisos y completos sobre los inscritos en la expansión (por ejemplo, fechas de redeterminación de la elegibilidad, información de contacto actualizada u otra información demográfica que puede correlacionarse con las tasas de retención). Los esfuerzos para mejorar la integridad y la precisión de los datos de los miembros que las agencias estatales proporcionan a los pagadores podrían mejorar la eficacia de los programas de divulgación para fomentar la reinscripción. Además, el gobierno federal podría considerar la posibilidad de establecer nuevas normas para la calidad de los datos de Medicaid asegurándose de que las redeterminaciones de elegibilidad y la información de contacto de los miembros (por ejemplo, números de teléfono móvil, direcciones de correo electrónico) se incluyan en los datos que los estados comparten con los pagadores. Tanto las agencias federales como las estatales también pueden considerar si hay otras formas de mejorar la calidad de los datos para facilitar a los pagadores el uso de la analítica para desarrollar un enfoque más orientado a los datos para la participación de los miembros.
Trabajar con los pagadores para igualar la rentabilidad de los consumidores y la orientación de los miembros. Nuestros análisis muestran que ciertos miembros de Individual y Medicaid pueden representar un mayor valor de por vida para los pagadores, y que las características de los afiliados como la edad, la permanencia de la inscripción y el estado de salud pueden correlacionarse tanto con los patrones de inscripción identificables como con los costes actuariales. Un análisis más profundo utilizando métodos similares a los que empleamos puede revelar oportunidades para incentivar un comportamiento positivo de los pagadores en el alcance de los miembros.
Apoyar la investigación de múltiples pagadores para informar una visión de las transiciones a nivel de mercado. Los hallazgos presentados anteriormente apoyan una serie de percepciones que podrían ampliarse y reforzarse con registros de inscripción de pagadores y años adicionales. La ampliación de la investigación a otros pagadores que ofrecen planes de Medicaid y/o del mercado individual podría ayudar a establecer las tasas generales de salida y de transferencia de segmento a segmento, enriquecer las opiniones sobre el uso de la asistencia sanitaria antes y después de la transición, y permitir una comprensión más profunda de la inscripción inicial y la (re)selección del plan en Medicaid. Los datos de años adicionales podrían reforzar el análisis de la afiliación de las compañías y caracterizar mejor los perfiles de los miembros de Medicaid. Las agencias gubernamentales están en una posición única para fomentar y patrocinar este tipo de investigación.
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Las ideas y las mejores prácticas de este artículo pretenden servir como punto de partida para un mayor análisis y discusión. Nuestra esperanza es que otros puedan contribuir a este tipo de investigación a lo largo del tiempo y, lo que es más importante, tomar medidas para lograr los objetivos de cobertura y retención y mejorar los resultados de salud para la población en general. Los resultados preliminares sugieren una serie de acciones que podrían llevarse a cabo para promover la inscripción y reducir los abandonos de la cobertura. Estos esfuerzos deben basarse en datos y análisis para garantizar que el compromiso y las intervenciones se adapten a las causas de los abandonos de la cobertura para segmentos específicos de miembros.
1. Debido a que los datos que analizamos se extrajeron de un único pagador, no pudimos determinar cuántos consumidores que abandonaron la cobertura obtuvieron un seguro de salud a través de un pagador diferente. Por lo tanto, nuestros resultados pueden exagerar la tasa de cancelación y subestimar la tasa de reinscripción. Sin embargo, creemos que los patrones de cobertura identificados en nuestros resultados son direccionalmente precisos, incluso si las tasas globales de salida que citamos pueden ser ligeramente demasiado altas. También hay que señalar que es de esperar un cierto nivel de rotación estructural en estas poblaciones.
2. La desafiliación se define como el porcentaje de miembros que abandonaron su respectivo tipo de cobertura.
3. Los afiliados pueden haber pasado a Medicaid, a una cobertura individual o a una cobertura de grupo. En algunos casos, los inscritos pueden haber abandonado la compañía estudiada por completo antes de volver a la misma compañía pero bajo un tipo de cobertura diferente (por ejemplo, Medicaid, salida, Individual).
4. Resultados no publicados de la Encuesta de Consumidores del Mercado de Intercambio Individual 2017 de McKinsey.
5. Anand P et al. Entender las preferencias del consumidor puede ayudar a capturar el valor en el mercado Individual. Libro blanco de McKinsey. Octubre de 2016.
6. Los costes no deben compararse entre Medicaid y el mercado Individual debido a las diferencias de precios unitarios.
7. Encuesta de consumidores del mercado de intercambio individual de McKinsey de 2016.
8. Los factores de duración de la inscripción del año parcial se incorporaron a partir del modelo de ajuste de riesgos para adultos del año de beneficios de 2017, como se indica en el Aviso de parámetros de beneficios y pagos del Departamento de Salud y Servicios Humanos para la norma final de 2018.