La doctora Jessica Ailani, directora del Centro de Cefaleas de MedStar Georgetown, llevaba varios años tratando a una mujer con inyecciones de Botox, un tratamiento estándar para aliviar la migraña frecuente y debilitante. La paciente, una investigadora de la salud, estaba bien pero no muy bien, así que preguntó si alguna otra opción podría funcionar mejor.
Ailani decidió probar el galcanezumab, un nuevo medicamento de una clase llamada inhibidores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Unas cuantas visitas más tarde, la mujer informó de que había publicado tres artículos científicos en los últimos siete meses, más de lo que había producido en los ocho años anteriores.
«Dijo que ésa era la diferencia: la claridad cognitiva, ser yo misma, poder funcionar. Puedo comprometerme porque sé que me voy a sentir bien», recuerda Ailani. «Me dijo que he vuelto a ser la persona que era hace 20 años».
Durante décadas, la ciencia no proporcionó grandes avances a los enfermos de migraña. Pero ahora la investigación en los hospitales universitarios y en otros lugares está ofreciendo por fin esperanza a pacientes como el de Ailani, que a veces experimentaban un éxito limitado o incluso nulo con los métodos anteriores. Un nuevo tipo de fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en los últimos años bloquea una vía de dolor asociada a la migraña. Además, nuevos dispositivos utilizan pulsos eléctricos o magnéticos para sofocar la actividad cerebral relacionada con la migraña. Y el trabajo continúa mientras los investigadores buscan más respuestas para ayudar a los 38 millones de personas que padecen migraña en los Estados Unidos.
«Ya ha pasado el día en que nos limitamos a utilizar opciones de tratamiento aprobadas para otras indicaciones para nuestros pacientes con migraña…. Ahora estamos en una era en la que entendemos lo que ocurre en la migraña dentro del cerebro.»
Amaal J. Starling, MD, Mayo Clinic
Importantemente, los nuevos descubrimientos son los primeros tratamientos diseñados específicamente para la migraña. Los fármacos anteriores habían sido desarrollados para afecciones como la epilepsia o la hipertensión arterial y reclutados para la batalla contra la migraña.
«Atrás quedó el día en que simplemente utilizamos opciones de tratamiento que fueron aprobadas para otras indicaciones para nuestros pacientes con migraña en ensayos clínicos y descubrimos que podrían ser eficaces», dice el doctor Amaal J. Starling, neurólogo de la Clínica Mayo de Arizona. «Ahora estamos en una época en la que entendemos lo que ocurre en la migraña dentro del cerebro. Basándonos en nuestra comprensión, estamos diseñando opciones de tratamiento».
Todos estos nuevos tratamientos «son un testimonio del hecho de que si se indaga lo suficiente y se empieza a entender lo que es importante en la enfermedad, se puede realmente dirigir una terapia a eso», dice el doctor Peter Goadsby, profesor de neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Francisco. «Es un momento realmente emocionante para la neurología en general y para la medicina de las cefaleas en particular, ya que hay personas cuyas vidas se han visto arruinadas por el problema y que han dado un giro. Vuelven y sus vidas se han transformado. La mirada en sus rostros no tiene precio».
La carga de la migraña
La migraña no es sólo un dolor de cabeza. Los ataques pueden incluir síntomas como dolor punzante, náuseas, vómitos y sensibilidad aguda a la luz y al sonido. Pueden ir precedidos de un aura, es decir, de síntomas relacionados con los nervios, como destellos de luz, puntos ciegos, dificultad para hablar y hormigueo en la cara, los brazos o las piernas. La migraña puede durar cuatro horas o tres días. Los ataques pueden producirse rara vez o varias veces a la semana.
Según la Fundación Americana de la Migraña, 1 de cada 5 mujeres estadounidenses tiene migraña. También lo hacen 1 de cada 16 hombres y 1 de cada 11 niños. Dado que la migraña es común y debilitante, la carga sobre el bienestar personal y la productividad económica es asombrosa. En 2016, la combinación de costes médicos y pérdida de productividad debida a la migraña en Estados Unidos ascendió a 36.000 millones de dólares, según un estudio publicado en el American Journal of Managed Care.
«Hay tantas personas que son brillantes y exitosas que han tenido que alejarse del trabajo porque esta enfermedad las ha destruido por completo.»
Jessica Ailani, MD, MedStar Georgetown
«Le quita la carrera a la gente», dice Ailani. «Ya sabes, podrían haber sido profesores y ahora son asistentes. Podrían haber sido un profesor y ahora son el conserje del pasillo. Hay tantas personas brillantes y con éxito que han tenido que abandonar el trabajo porque esta enfermedad los ha destruido por completo.»
Durante mucho tiempo, los investigadores no sabían cómo funcionaba la migraña. «Antes se entendía que la migraña era un trastorno de los vasos sanguíneos: se dilatan y se contraen», dice el doctor Stephen Silberstein, director del Centro Jefferson de Cefaleas del Colegio Médico Sidney Kimmel de la Universidad Thomas Jefferson de Filadelfia. «Pero ahora sabemos que los vasos sanguíneos son espectadores inocentes». En cambio, explica Silberstein, se trata principalmente de un trastorno del nervio trigémino y sus conexiones. Ese nervio envuelve los ojos, la frente y la boca y, entre otras funciones, afecta a la sensibilidad de la cara de una persona.
Hace treinta años, Goadsby realizó algunos de los primeros trabajos que establecían que la actividad nerviosa anormal que precede a la migraña liberaba una avalancha de proteínas llamadas CGRP, que producían dolor en algunas personas con migraña cuando el compuesto se enganchaba a un receptor neuronal. Esta actividad del CGRP podía medirse por el aumento de las concentraciones del péptido en la sangre. De hecho, la administración de CGRP podía inducir la migraña en muchos pacientes. La comprensión de esta vía del CGRP abrió la puerta a nuevos tratamientos para la migraña.
Bloqueo de los CGRP
Los fármacos más recientes para la migraña bloquean el efecto del CGRP impidiendo que se agarre a su receptor neuronal. Algunos de estos fármacos se agarran al CGRP. Otros se fijan al receptor. Ambos bloquean la acción del CGRP.
Estos fármacos se dividen en dos categorías adicionales.
El primero son varios compuestos de moléculas pequeñas conocidos como gepants. «Compiten con el CGRP para saltar al receptor», explica Goadsby. «Tienen una vida media que se mide en horas. Si se toma un gepants, su efecto desaparece mañana». La aprobación por parte de la FDA de varios gepants está pendiente.
«Lo más importante que he visto -y tenemos datos- es que estos fármacos suelen funcionar cuando otros medicamentos han fracasado. Eso es lo que cambia el juego.»
Stephen Silberstein, MD, Sidney Kimmel Medical College
Los segundos son los anticuerpos monoclonales, un conjunto de grandes proteínas. «Viven en el cuerpo durante semanas, hasta un mes, y se enganchan al anticuerpo o se enganchan al CGRP o al receptor del CGRP», dice Goadsby. Tres anticuerpos monoclonales obtuvieron la aprobación de la FDA el año pasado, y un cuarto está siendo revisado.
«Lo más importante que he visto -y tenemos datos- es que estos fármacos suelen funcionar cuando otros medicamentos han fracasado», dice Silberstein. «Eso es lo que cambia el juego. Son una alternativa». Por ejemplo, un estudio sobre el CGRP con pacientes que fueron tratados sin éxito en el pasado descubrió que el 30% vio reducidos a la mitad sus días de migraña mensuales.
Para los «superrespondedores», quizá el 20% de los pacientes con migraña, los inhibidores del CGRP pueden cambiar la vida, señala Starling. Desgraciadamente, no funcionan para todos, lo que sugiere que en esos pacientes actúa una vía diferente.
Una opción potencial es el lasmiditan, recientemente aprobado por la FDA para el tratamiento de la migraña aguda. Se dirige a una segunda vía que desempeña un papel en la migraña, el receptor 5-HT1F de la serotonina. Funciona de forma muy parecida a los triptanes, una clase de fármacos mucho más antigua. Al ser más específico para la vía relevante para la migraña, no constriñe los vasos sanguíneos, como hace el antiguo fármaco, por lo que posiblemente pueda utilizarse en pacientes con enfermedad arterial coronaria, antecedentes de ictus o hipertensión arterial no controlada.
Dice Ailani: «Necesitamos más cosas como ésta. Necesitamos averiguar esas otras vías y cómo apagamos estos interruptores para que la gente se sienta como la persona que se supone que debe ser.»
Dispositivos de pulsación al rescate
También son nuevos en el tratamiento de la migraña los neuromoduladores, dispositivos que utilizan pulsos eléctricos o magnéticos para calmar una onda eléctrica asociada a la migraña llamada depresión de propagación cortical.
«Cuando comienza un ataque de migraña existe esta actividad eléctrica anormal que viaja por la superficie del cerebro», explica Starling. «Y así, la teoría era que si tenemos un dispositivo que detenga la depresión de propagación cortical, tal vez podamos detener un ataque de migraña una vez que ya ha comenzado».»
La FDA autorizó recientemente varios dispositivos para el tratamiento de la migraña aguda y la prevención de la migraña. Uno de ellos, el dispositivo de estimulación magnética transcraneal de un solo pulso, tiene aproximadamente el tamaño y la forma de un estuche binocular. Starling hace una demostración sujetándolo en la parte posterior de su cabeza con ambas manos y pulsando dos botones. El dispositivo emite un fuerte clic al enviar un pulso magnético al cuero cabelludo. Aparte del ruido, no hay ninguna sensación física, dice.
Starling ha estado recomendando el dispositivo para su uso diario con el fin de reducir la frecuencia de la migraña – «cuatro pulsos por la mañana, cuatro pulsos por la noche- y también podrían utilizarlo según sea necesario», dice.
Estos dispositivos tienen varias ventajas sobre otros tratamientos. No son invasivos y parecen tener efectos secundarios mínimos, si es que los hay. Pueden utilizarse siempre que se necesiten sin que haya contraindicaciones para otros fármacos o condiciones médicas como las afecciones autoinmunes, las enfermedades cardíacas o el embarazo.
Sin embargo, hay un gran inconveniente: Los dispositivos son caros, incluso para alquilarlos, y no suelen estar cubiertos por el seguro.
Starling dice que la neuromodulación tiene un éxito similar al de los inhibidores del CGRP. «En general, es eficaz en alrededor del 50% de los pacientes», dice. «Y en ese 50% de pacientes, tiene una reducción de al menos el 50% de los días de migraña».
Los pacientes suelen preguntar a Starling por qué ningún tratamiento funciona para todas las personas. «La cuestión es que la migraña es una enfermedad genética. Hemos identificado unos 40 genes que tienen asociaciones con la migraña. Y todo el mundo tiene una combinación un poco diferente de estas diferentes mutaciones genéticas», explica.
«La migraña de cada persona es diferente, y por eso no hay una opción de tratamiento que vaya a ser eficaz para todos», señala Starling. «Sueño con el día en el que pueda hacer un análisis genético a alguien y entonces pueda decir, basándome en tu análisis genético esta es la opción de tratamiento que va a funcionar para ti.»
Otras opciones
Se están investigando otros tratamientos, como el anestésico ketamina, que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión persistente. «Puede actuar como un neuromodulador», dice Silberstein. Tratar a los pacientes con ketamina durante cuatro o cinco días parece romper el ciclo de la migraña crónica, afirma. La ketamina para la migraña se está probando ahora en un estudio piloto.
También hay pruebas de que algunos tratamientos nuevos funcionan de forma sinérgica con tratamientos más antiguos, como las inyecciones de Botox, dice Silberstein. En particular, dice, añadir anticuerpos al tratamiento con Botox parece más eficaz que los anticuerpos por sí solos.
Entre los tratamientos estándar que pueden mejorar la eficacia de cualquier nuevo fármaco o dispositivo están los cambios en el estilo de vida. Un estudio actualmente en curso en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt está explorando los efectos de las modificaciones del estilo de vida, como evitar ciertos alimentos y mejorar el sueño, en un tipo de migraña.
«Dormir adecuadamente es importante», dice Silberstein. «Si no lo consigues tienes que averiguar por qué». La apnea del sueño es «un factor agravante importante para la migraña y la salud en general», dice. «Es algo que se pasa por alto con frecuencia y que se corrige fácilmente».
El ejercicio regular y las técnicas de relajación como el yoga y la meditación pueden ayudar a evitar los ataques de migraña, dice. «No se puede evitar el estrés, pero se puede manejar mejor. Sea como sea, es bueno hacer estas cosas».
Aunque Silberstein cree que «se exagera la dieta» como remedio, los migrañosos deberían limitar el glutamato monosódico y los nitritos y nitratos que se encuentran en las carnes procesadas. Por lo demás, dice, «comer sano. No te emborraches. No pasar hambre. No te abstengas de la cafeína».
Las dietas bajas en grasas, basadas en plantas y con un alto contenido en ácidos grasos omega 3 han demostrado reducir el dolor de la migraña, según el Comité de Médicos por una Medicina Responsable. Las dietas de eliminación son útiles para identificar los alimentos que pueden desencadenar la migraña en los pacientes, dice el PCRM. Además, llevar muy poco peso se asocia a un mayor riesgo de migraña, y llevar un exceso de peso es aún más problemático.
Mientras los científicos siguen buscando respuestas adicionales a lo que funciona bien para la migraña, es importante que los pacientes que sufren acudan a sus médicos, incluso si los tratamientos en el pasado produjeron poco o ningún éxito, señalan los expertos.
«Las cosas son muy diferentes ahora mismo», dice Ailani. «Es un momento emocionante en nuestro campo. Creo que es un gran momento para ver a los pacientes que tienen dolores de cabeza porque tenemos mucho que ofrecerles».»