Resumen
Las estenosis uretrales femeninas son poco frecuentes. Se carece de directrices sobre cómo diagnosticar y tratar estas estenosis. En la actualidad, sólo se dispone de la opinión de los expertos para orientar la práctica clínica. Una vez que se sospecha el diagnóstico sobre la base de los síntomas de obstrucción del vaciado y la uroflujometría, la mayoría de los médicos utilizarán además la video-urodinámica (incluida la uretrografía), la calibración uretral y la cistouretroscopia para confirmar el diagnóstico. La inspección clínica y la exploración ginecológica también son importantes. La dilatación uretral suele ser el tratamiento de primera línea a pesar de la falta de éxito a largo plazo. La uretroplastia femenina se asocia con mayores tasas de éxito. Se describen multitud de técnicas, pero ninguna ha demostrado ser superior a otra. Esta revisión narrativa pretende ofrecer una guía clínica de diagnóstico y tratamiento al urólogo motivado para realizar una uretroplastia femenina.
1. Introducción
Las estenosis uretrales femeninas son poco frecuentes pero pueden causar síntomas severos que impactan en la calidad de vida de la paciente. Alrededor del 10% de las mujeres con vaciado obstructivo tendrán una estenosis uretral verdadera («anatómica») . El tratamiento de primera línea suele consistir en la dilatación, pero las tasas de curación a largo plazo son decepcionantes. En los varones, se han descrito varias técnicas de reconstrucción de la uretra (uretroplastia) que conllevan una amplia experiencia en centros de gran volumen con altas tasas de curación . Por el contrario, la experiencia con la uretroplastia femenina y la literatura al respecto son escasas, con sólo unas pocas series de casos con un seguimiento limitado. La rareza de la enfermedad, la falta de experiencia y el temor a las complicaciones funcionales (por ejemplo, la incontinencia urinaria) podrían dificultar a los urólogos la realización de la uretroplastia femenina. El objetivo de esta revisión narrativa es proporcionar al urólogo que trata las estenosis uretrales femeninas una guía práctica en la que se disponga de las modalidades de diagnóstico y proporcionar un resumen bien ilustrado de las técnicas más utilizadas de uretroplastia femenina.
2. Terminología quirúrgica
La terminología utilizada en la uretroplastia femenina puede ser confusa y necesita una mayor aclaración. La definición de dorsal y ventral para describir la localización en la uretra se deriva de la uretroplastia masculina, pero desde un punto de vista anatómico no es lógico en las mujeres . En los hombres, la parte ventral de la uretra pendular es la que apunta hacia delante durante la erección, mientras que la parte ventral de la uretra bulbar apunta hacia abajo e incluso hacia atrás en la uretra membranosa (Figura 1). En las mujeres, la parte ventral de la uretra es la que apunta hacia atrás, hacia la vagina. La parte dorsal es la que apunta hacia delante, hacia el hueso púbico. La pared vaginal anterior es la parte de la vagina que está en contacto directo con la uretra y la vejiga, mientras que la pared posterior está en contacto con el recto (Figura 1). Una estenosis proximal es una estenosis cercana al cuello de la vejiga, mientras que una estenosis distal está situada cerca del meato uretral.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Evaluación preoperatoria
Una estenosis uretral provocará una micción obstructiva que se traduce clínicamente en un chorro urinario débil, sensación de micción incompleta, esfuerzo, polaquiuria y nicturia . Muchas mujeres también experimentan dolor durante la micción y urgencia. Debido a la orina residual, estas mujeres corren el riesgo de desarrollar infecciones urinarias recurrentes . En las mujeres con síntomas del tracto urinario inferior, la uroflujometría debe formar parte del trabajo de diagnóstico y una curva en forma de meseta es sugestiva de una estenosis . Un examen ginecológico es indispensable ya que puede revelar directamente una estenosis meatal y la presencia de liquen escleroso, prolapso de órganos pélvicos o anomalías periuretrales. Este examen también debe poner de relieve la calidad de los tejidos locales que podrían utilizarse para la reconstrucción de la uretra. La imposibilidad de pasar una sonda uretral de 14 Fr es casi patognomónica de la presencia de una estenosis uretral, aunque no existe una definición estricta del calibre normal de la uretra femenina . La cistouretroscopia puede visualizar directamente la estenosis, pero no proporciona información sobre la longitud de la misma. En caso de estenosis meatal o distal de la uretra, la inserción del endoscopio puede no ser posible, especialmente en el caso de estenosis muy estrechas. La ecografía postmiccional puede mostrar el volumen residual dentro de la vejiga. La ecografía vaginal con una sonda de 8 MHz puede mostrar la presencia de la estenosis tras la instilación de gel a través del meato. La uretrografía retrógrada, la evaluación estándar en los hombres, no es práctica en las mujeres. En su lugar, debe utilizarse la cistouretrografía miccional anterógrada (VCUG). El llenado de la vejiga se realiza mediante un acceso suprapúbico, si se ha colocado una sonda suprapúbica, o pasando una sonda de pequeño calibre (por ejemplo, una sonda de alimentación de 5Fr) a través de la estenosis dentro de la vejiga. Las imágenes se realizan al inicio, con la vejiga llena, durante el vaciado y después del vaciado. Puede haber divertículos vesicales y reflujo vesicoureteral. Durante la micción, la uretra proximal a la estenosis mostrará una dilatación con un estrechamiento abrupto en el lugar de la estenosis (Figura 2, «imagen de copa de vino») . Así, la VCUG proporcionará información tanto sobre la localización (proximal, media y distal) como sobre la longitud de la estenosis.
La video-urodinámica combina esta imagen con los estudios de presión-flujo y proporciona como tal una evaluación más completa . En caso de duda de anomalías concomitantes (divertículos uretrales, formación de abscesos, etc.), la RM pélvica proporcionará información anatómica útil (Figura 3).
Unos días antes de la operación, se debe realizar un cultivo de orina y comenzar con los antibióticos en caso de infección el día antes de la cirugía según el antibiograma.
No existen directrices sobre qué modalidades de diagnóstico deben utilizarse durante el trabajo , pero antes de iniciar la uretroplastia, el cirujano debe haber obtenido suficiente información sobre la presencia, extensión y localización de la estenosis, así como sobre la calidad de las estructuras circundantes, con el fin de estar preparado para la uretroplastia.
4. Guía quirúrgica
4.1. Colocación y preparación de la paciente
En mujeres posmenopáusicas, se pueden administrar estrógenos intravaginales para tratar la atrofia de la mucosa vaginal . Para tener una estenosis estable y madura, la uretroplastia debe posponerse 3 meses después de la última dilatación o uretrotomía . Todas las pacientes se colocan en posición de litotomía. Si hay una sonda suprapúbica, se instila la vejiga con 100 cc de solución de povidona yodada diluida 1:1. Los labios menores se retraen mediante suturas o un retractor de estrella solitaria para tener una buena exposición del vestíbulo, el meato uretral y el introito vaginal (Figura 4) . El acceso vaginal (y el acceso a la uretra más proximal) se facilita utilizando la cuchilla vaginal de Doyen retrayendo la pared vaginal posterior . Se coloca una guía a través de la uretra dentro de la vejiga para evitar la creación de un falso pasaje durante la apertura de la estenosis . Los materiales de sutura para la reconstrucción de la uretra son suturas absorbibles 4.0 (adultos) o 5.0 (niños-adolescentes).
4.2. Técnica quirúrgica
4.2.1. Meatoplastia de Heineke-Mikulicz
Se incide ventralmente el meato estenótico de forma longitudinal hasta alcanzar una mucosa uretral sana que permita el paso de una sonda de 20Fr. Los bordes de la mucosa uretral se cosen a los bordes de la mucosa vaginal de forma transversal con suturas separadas.
4.2.2. Uretroplastia con colgajo
Colgajo de la pared vaginal anterior («colgajo de Blandy») (Figura 5). Se realiza una incisión en U invertida en la pared vaginal anterior, justo por debajo del meato uretral ventral. El colgajo se diseca de la uretra ventral a lo largo de 3 cm, conservando la capa submucosa que contiene el pedículo vascular de este colgajo. El lado ventral de la uretra se incide hasta que se identifica la mucosa uretral proximal sana que permite el paso de una sonda de 20Fr. Se colocan suturas de sujeción a ambos lados de la uretra abierta para facilitar la exposición. El colgajo se gira hacia la uretra abierta y la punta del colgajo en U se sutura a la parte proximal de la uretra abierta con 3 suturas. Los bordes del colgajo se suturan además a los bordes de la uretra con suturas corridas o interrumpidas en ambos lados hasta el nivel del meato externo. La base restante del colgajo se sutura a los bordes de la mucosa vaginal con suturas de Donati separadas .
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Colgajo vestibular («Montorsi Flap») (Figura 6). Se realiza una incisión en Y invertida en el meato uretral dorsal. La uretra distal se diseca lejos del clítoris y los tejidos suburetrales circundantes, pero sin acceder al plano uretrovaginal ventral. Una vez que la pared uretral dorsal ha quedado suficientemente expuesta, se realiza una incisión uretral dorsal. Se sigue abriendo la uretra estenosada hasta que se encuentra una uretra proximal sana que permite el paso de una sonda de 20 Fr. Se colocan suturas de permanencia como se ha descrito anteriormente. Según la longitud de la estenosis, se moviliza un colgajo vestibular de 1,5-3 cm de longitud y 1 cm de ancho desde el lado derecho o izquierdo, justo al lado de la incisión vestibular vertical. Se necesita un colgajo con una rica irrigación sanguínea y, en consecuencia, debe evitarse la disección superficial de la submucosa. La punta del colgajo se sutura al extremo proximal de la uretra abierta con 3 suturas absorbibles separadas. Los bordes del colgajo se suturan además a los bordes de la uretra abierta en ambos lados con una sutura corriente. La base del colgajo se sutura finalmente a la mucosa vestibular con suturas absorbibles interrumpidas de Donati .
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Colgajo de pared vaginal lateral («colgajo de Orandi») (figura 7). Esta técnica se inspira en el colgajo de piel del pene en isla longitudinal ventral en la uretroplastia masculina y en la reconstrucción de hipospadias . Se realiza una incisión en forma de C en la línea media o ligeramente lateral en la pared vaginal anterior. La disección se dirige hacia la uretra ventral y la uretra se abre a nivel de la estenosis. La estenosis se sigue abriendo a lo largo de la guía hasta que se identifica la uretra proximal sana. Se recoge de la pared vaginal lateral un colgajo de 2 cm de ancho con una longitud acorde con la de la uretra abierta. Medialmente, la disección del colgajo se realiza en profundidad a lo largo de los tejidos periuretrales. Lateralmente, la disección se realiza a lo largo de un plano submucoso superficial. Esto crea un pedículo vascular lateral. La movilización de este pedículo debe hacerse suficientemente para permitir que el colgajo de mucosa sea girado y suturado en la uretra abierta. Si se necesita hemostasia, se aconseja una hemostasia bipolar meticulosa para no dañar la vascularización del colgajo. La superficie medial del colgajo se sutura hacia el lado ipsilateral de la uretra. La superficie mucosa del colgajo se gira hacia la luz de la uretra y la cara lateral inicial del colgajo se sutura al lado contralateral de la uretra. La pared vaginal se cierra con suturas interrumpidas de Donati 2.0 por encima de esta reconstrucción.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
4.2.3. Uretroplastia con injerto libre
Se han descrito multitud de injertos (mucosa vaginal, labial, bucal o lingual) en la uretroplastia femenina . Para favorecer la imbibición y la inosculación, los injertos requieren ser suturados en un lecho de injerto bien vascularizado y el propio injerto debe ser cuidadosamente desengrasado.
Injerto dorsal (Figuras 8 y 9). Se realiza una incisión suprameatal semilunar. Se diseca el plano entre los cuerpos del clítoris y la uretra dorsal. El hueso púbico se palpa digitalmente y marca el punto de disección proximal . Se incide la uretra dorsal y se abre la estenosis a lo largo de la guía hasta encontrar la uretra proximal sana. Inmediatamente después de la apertura de la estenosis, se colocan suturas en los bordes de la uretra. Se recoge un injerto de acuerdo con las dimensiones de la estenosis. El injerto se coloca con su superficie mucosa hacia la luz de la uretra. Los bordes del injerto se suturan a los bordes de la uretra abierta con una sutura corriente bilateral. La sutura se inicia en la uretra proximal y se continúa hasta el meato. Esta sutura debe incluir también los tejidos periuretrales para tener una buena fijación del injerto a los tejidos circundantes. Además, el injerto se acolcha a los cuerpos del clítoris en la línea media con suturas reabsorbibles. En el meato, los bordes del injerto distal se aproximan al borde de la incisión suprameatal con suturas simples separadas .
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Superposición ventral (Figura 10). El desarrollo del plano entre la pared vaginal y la uretra puede facilitarse mediante la hidrodisección con una solución diluida de lidocaína con epinefrina . Se realiza una incisión en la línea media de la pared vaginal anterior por encima de la región de la estenosis. La disección se realiza hacia la uretra y semilunar desde la posición de las 3 a las 9 horas alrededor de la uretra ventral. Se realiza una estricturotomía ventral en la línea media a nivel de la estenosis. Esta estricturotomía puede iniciarse distalmente en la punta de un catéter o sonda metálica introducida a través del meato. Alternativamente, la estricturotomía puede iniciarse en el extremo proximal de la estenosis. Esto se identifica con el globo inflado de un catéter de embolectomía de Fogarty que se insertó en la vejiga y se retrajo hasta el extremo proximal de la estenosis . El extremo proximal y distal de la estenosis debe permitir el paso de un catéter de 20Fr después de la espatulación. Se colocan suturas de sujeción en los bordes de la uretra para facilitar la exposición. Se recoge un injerto de acuerdo con las dimensiones necesarias para aumentar la uretra estenosada. El tejido esponjoso circundante se sutura por encima de este injerto para proporcionar un lecho vascular. En caso de insuficiencia o mala calidad del lecho vascular, debe movilizarse un colgajo de Martius hacia la reconstrucción de la uretra para proporcionar un lecho vascular sano adicional para el injerto, para evitar la formación de una fístula uretrovaginal y para asegurar una capa sana si pudiera ser necesaria la inserción posterior de un cabestrillo suburetral (Figuras 11 y 12) .
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Para recoger el colgajo de Martius , se realiza una incisión sagital en la línea más dependiente del labio mayor. Se procede a la disección hasta identificar el tejido fibrofatástico profundo («amarillo brillante»). Esta almohadilla fibrosa se moviliza lateral y medialmente siguiendo un plano tisular natural bajo la grasa subcutánea. Lateralmente, el colgajo se moviliza hasta el pliegue labiocrural. Medialmente, se debe tener cuidado de no disecar en los músculos bulbospongiosus e isquiocavernosos. El colgajo está provisto de una rama de la arteria pudenda interna procedente de la parte posterior y una rama de la arteria pudenda externa procedente de la parte anterior. En la mayoría de los casos, el colgajo se pedicula en su rama posterior y el pedículo anterior se liga con la movilización de la parte anterior. El aspecto profundo de la disección tiene lugar junto a la superficie del hueso púbico. Se crea un túnel subcutáneo (de 2 dedos de ancho) entre la incisión vaginal y labial y se transporta el colgajo al lugar de la reconstrucción uretral . El colgajo se acolcha al injerto con suturas absorbibles interrumpidas 5.0. Se reseca el tejido abundante del colgajo. Se deja un drenaje de succión en la incisión labial y se cierra la herida en capas por encima de ésta . El epitelio vaginal se cierra sobre el colgajo con suturas absorbibles 3.0 (sutura corriente o Donati) (Figuras 11 y 12).
5. Cuidados postoperatorios
Se aconseja el taponamiento vaginal durante 24 h por razones hemostáticas.
Al final del procedimiento, se introduce una sonda uretral de 16 a 20 Fr a través de la uretra reconstruida. En el caso de un colgajo vestibular, la sonda puede retirarse pronto, incluso después de 1 día . Después de un colgajo de pared vaginal anterior, la sonda se mantiene durante 7-10 días. Después de un colgajo de pared vaginal lateral, la sonda se mantiene durante 3 semanas. Para la uretroplastia de injerto ventral y dorsal, la sonda se mantiene durante 2-3 semanas . La sonda se retira si no hay extravasación de contraste en la uretrografía.
6. Elección de la técnica
En la actualidad, no existen directrices sobre cómo tratar las estenosis uretrales femeninas a pesar de la multitud de técnicas que se han publicado . En general, se realiza inicialmente un ensayo de uretrotomía interna y/o dilatación . Según una revisión sistemática de Osman et al., la tasa de éxito compuesta es del 47%, con una tasa de éxito del 58% y del 27% en el caso, respectivamente, de no haber realizado dilataciones previas o de haber realizado dilataciones previas . Como la mayoría de estas mujeres realizaban un sondaje intermitente posterior, esta tasa de éxito es demasiado optimista. Esta práctica debe considerarse como una forma de dilataciones repetitivas y debe desaconsejarse en las mujeres sintomáticas. Todos los tipos de uretroplastia se asocian a una mayor tasa de éxito. La uretroplastia con colgajo vaginal, la uretroplastia con injerto vaginal/labial y la uretroplastia con injerto de mucosa oral tienen una tasa de éxito compuesta de, respectivamente, el 91%, el 80% y el 94% . No se han realizado ensayos comparativos amplios y bien realizados para evaluar si una técnica es superior a otra, si la localización dorsal es mejor que la ventral o si un tipo específico de injerto rinde más que los demás. Por lo tanto, la elección de la técnica viene dictada principalmente por la experiencia y las preferencias del cirujano tratante. No obstante, basándose en los principios generales de la cirugía y de la cicatrización de las heridas, en las experiencias de la uretroplastia masculina y en la opinión de los expertos, se pueden sugerir algunos consejos:(i)Meatoplastia de Heineke-Mikulicz: A pesar de la alta tasa de éxito (96%), esta técnica sólo puede utilizarse para estenosis meatales muy cortas (<0,5 cm). Cuando se aplica para estenosis más largas, dará lugar a un meato hipospadíaco con vaciado vaginal e irritación. Además, esta técnica no se aconseja en caso de liquen escleroso, ya que esta enfermedad afectará aún más al meato reconstruido .(ii)Uso de la mucosa genital (vaginal/labial): En la uretroplastia masculina, el uso de piel genital en caso de liquen escleroso dio lugar a una tasa de fracaso de hasta el 100%. Basándose en esta observación, la mucosa genital debe evitarse en las mujeres con liquen escleroso como etiología de la estenosis. En su lugar, se aconseja el uso de la mucosa oral, ya que es más resistente al liquen escleroso. En caso de atrofia vaginal, la mucosa vaginal (injerto o colgajo) no es adecuada para la reconstrucción de la uretra. Incluso en las mujeres con una mucosa genital normal, se producen cambios atróficos después de la menopausia. Esto puede afectar también a la reconstrucción y puede ser una causa de recurrencia de la estenosis en el futuro. Se necesita un seguimiento a largo plazo tras la uretroplastia con mucosa genital para aceptar o rechazar esta hipótesis. El injerto de mucosa vaginal tampoco se aconseja en el caso de un introito vaginal estrecho, ya que lo exacerbará aún más. Independientemente del tipo de injerto que se utilice, debe suturarse en un lecho de injerto bien vascularizado para garantizar la supervivencia del injerto y el éxito de la reconstrucción uretral. Además, el injerto debe estar inmovilizado en el lecho del injerto tanto como sea posible. Las suturas de acolchado al lecho del injerto son importantes para este propósito.(iii)Los colgajos de pared vaginal anterior y vestibular pueden utilizarse para la estenosis meatal y las estenosis uretrales distales cortas (<2cm). El colgajo de la pared vaginal anterior puede provocar un chorro de orina hacia dentro con la micción vaginal . El colgajo vestibular tiene la desventaja potencial de la pulverización y la desviación anterior del chorro urinario. Las estenosis más largas (>2cm) o la estenosis proximal deben tratarse con procedimientos de injerto o uretroplastia con colgajo vaginal lateral .(iv)Los procedimientos ventrales son técnicamente más fáciles de realizar . Además, debido a la forma omega del esfínter uretral femenino con su deficiencia en la línea media ventral, la estricturotomía ventral y la posterior uretroplastia deberían tener menos riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo . Sin embargo, esta hipótesis parece ser únicamente teórica, ya que no se ha informado de un exceso de incontinencia urinaria de esfuerzo también con los procedimientos dorsales . La escasez de tejido muscular ventral y el solapamiento de las líneas de sutura tras la reconstrucción suponen un riesgo de formación de fístulas uretrovaginales . En los procedimientos de injerto libre ventral, debe mantenerse una carga baja para el uso del colgajo de Martius, especialmente en caso de mala calidad de los tejidos locales ventrales. Además, el uso de un colgajo de Martius hace posible la inserción posterior de un cabestrillo suburetral . Su uso debe equilibrarse con las complicaciones del colgajo de Martius, que en general son menores (hematoma labial, problemas cosméticos labiales, disminución de la sensibilidad y dolor local).(v)Los procedimientos dorsales son técnicamente más difíciles, con más riesgo de hemorragia y daños en los cuerpos del clítoris. El temor a la lesión del haz neurovascular del clítoris no parece estar justificado. Por otro lado, el abordaje dorsal tiene menos riesgo de formación de fístulas y de saculación del injerto y es preferible si se espera la futura inserción de un cabestrillo suburetral y en caso de fibrosis o aspecto poco saludable de la pared vaginal ventral .
7. Conclusiones
La uretroplastia femenina proporciona excelentes tasas de curación y debe realizarse en caso de recidiva tras la dilatación. Antes de la uretroplastia, se necesitan modalidades de diagnóstico para confirmar la presencia, la localización y la longitud de la estenosis y para proporcionar una visión de la calidad de los tejidos circundantes. La elección de la técnica depende de la longitud de la estenosis, de su localización y de la calidad de los tejidos locales. No obstante, la estrategia de tratamiento óptima en las estenosis uretrales femeninas necesita una mayor aclaración, preferiblemente con series más amplias y comparativas.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
Agradecimientos
Bram Nevejans creó los dibujos quirúrgicos.