Resumen
La esquizofrenia es un trastorno mental crónico y grave que se caracteriza por distorsiones en el pensamiento, la percepción, las emociones, el lenguaje, el sentido de sí mismo y el comportamiento. Este informe presenta el papel de los farmacéuticos clínicos en el manejo de un paciente diagnosticado de esquizofrenia con síntomas de paranoia. Se detuvo a un joven africano adulto con trabajo remunerado que, según se informó, vagaba por la ciudad yendo de un banco a otro. El paciente fue remitido a la unidad psiquiátrica de un hospital y se le diagnosticó esquizofrenia. Las principales intervenciones que se le ofrecieron fueron la tranquilización rápida, la terapia electroconvulsiva y la psicoterapia. Los medicamentos administrados al paciente durante su ingreso incluían diazepam IV, haloperidol IM, ketamina IV, flupentixol IM, tabletas de olanzapina y tabletas de trihexifenidilo. Las cuestiones planteadas por los farmacéuticos clínicos durante el ingreso del paciente incluían la necesidad de una medicación alternativa para la tranquilización rápida, la necesidad de investigaciones iniciales y la documentación de las constantes vitales del paciente, el inicio de la terapia antipsicótica sin la monitorización inicial y el cribado del abuso de sustancias, la dosis inadecuada al inicio de los medicamentos antipsicóticos, la indicación no tratada y la incidencia de dosis omitidas. Las intervenciones de los farmacéuticos clínicos contribuyeron a la mejora de los síntomas del paciente antes del alta hospitalaria. El caso demuestra que es fundamental que los farmacéuticos clínicos participen en el equipo multidisciplinar durante el manejo de los pacientes con psicosis.
1. Introducción
La esquizofrenia es un trastorno mental crónico y grave que afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo y que se caracteriza por distorsiones en el pensamiento, la percepción, las emociones, el lenguaje, el sentido del yo y el comportamiento. Las experiencias más comunes son las alucinaciones, que consisten principalmente en oír voces o ver cosas que no existen, y los delirios, que consisten en tener creencias fijas y falsas.
Dado que la esquizofrenia es una enfermedad crónica que influye prácticamente en todos los aspectos de la vida de las personas afectadas, la planificación del tratamiento tiene tres objetivos que son reducir o eliminar los síntomas, maximizar la calidad de vida y el funcionamiento adaptativo, y promover y mantener la recuperación de los efectos debilitantes de la enfermedad en la mayor medida posible.
Los medicamentos tienen un valor incalculable en el manejo de los pacientes con enfermedades mentales. Los farmacéuticos son, por lo tanto, indispensables para mejorar la calidad del servicio prestado a los pacientes con enfermedades mentales como la esquizofrenia, lo que contribuye a reducir los numerosos problemas asociados y a los que se enfrentan los pacientes con trastornos mentales.
El manejo de los pacientes con afecciones como la esquizofrenia es, por lo general, un esfuerzo de colaboración que abarca la incorporación de las habilidades de una miríada de profesionales de la salud que participan en el cuidado del paciente. Los farmacéuticos clínicos han desempeñado varias funciones, como la de educadores, consultores y proveedores, durante más de 30 años. Dado que los farmacéuticos son autoridades en atención farmacéutica, también aplican sus habilidades y conocimientos complementarios en la gestión de pacientes con enfermedades mentales junto con otros profesionales de la salud en el equipo multidisciplinar. Los farmacéuticos clínicos, como tales, contribuyen a la atención del paciente desempeñando un papel vital en la detección, resolución y prevención de los problemas relacionados con la medicación. Los farmacéuticos clínicos también son fundamentales para garantizar el uso seguro y eficaz de los medicamentos. Además, los farmacéuticos están disponibles para proporcionar información completa sobre los medicamentos a los pacientes con enfermedades mentales como la esquizofrenia, a los familiares de los pacientes y a otros profesionales de la salud que participan en la gestión de los pacientes. Los farmacéuticos encabezan la adherencia a la medicación y participan en la educación sobre la prevención primaria de las enfermedades mentales, la promoción de la salud y la modificación del estilo de vida.
En una revisión de los servicios de farmacia clínica ofrecidos en la atención a la salud mental llevada a cabo por Richardson et al., se identificaron 18 estudios basados en hospitales en los que se identificaron las intervenciones realizadas por los farmacéuticos clínicos durante las revisiones de las historias clínicas de los pacientes, la evaluación de los resultados de las investigaciones de laboratorio y la prescripción de medicamentos. En estos estudios, los farmacéuticos clínicos también educaron a los pacientes con trastornos mentales y a otros profesionales de la salud.
Otra revisión sistemática que evaluó la cantidad y la calidad de la literatura médica que examina el impacto de los farmacéuticos en la atención de la salud mental desde 1972 hasta 2003 informó de que hubo mejoras en los resultados, las prácticas de prescripción, la satisfacción del paciente y el uso de recursos cuando los farmacéuticos están involucrados en la atención de la salud mental.
Informamos de un caso que involucra a un joven adulto africano con empleo remunerado y sin antecedentes de abuso de sustancias que fue diagnosticado con esquizofrenia. El paciente fue remitido a la unidad psiquiátrica de un hospital, y las intervenciones de los farmacéuticos clínicos durante la gestión de los problemas médicos del paciente contribuyeron a mejorar los resultados generales antes del alta hospitalaria.
2. El caso
Un varón adulto que fue atendido en una unidad psiquiátrica se quejaba de oír voces durante los últimos 10 meses y de pérdida de apetito. También se quejaba de que vagaba por la ciudad y, aunque volvía a casa, a veces abusaba físicamente de su madre y su hermana. El paciente añadió además que se sentía inseguro y pensaba que la gente quería hacerle daño.
El paciente explicó que se tomó una licencia en el trabajo porque se sentía febril y pidió a alguien que lo sustituyera, pero nunca volvió al lugar de trabajo. Un mes después de iniciar la baja, cobró su salario por el trabajo realizado, pero posteriormente su empresa no le pagó. Decidió ir de una sucursal bancaria a otra, intentando sacar dinero. Al tercer intento en una de las sucursales, lo detuvieron y lo encerraron en un calabozo durante cuatro días, pero nunca le dieron ninguna razón. Dijo que también había recibido amenazas de muerte, una de las cuales fue una llamada desde un número desconocido. No se dijeron palabras, pero percibió que era una señal que significaba que le iban a quitar la vida.
Su historia social reveló que vivía en la ciudad con su madre y su hermana. Tenía una novia que se alojaba en otro barrio de la ciudad. Su historial médico incluía una historia de delirios paranoides. No había antecedentes familiares de enfermedades mentales o físicas. Tenía una personalidad premórbida de ser introvertido.
Cuando el paciente fue visto por primera vez en la unidad psiquiátrica, los signos relevantes incluían quejas de dificultad para dormir, pérdida de apetito, vagabundeo por la ciudad, y a veces ser físicamente abusivo con su madre y hermana durante los últimos 10 meses. El examen del estado mental realizado en el momento del ingreso en el hospital reveló que el paciente estaba demacrado y aparecía vestido de manera informal. Mostraba un comportamiento aprensivo, risas fatuas y vacilación. También se paseaba de un lado a otro de la sala. Su estado de ánimo era depresivo y su afecto estaba constreñido. El paciente experimentaba alucinaciones auditivas. Se quejaba de oír voces y de mantener conversaciones en tercera persona con un hombre y una mujer. El paciente también se quejaba de que oía a personas que hablaban de él y le insultaban, algunas de las cuales conocía. Por lo tanto, era desconfiado y se sentía incómodo con los demás. Como consecuencia, el paciente dijo que había pasado la noche con un amigo y se negó a volver a casa de sus padres porque no estaba seguro allí. Creía que era un objetivo. El contenido de su pensamiento reveló delirios paranoides y delirios de referencia. (La hermana del paciente dijo que a menudo se quejaba de que la gente quería hacerle daño y que por ello se sentía inseguro. También añadió que a menudo se quejaba de recibir amenazas de muerte a través de llamadas telefónicas desde un número de teléfono desconocido). El paciente también tenía un pobre insight.
Sus factores de riesgo incluían el haber nacido y crecido en una zona urbana y el sexo masculino, lo que le ponía en riesgo de padecer esquizofrenia paranoide. Cuando fue atendido en la unidad psiquiátrica, se sometió a una terapia electroconvulsiva que también lo ponía en riesgo de experimentar convulsiones tónico-clónicas.
El paciente no había tomado medicamentos recetados en los últimos seis meses antes de ser atendido en el hospital, ya que no se le había diagnosticado ninguna enfermedad mental previamente. No tenía alergias conocidas, y la información sobre su estilo de vida reveló que no fumaba ni consumía drogas recreativas. Se sospechaba que el paciente tenía problemas de adherencia, ya que tenía poca perspicacia y repetía varias veces que no le pasaba nada. Por lo tanto, sus medicamentos se administraron bajo terapia directamente observada (DOT) mientras estaba ingresado.
Las muestras de sangre del paciente mostraron que su prueba de función renal, la prueba de perfil lipídico, la prueba de función hepática y la prueba de recuento sanguíneo completo realizadas el tercer día de ingreso en el hospital estaban dentro de los límites normales. El paciente se sometió a psicoterapia (terapia orientada al insight) el tercer día de ingreso en el hospital, y el informe indicaba que estaba preocupado por la espiritualidad y creía que sus síntomas eran espirituales. Dijo que el motivo por el que acudió al hospital era entre él y su novia, que fue quien le mandó ingresar. Una segunda terapia de insight realizada una semana después del ingreso en el hospital reveló que seguía creyendo que no tenía ningún problema y que deseaba ser dado de alta. Por lo tanto, los problemas médicos del paciente se identificaron como esquizofrenia -una psicosis de primer episodio en la que presentaba signos y síntomas de paranoia, insomnio y anorexia.
Inicialmente, no se examinó al paciente para detectar el abuso de sustancias. Los farmacéuticos clínicos recomendaron el tercer día de ingreso en el hospital que se le hiciera un cribado de abuso de sustancias para comprobar si no había consumido drogas ilícitas antes de la aparición de sus síntomas actuales.
Al principio se administró al paciente una dosis de cada uno de haloperidol IM 10 mg y diazepam IV 10 mg para una rápida tranquilización cuando ingresó debido a la agresividad. La combinación de haloperidol IM 10 mg y diazepam IM 10 mg se administró de nuevo al cabo de 24 horas, pero ambas no dieron resultados favorables. Posteriormente se cambió su medicación a midazolam IM 7,5 mg y haloperidol IM 5 mg tras la intervención de los farmacéuticos clínicos. Esta combinación se administró el tercer día de ingreso, y la agresividad de la paciente remitió. El día del ingreso, también se le prescribió al paciente olanzapina 10 mg en comprimidos para el tratamiento de la esquizofrenia. Sin embargo, el segundo día de ingreso en el hospital, el paciente se quejó de experimentar temblores finos debido a la iniciación de la olanzapina. Sin embargo, al paciente no se le había prescrito ninguna medicación para el tratamiento de los temblores finos. Esto se consideró como una indicación no tratada. Por lo tanto, se le administró un comprimido de trihexifenidilo de 5 mg por recomendación de los farmacéuticos clínicos. La dosis de olanzapina también se redujo a 5 mg por recomendación de los farmacéuticos clínicos.
El paciente fue sometido a cuatro ciclos de terapia electroconvulsiva con Ketamina IV 500 mg y Haloperidol IV 10 mg. Estos se realizaron los días 2, 13, 16 y 18 del ingreso hospitalario. El estado de ánimo, la apariencia, el comportamiento, la percepción y la perspicacia del paciente mejoraron durante la terapia. Aunque ocasionalmente estaba inquieto, la mayoría de las veces se mostraba cooperativo.
Aunque la medicación del paciente se administraba bajo DOT, el personal de enfermería se quejaba de que el paciente rechazaba su comprimido de olanzapina 5 mg en algunos días en los que estaba inquieto y no cooperaba, lo que provocaba la incidencia de dosis perdidas. Los farmacéuticos clínicos animaron a las enfermeras a garantizar la administración continua del comprimido de olanzapina de 5 mg al paciente tal y como se había prescrito para evitar recaídas.
Se programó el alta con flupentixol IM de 40 mg cada 4 semanas y un comprimido de olanzapina de 5 mg diario. Los farmacéuticos clínicos intervinieron para que la dosis de flupentixol IM se redujera a 20 mg. Por lo tanto, el paciente fue dado de alta después de 25 días de ingreso en el hospital con flupentixol IM 20 mg cada 4 semanas y olanzapina 5 mg en tableta diaria (que se reduciría en 3 meses). Sin embargo, el paciente no se presentó en el hospital para un seguimiento psiquiátrico. Por lo tanto, no pudimos obtener su consentimiento específico por escrito para el informe del caso. Por lo tanto, hemos omitido detalles específicos sobre su edad y ocupación para preservar el anonimato.
3. Discusión
Este informe de caso presenta el papel de los farmacéuticos clínicos en el manejo de un paciente diagnosticado de esquizofrenia que demostró síntomas de paranoia. Las cuestiones planteadas por los farmacéuticos durante el ingreso del paciente incluyeron la necesidad de una medicación alternativa para la tranquilización rápida, la necesidad de investigaciones iniciales y la documentación de las constantes vitales del paciente, el inicio de la terapia antipsicótica sin la monitorización inicial y el cribado del abuso de sustancias, la dosis inadecuada al inicio de los medicamentos antipsicóticos, la indicación no tratada y la incidencia de dosis olvidadas. Un estudio realizado sobre la implementación de servicios de farmacia clínica en un hospital psiquiátrico terciario de Arabia Saudí también reveló hallazgos similares, donde los problemas de atención identificados incluían la duplicación de la terapia farmacológica, las interacciones farmacológicas, la selección inapropiada de medicamentos, los problemas de dosificación y la necesidad de monitorización terapéutica de medicamentos . En un análisis prospectivo de las intervenciones de la farmacia clínica en una unidad de hospitalización psiquiátrica aguda, se identificaron un total de 204 intervenciones clínicas en 69 pacientes, algunas de las cuales incluían una recomendación para el inicio de la terapia con medicamentos y la necesidad de mejorar el seguimiento del paciente . Una revisión de los servicios de farmacia clínica ofrecidos en salud mental también reveló que las intervenciones fueron realizadas por los farmacéuticos clínicos durante las revisiones de las fichas de medicación de los pacientes, la evaluación de los resultados de las investigaciones de laboratorio y la prescripción de medicamentos.
La recomendación de las investigaciones iniciales y la documentación de las constantes vitales del paciente en el momento del ingreso fue coherente con las recomendaciones de las guías de práctica para el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia y las directrices del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) para la prevención y el manejo de la psicosis y la esquizofrenia en adultos. Las guías de práctica para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y las directrices del NICE para la prevención y el manejo de la psicosis y la esquizofrenia en adultos también recomiendan que se descarten inicialmente otras causas de psicosis con un electrocardiograma y mediante el cribado del abuso de sustancias del paciente durante su ingreso .
Según las directrices del NICE para la prevención y el manejo de la psicosis y la esquizofrenia en adultos y las directrices de tratamiento de la Sociedad de Psiquiatría de la India para el manejo de la esquizofrenia, las alteraciones agudas del comportamiento en pacientes con esquizofrenia, como la agresión, la agitación o la violencia hacia los demás debido a los delirios, las alucinaciones y la ansiedad, requieren un tratamiento urgente. Por lo tanto, se recomienda la tranquilización rápida de estos pacientes. Sin embargo, la recomendación de los farmacéuticos clínicos de que la elección de haloperidol 10 mg IM y diazepam 10 mg IV no era óptima era coherente con las directrices para la medicación intramuscular para las alteraciones agudas del comportamiento en salud mental y problemas de aprendizaje y con las guías de práctica clínica para el manejo de la esquizofrenia . Una revisión de los datos actuales sobre el tratamiento de los pacientes agitados o agresivos, así como un ensayo controlado aleatorio de etiqueta abierta realizado por Huang et al. apoyan el uso de lorazepam más haloperidol en la agitación psicótica aguda. La administración adicional de una segunda dosis de haloperidol IM 10 mg y diazepam IM 10 mg cuando la administración inicial de la misma combinación de medicamentos no ofreció una respuesta favorable no se ajusta a las directrices del NICE para la prevención y el manejo de la psicosis y la esquizofrenia en adultos y a las directrices de tratamiento de la Sociedad de Psiquiatría de la India para el manejo de la esquizofrenia .
El farmacéutico clínico intervino que la iniciación de los comprimidos de olanzapina y el haloperidol IM se produjo sin la monitorización inicial de los parámetros del paciente, como el peso del paciente trazado en una tabla, la circunferencia de la cintura, el pulso y la presión arterial, la glucosa en sangre en ayunas, la hemoglobina glicosilada (HbA1c), el perfil lipídico en sangre, la prueba de la función hepática, la prueba de la función renal y los niveles de prolactina fue conforme a las directrices de la APA y de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) para el tratamiento de la esquizofrenia. Según estas directrices, dado que los medicamentos antipsicóticos se asocian a una serie de efectos adversos que pueden influir en la salud física, el seguimiento de los pacientes al inicio y posteriormente, basado en una evaluación sistemática de las directrices, es de gran necesidad. Según Muench y Hamer, todos los medicamentos antipsicóticos se asocian a una mayor probabilidad de sedación, disfunción sexual, hipotensión postural, arritmia cardiaca y muerte súbita cardiaca, por lo que los pacientes requieren una mayor vigilancia . Un estudio prospectivo realizado también reveló que la recomendación de mejorar la monitorización de los pacientes fue uno de los tipos de intervención más comunes realizados por los farmacéuticos clínicos en una unidad de hospitalización psiquiátrica aguda.
Según la Asociación Británica de Psicofarmacología, hay pruebas de que la psicosis de primer episodio responde a dosis más bajas de medicamentos antipsicóticos. Además, existe una sensibilidad biológica a los medicamentos antipsicóticos en las primeras fases de la enfermedad que se aplica tanto a los efectos terapéuticos como a los adversos . El Joint Formulary Committee también recomienda en el British National Formulary (BNF) que, en ausencia de una prueba previa de la función renal y de la función hepática, se administre una dosis de olanzapina en tableta de 5 mg, y que se inicie el flupentixol IM a una dosis de 20 mg . La recomendación de reducir la dosis de inicio de olanzapina en comprimidos y flupentixol IM de 10 mg y 40 mg a 5 mg y 20 mg, respectivamente, era conforme a estas directrices. Esto también era coherente con las recomendaciones de Stroup y Marder de que los pacientes esquizofrénicos de primer episodio requieren una dosis de medicación más baja con la consideración de una disminución gradual o la interrupción a los 6 meses o 1 año.
El paciente se quejó de temblores finos al iniciar el tratamiento con olanzapina, lo que se documentó en su historial médico. Sin embargo, al paciente no se le había prescrito ninguna medicación para el manejo de los temblores finos. Esto se consideró como una indicación no tratada. La intervención de los farmacéuticos clínicos para el uso de una lista de verificación formal separada de efectos secundarios para la documentación de los efectos adversos asociados con el uso de medicamentos antipsicóticos fue coherente con las directrices basadas en la evidencia de la Asociación Británica de Psicofarmacología para el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia . La intervención para la adición de un comprimido de trihexifenidilo de 5 mg a la medicación del paciente estuvo de acuerdo con Lerner et al. y con el Joint Formulary Committee, que recomiendan el uso de medicamentos antimuscarínicos como el comprimido de trihexifenidilo de 5 mg para el tratamiento de los efectos secundarios extrapiramidales agudos asociados al uso de medicación antipsicótica . La intervención de los farmacéuticos clínicos para la administración continua de los comprimidos de olanzapina al paciente según lo prescrito para prevenir la incidencia de las dosis olvidadas fue coherente con las directrices para el manejo de la esquizofrenia y varios otros estudios realizados sobre el uso de medicamentos antipsicóticos que recomiendan la administración continua de medicamentos antipsicóticos con el fin de prevenir la recaída .
Como resultado de la colaboración entre los farmacéuticos clínicos y el equipo multidisciplinar en el manejo del paciente, su estado de ánimo, apariencia, comportamiento, percepción y perspicacia mejoraron finalmente. Por ello, fue dado de alta tras 25 días de ingreso hospitalario. El caso destaca el hecho de que es fundamental que los farmacéuticos clínicos participen en el equipo multidisciplinar durante el manejo de los pacientes con psicosis, ya que las intervenciones de los farmacéuticos clínicos contribuyen a la mejora general de los resultados del paciente.
Abreviaturas
| APA: | Asociación Americana de Psiquiatría | DOT: | Terapia directamente observada | DSM 5: | Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición | ECT: | Terapia electroconvulsiva | EUFEST: | European First Episode Schizophrenia Trial | HbAlc: | Hemoglobina glucosilada |
| ICD-10: | Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados |
| IM: | Intramuscular |
| IV: | Intravenosa |
| NICE: | Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica |
| SIGN: | Red de Directrices Intercolegiales Escocesas. |
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.