DISCUSIÓN
En este estudio, aplicamos criterios de laboratorio específicos del centro y realizamos revisiones de los historiales para determinar el significado clínico de los aislamientos sospechosos de bacterias comensales cultivadas de muestras de pacientes. La identificación de un patógeno conocido en una muestra clínica justifica un informe para el clínico tratante en el que se identifique claramente el organismo, lo que a su vez ayuda a orientar las decisiones de tratamiento y la atención al paciente (10). Sin embargo, el microbiólogo clínico se enfrenta con frecuencia a situaciones más difíciles, como qué informar a los clínicos cuando el aislado bacteriano sospechoso es un componente de la flora autóctona con datos limitados para apoyar su papel patógeno. La mayoría de estos organismos no están asociados a la infección; sin embargo, la distinción entre un comensal y un patógeno se encuentra en un continuo determinado en gran medida por el estado inmunitario del huésped y el acceso a condiciones de crecimiento adecuadas (2). Este péndulo se desplaza cada vez más hacia la patogénesis en pacientes con intervenciones iatrogénicas, múltiples comorbilidades e inmunodeficiencia secundaria (2). Se necesitan más estudios para identificar las especies bacterianas raras asociadas a la infección en lugares concretos. No reconocer la importancia de estos patógenos raros repercute negativamente en la atención al paciente. Por ejemplo, hasta hace poco, el aislamiento de C. kroppenstedtii de las heridas mamarias se comunicaba universalmente a los clínicos tratantes como un «difteroide». Naturalmente, un informe de difteroides indicaba «flora normal» y aliviaba la preocupación del clínico tratante por la infección. Esto a menudo conducía a la utilización de esteroides para amortiguar la inflamación y a un retraso en la administración de los antibióticos adecuados para tratar la mastitis por C. kroppenstedtii, lo que provocaba un empeoramiento de la enfermedad (11, 12).
La EMALDI-TOF ha revolucionado muchos aspectos de la microbiología clínica, incluida la identificación rutinaria a nivel de especie de los aislados difteroides sospechosos y el establecimiento de conjuntos de datos para la investigación clínica (13, 14). El presente estudio se llevó a cabo para identificar el papel de los difteroides como patógenos potenciales, y aunque mostramos que el 82% de los aislados difteroides sospechosos no cumplían los criterios de una verdadera infección, el 18% restante eran clínicamente significativos, lo que justifica la notificación a nivel de especie a los médicos tratantes. Nuestros resultados son coherentes con un informe reciente sobre difteroides en sangre en el que se identificó el 56% de los aislados como posibles contaminantes (13). Para identificar de forma rutinaria los patógenos potenciales, recomendamos que todos los aislados de tipo difteroide que sean predominantes o puros en el cultivo se identifiquen a nivel de especie mediante EM MALDI-TOF o secuenciación del ARNr 16S. Los datos de la tinción de Gram directa deben examinarse en el momento de la lectura de la placa para ajustar la sospecha de infección previa a la prueba. Por ejemplo, una tinción de Gram directa que muestre abundantes bacilos Gram positivos pleomórficos como morfología predominante o solitaria debería aumentar la sospecha de un posible papel en la infección y disminuir el umbral para seleccionar los aislados en el límite de la abundancia para la identificación a nivel de especie. La identificación a nivel de especie puede utilizarse entonces para determinar si un aislado de un sitio de cultivo concreto debe notificarse a los clínicos a nivel de especie o como difteroide. Como han demostrado recientemente Patel et al., la notificación de los aislados difteroides a nivel de especie influye en las decisiones de tratamiento (13), y es imperativo que el término «difteroide» se reserve únicamente para describir la flora comensal benigna aislada de lugares en los que no se sabe que el organismo cause infección. En resumen, los difteroides clínicamente relevantes de nuestro conjunto de datos que justifican la notificación a nivel de especie al clínico tras la evaluación de la relevancia clínica utilizando muestras de heridas incluyen todas las especies de Actinomyces, C. kroppenstedtii, C. jeikeium, C. striatum, C. tuberculostearicum, P. acnes y P. avidum. Los aislados de la sangre que deben notificarse a nivel de especie son A. schaalii, C. jeikeium, C. striatum y D. hominis. Los aislados de muestras de orina que deben notificarse son A. neuii, C. aurimucosum, C. coyleae, C. simulans, C. striatum y C. urealyticum. Recomendamos notificar la detección de aislados de C. striatum y P. acnes en todas las muestras de LCR con derivación o en muestras de LCR sin derivación cuando se detecten organismos y/o neutrófilos en la tinción directa de Gram del LCR. También recomendamos notificar los aislamientos de P. acnes procedentes del ojo y de lugares estériles, así como los aislamientos de C. striatum y M. testaceum procedentes de lugares estériles cuando se detecten organismos y/o un mayor número de neutrófilos en la tinción de Gram directa.
Aunque identificamos muchas especies de difteroides clínicamente significativas, también proporcionamos datos sobre aislamientos no asociados a una verdadera infección a pesar de la sospecha a priori de una posible participación en la misma. Estos datos deben interpretarse con cautela, ya que futuros estudios pueden identificar estos organismos como causas poco frecuentes de tipos específicos de infecciones, y las políticas de notificación de los laboratorios requieren una reevaluación continua de la literatura para identificar y notificar con precisión las nuevas asociaciones de enfermedades. Por lo tanto, recomendamos que los aislamientos sospechosos identificados como especies no patógenas se notifiquen a los clínicos tratantes como difteroides siempre que se realicen revisiones rutinarias de la literatura para excluir posibles patógenos de la lista de entidades benignas.
La EMALDI-TOF fue capaz de identificar la gran mayoría de los aislamientos sospechosos a nivel de especie, incluyendo 296 especies de Corynebacterium. Sin embargo, 105 aislados no se identificaron a nivel de especie, dando lugar a identificaciones divididas de especies dentro del género Corynebacterium. De ellos, 95 fueron identificaciones divididas al 50% para C. amycolatum y C. xerosis. C. xerosis es poco frecuente en las muestras clínicas; sin embargo, C. amycolatum es común y, por tanto, la mayoría de estos aislados eran probablemente C. amycolatum (2). C. amycolatum es un patógeno de los tejidos blandos, la sangre, los lugares estériles y el tracto urinario, y con frecuencia es multirresistente (MDR) (2, 15). La falta de identificación precisa de estos organismos es una limitación importante del presente estudio, y las futuras actualizaciones de la base de datos del espectro de proteínas de bioMérieux deberían centrarse en resolver estas ambigüedades. Por el contrario, el sistema Bruker identificó con precisión los aislados de C. amycolatum de la sangre, la mayoría de los cuales fueron considerados significativos por los clínicos tratantes (13). Entretanto, si la EM MALDI-TOF no logra identificar un aislado difteroide con suficiente sospecha a priori de un papel en la infección, recomendamos la secuenciación del ARNr 16S o la identificación mediante el sistema de identificación bioquímica Apycoryne (4, 16).
C. striatum constituyó el 20% de todos los aislados y fue clínicamente significativo en todos los sitios, excluyendo el ojo. Estos resultados son consistentes con C. striatum como un patógeno emergente en múltiples sitios y un colonizador de dispositivos médicos permanentes (17). También se ha informado de resistencia a múltiples fármacos y de brotes nosocomiales (18-21). A pesar de los escasos informes sobre este organismo como causante de infecciones urinarias (22), el 36% de los aislamientos sospechosos de C. striatum procedentes de la orina cumplían los criterios de infección verdadera. La mitad de estos aislamientos procedían de pacientes con catéteres permanentes o sondas de nefrostomía, lo que sugiere un papel en la formación de biopelículas de C. striatum (18). Por lo tanto, los datos de la literatura y nuestro conjunto de datos apoyan la recomendación de que todos los aislados de C. striatum con una sospecha a priori de un papel en la infección sean notificados a nivel de especie, independientemente del sitio.
Nuestros datos también identificaron varios aislados de Corynebacterium clínicamente significativos de cultivos de orina: C. urealyticum, C. aurimucosum, C. coyleae y C. simulans. Nuestros datos y los de la literatura apoyan la identificación de los aislados de C. urealyticum y C. aurimucosum a nivel de especie. C. urealyticum es una causa conocida de infecciones urinarias crónicas en pacientes con trastornos genitourinarios, edad avanzada e inmunosupresión (4, 23). C. aurimucosum causa bacteriemia y se asocia a abortos espontáneos (2). También se puede aislar de lugares urogenitales, pero sólo se ha identificado como patógeno del tracto urinario en informes de casos (24). En este estudio, identificamos 3 de 14 aislamientos de C. aurimucosum clínicamente significativos en orina. Todos los pacientes tenían síntomas de ITU de leves a moderados, y 2/3 de los pacientes tenían >80 años de edad con antecedentes de ITU crónicas recurrentes y con aislamiento previo de patógenos conocidos. La resistencia a los antibióticos mediada por ermX puede favorecer el crecimiento de C. aurimucosum en el entorno de un tratamiento antibiótico previo (4). La resistencia a la penicilina también es común; sin embargo, no se ha descrito la MDR, y unos pocos aislados sintetizan un pigmento antioxidante de color grisáceo-negro con un presunto papel en la virulencia (4, 25). Por el contrario, C. coyleae y C. simulans sólo deberían notificarse caso por caso, ya que los datos de la bibliografía actual no apoyan un papel de estos organismos en las ITU, y el bajo número de aislados en nuestro conjunto de datos no apoya conclusiones definitivas.
Hay 5 especies de Corynebacterium lipofílicas de importancia médica, entre ellas C. tuberculostearicum, C. jeikeium, C. urealyticum y C. kroppenstedtii en las heridas y C. macginleyi en la conjuntiva (2). Nuestros datos y los datos de la literatura apoyan la notificación de estos patógenos de tejidos blandos cuando se aíslan de las heridas, y los datos de la literatura apoyan la notificación de C. macginleyi cuando se aísla de la conjuntiva (26). Se sabe que C. tuberculostearicum infecta múltiples lugares, incluido el tejido mamario rico en lípidos, y C. jeikeium causa bacteriemia e infecciones de heridas (2, 12). En este estudio, ambas especies se asociaron a las úlceras diabéticas. C. kroppenstedtii es ahora una causa reconocida de mastitis infecciosa, y nuestros datos muestran que el 100% de los aislados de mama fueron significativos (12). Las 5 muestras de biopsia disponibles de estas pacientes coincidían con un patrón histopatológico único, denominado mastitis granulomatosa neutrofílica quística, en el que las bacterias ocupan grandes espacios quísticos en un fondo de inflamación granulomatosa con infiltrados neutrófilos variables (27). La mastitis por C. kroppenstedtii se presenta como una lesión mamaria inflamatoria crónica que imita a la enfermedad autoinmune y al cáncer de mama inflamatorio, lo que provoca una biopsia (27). Sin embargo, no se conoce esta entidad histopatológica, y es imperativo que los microbiólogos clínicos trabajen para educar a sus colegas y residentes sobre nuevas asociaciones de enfermedades, como la mastitis por C. kroppenstedtii, con hallazgos histopatológicos característicos (27). En consonancia con los datos de varios informes recientes, 7 de los 9 pacientes de nuestro estudio eran de origen hispano (11, 12, 28-33). Esta asociación puede deberse a la multiparidad, la lactancia materna, el bajo nivel socioeconómico o el nacimiento fuera de los Estados Unidos con variación geográfica en la flora cutánea (1).
D. hominis y M. testaceum causan infecciones de heridas y bacteriemia, y las especies de Trueperella se asocian a abscesos anaerobios mixtos (2, 4, 34). Nuestros datos son consistentes con los datos reportados en la literatura, y asumiendo la suficiente sospecha a priori de una implicación en la infección, recomendamos la identificación a nivel de especie de estos organismos a los clínicos tratantes.
P. acnes es una causa de acné vulgar, bacteriemia, endocarditis, infecciones de heridas, osteomielitis y queratitis (6, 35), y la formación de biofilms resulta en la colonización de dispositivos médicos (6, 36). Nuestros datos muestran que P. acnes fue la especie más frecuentemente aislada, constituyendo el 33% de todos los aislados, con una implicación de todos los tipos de cultivo excepto la orina, probablemente debido al tiempo de incubación abreviado de estos cultivos. También se identificaron aislados clínicamente significativos en muestras de heridas, LCR, muestras oftalmológicas y lugares estériles. En particular, no se identificaron aislados significativos en la sangre. Curiosamente, la formación de biopelículas fue probablemente esencial para la infección por P. acnes del LCR en 2/2 pacientes con derivaciones ventriculares, una articulación nativa en un paciente con afectación previa por Staphylococcus y un usuario de lentes de contacto que presentaba queratitis. A diferencia de muchos organismos dentro de la clasificación de los difteroides, P. acnes es bien conocido por los clínicos como un organismo comensal con bajo potencial patógeno capaz de provocar infecciones insidiosas en el entorno adecuado (6). Estos escenarios infecciosos que promueven la patogenicidad de P. acnes, como los herrajes de la columna vertebral en un paciente con cultivos de heridas positivos, no siempre son fácilmente evidentes para el laboratorista durante la preparación de los aislados. Por lo tanto, recomendamos que todos los aislamientos sospechosos de P. acnes procedentes de cualquier lugar se comuniquen con el nombre de la especie para que los médicos puedan determinar su importancia. P. avidum causa lesiones cutáneas superficiales similares y también debe identificarse a nivel de especie cuando se aísla de muestras de heridas.
Muchas especies de Actinomyces anaerobios grampositivos son organismos comensales que se aíslan con frecuencia de muestras clínicas en asociación con otras bacterias (1, 5). Estas infecciones polimicrobianas complican las interpretaciones de las tinciones de Gram y los cultivos; sin embargo, cuando se aíslan con una sospecha a priori de que desempeñan un papel en la infección de las muestras de heridas, recomendamos la identificación de todos los aislados de Actinomyces hasta el nivel de especie. En consonancia con los datos de la literatura, nuestros datos identificaron infecciones de heridas clínicamente significativas por A. europaeus, A. meyeri, A. neuii, A. odontolyticus, A. radingae y A. turicensis (5). Los aislados de A. neuii fueron además clínicamente significativos en infecciones del tracto urinario, y A. viscosus se asoció con una verdadera infección en una sola muestra del ojo. A diferencia de otras especies de Actinomyces, A. neuii es un pequeño bastón no ramificado que a menudo se identifica erróneamente como una especie de Corynebacterium (4, 5). La mejora en la detección de A. neuii mediante MALDI-TOF MS ha llevado al reciente reconocimiento de este organismo como patógeno de tejidos blandos (5, 37). Sin embargo, en la literatura se documentan pocas o ninguna infección del tracto urinario. Nosotros demostramos que A. neuii fue la única especie de Actinomyces aislada de la orina y que 3/14 aislamientos fueron clínicamente significativos y se asociaron con cálculos y cateterismo causando síntomas de ITU de leves a moderados. Existen dos subespecies de A. neuii, A. neuii subsp. neuii y A. neui subsp. anitratus (38). A. neuii subsp. anitratus recibe su nombre de su incapacidad para reducir el nitrato (38). Por el contrario, A. neuii subsp. neuii es un reductor de nitratos, y los resultados de los análisis de orina mixtos son consistentes con que ambas subespecies sean patógenos del tracto urinario. Por lo tanto, recomendamos adicionalmente la identificación de los aislamientos sospechosos de A. neuii procedentes de la orina hasta el nivel de especie. La notificación de las subespecies puede resultar clínicamente útil en el futuro.
Actinotignum schaalii, anteriormente Actinobaculum schaalii, está estrechamente relacionado filogenéticamente con los Actinomicetos y es un uropatógeno emergente en pacientes >60 años de edad con condiciones médicas subyacentes que causan urosepsis e infecciones de heridas (4, 5). Nuestros hallazgos de aislados de A. schaalii clínicamente significativos procedentes de la sangre concuerdan con los datos de la literatura, y recomendamos la identificación de los aislados de A. schaalii hasta el nivel de especie, especialmente cuando se detectan en sangre u orina (9, 39).
En resumen, los avances tecnológicos como la EM MALDI-TOF están permitiendo la identificación rutinaria a nivel de especie de muchas bacterias en el laboratorio de microbiología clínica, y la identificación precisa es esencial para estudiar el papel de estos organismos en las infecciones humanas (14). Cada vez se identifican más bacterias comensales como clínicamente significativas en tipos específicos de infecciones, y los laboratoristas deben actualizar continuamente los algoritmos de notificación para excluir a los patógenos potenciales de la clasificación diftérica (2, 13). A medida que la población envejece, con un aumento del número de huéspedes inmunodeprimidos, se espera que el número de infecciones causadas por estos patógenos oportunistas que residen en nuestro microbioma aumente en consecuencia (2). Por lo tanto, es esencial que el microbiólogo clínico aborde los difteroides caso por caso con la identificación a nivel de especie y la notificación si los parámetros microbiológicos y clínicos asociados hacen sospechar de una verdadera infección.