Lo que el anestesista debe saber antes de la intervención quirúrgica
La uvulopalatofaringoplastia (UPPP) es una operación de las vías respiratorias superiores para los trastornos del sueño. Los trastornos del sueño van desde los ronquidos fuertes hasta la apnea obstructiva del sueño grave. La UPPP abarca un espectro de técnicas, desde la cirugía transoral hasta la ablación endoscópica con láser, y puede incluir o no la amigdalectomía concurrente.
¿Cuál es la urgencia de la cirugía? ¿Cuál es el riesgo de retraso para obtener información preoperatoria adicional?
La ovulopalatofaringoplastia no es una operación de urgencia. Los pacientes con apnea del sueño pueden tener problemas médicos importantes, y estos problemas deben ser evaluados completamente.
Evaluación preoperatoria
Las alteraciones del sueño interfieren en el estado de alerta, el rendimiento personal y profesional y la calidad de vida. Los compañeros de cama también pueden verse afectados negativamente. La apnea obstructiva del sueño puede causar un espectro de problemas, desde la simple perturbación del sueño para el paciente y la familia, hasta la somnolencia diurna, la hipertensión, la enfermedad coronaria y la hipertensión pulmonar.
Las condiciones médicamente inestables que justifican una evaluación adicional incluyen:
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Hipertensión
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Obesidad y síndrome metabólico
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Enfermedad arterial coronaria
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Hipertensión pulmonar
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Infecciones respiratorias superiores
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Síntomas cardíacos inestables
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Hipertensión no controlada
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Hipertensión pulmonar significativa
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Niveles de hemoglobina: La hemoglobina debe ser normal, a menos que la apnea del sueño obstruida haya inducido una policitemia.
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Electrolitos: Una secuela tardía de la insuficiencia cardíaca derecha puede ser la hiponatremia.
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Panel de coagulación: Todo paciente que esté tomando anticoagulantes debe ser evaluado para detectar signos/síntomas de hemorragia, y debe existir un plan para suspender o puentear la medicación anticoagulante antes del procedimiento.
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Imagen: Si se sospecha de apnea obstructiva del sueño, debe haber una evaluación de la hipertensión pulmonar y de la hipertrofia ventricular izquierda mediante ecocardiografía.
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Estudios del sueño como se ha indicado anteriormente.
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Neuraxial: No se utiliza, ya que la inervación procede de los nervios craneales.
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Bloqueo nervioso periférico: Suele realizarse por administración tópica.
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Beneficios – La anestesia general proporciona un campo silencioso y controla la vía aérea.
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Desventajas – Los problemas estándar con la adquisición de la vía aérea, el inconveniente menor de un tubo endotraqueal en el campo y el potencial de náuseas postoperatorias son desventajas. Los efectos residuales de los anestésicos generales pueden exacerbar la obstrucción postoperatoria de las vías respiratorias.
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Preocupaciones de las vías respiratorias – Los pacientes con obesidad mórbida o apnea obstructiva del sueño grave pueden ser difíciles de intubar. Aunque el cirujano ORL está a mano con experiencia e instrumentos adicionales, es prudente una cuidadosa evaluación de la vía aérea.
El retraso de la cirugía puede estar indicado debido a:
¿Cuáles son las implicaciones de las enfermedades coexistentes en los cuidados perioperatorios?
Al igual que en todos los procedimientos quirúrgicos, debe evaluarse y optimizarse el manejo preoperatorio de las enfermedades coexistentes, y deben abordarse específicamente los efectos comunes sobre la salud de la apnea obstructiva del sueño.
a. Sistema cardiovascular
La apnea obstructiva del sueño severa se asocia con una mayor incidencia de hipertrofia ventricular izquierda, así como de disfunción del corazón derecho. Por otro lado, la uvulopalatofaringoplastia exitosa se ha asociado con una mejora de la función cardíaca.
Los pacientes con obesidad mórbida, angina de pecho y apnea obstructiva del sueño grave deben ser evaluados para detectar enfermedades cardíacas. La ecocardiografía es probablemente la mejor técnica para evaluar la función cardíaca izquierda y derecha. Se debe realizar una prueba de esfuerzo o una coronariografía si se sospecha de enfermedad arterial coronaria.
b. Pulmonar
La maniobra de Müller, o inspiración forzada con la boca cerrada y las fosas nasales apretadas mientras un endoscopio se sitúa en la vía aérea, se utiliza a veces para excluir el colapso subglótico en el origen de la obstrucción. Es importante tener en cuenta que el colapso subglótico no se abordaría con la uvulopalatofaringoplastia, y existe controversia sobre la utilidad de esta prueba.
c. Renal-GI:
N/A
d. Neurológico:
Los trastornos del sueño se asocian con el deterioro cognitivo. La evaluación del estado cognitivo en el preoperatorio será útil si se reconocen problemas cognitivos en el postoperatorio.
e. Endocrino:
Los pacientes con obesidad mórbida serán propensos a la diabetes.
f. Sistemas/condiciones adicionales que pueden ser preocupantes en un paciente que se somete a este procedimiento y que son relevantes para el plan anestésico (ej, musculoesquelético en procedimientos ortopédicos, hematológico en un paciente con cáncer)
Un estudio del sueño será útil para evaluar la gravedad de la apnea del sueño y el éxito del procedimiento.
¿Cuál es la medicación del paciente y cómo debe ser manejada en el período perioperatorio?
El tratamiento de la hipertensión pulmonar puede incluir inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa, prostaciclinas, bloqueadores de la endotelina y bloqueadores de los canales de calcio. Los pacientes también pueden estar en tratamiento anticoagulante. El modanifil y el armodafinil se utilizan para reducir la somnolencia diurna. A menudo se sospecha que el reflujo gastroesfágico puede contribuir a la incidencia de las alteraciones del sueño, por lo que los inhibidores de la bomba de protones son comunes.
g. ¿Existen medicamentos que se observan con frecuencia en los pacientes sometidos a este procedimiento y por los que debería haber una mayor preocupación?
Aunque no es estrictamente un medicamento, a muchos pacientes se les han colocado máscaras CPAP o aparatos orales para reducir la obstrucción de las vías respiratorias. Una discusión con el equipo quirúrgico ayudará a determinar si estos dispositivos deben utilizarse en el período de recuperación postanestésica inmediata.
h. ¿Qué debe recomendarse con respecto a la continuación de los medicamentos que se toman de forma crónica?
En general, la mayoría de los medicamentos deben continuarse hasta el momento de la cirugía. El manejo de los anticoagulantes y los inhibidores plaquetarios debe coordinarse con el equipo quirúrgico. Los medicamentos para diabéticos necesitan un manejo estándar para equilibrar la perturbación del ayuno perioperatorio y el efecto hipoglucémico.
i. Cómo modificar los cuidados en pacientes con alergias conocidas –
Evitar los desencadenantes alérgicos.
j. Alergia al látex- Si el paciente tiene una sensibilidad al látex (por ejemplo, erupción por los guantes, la ropa interior, etc.) frente a una reacción anafiláctica, prepare el quirófano con productos sin látex.
Evite los productos de látex.
k. Tiene el paciente alguna alergia a los antibióticos – Alergias comunes a los antibióticos y antibióticos alternativos
Elija un antibiótico alternativo en caso de alergias conocidas.
l. ¿Tiene el paciente antecedentes de alergia a la anestesia?
Hay que tener en cuenta la hipertermia maligna y la enfermedad neuromuscular.
¿Qué pruebas de laboratorio deben obtenerse y se ha revisado todo?
La UPPP tiene como objetivo mejorar los trastornos del sueño. Los pacientes deberían haber recibido un estudio del sueño y haber sido evaluados por las graves secuelas de la apnea obstructiva del sueño, incluyendo la hipertensión pulmonar y la función del corazón derecho. Dado que existe una correlación entre la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad coronaria, la función cardíaca del paciente también debe ser evaluada antes de la operación.
Manejo intraoperatorio: ¿Cuáles son las opciones de manejo anestésico y cómo determinar la mejor técnica?
El procedimiento y la exposición quirúrgica son muy estimulantes. El movimiento del paciente durante las fases críticas de la operación puede ser peligroso. Por ello, se suele emplear el bloqueo neuromuscular. Sin embargo, hay informes de que la anestesia local con sedación es eficaz para algunas variantes de la técnica.
a. Anestesia regional
La anestesia tópica de la vía aérea puede ser el único anestésico, o se puede reducir la estimulación bajo anestesia general. Si se utiliza cocaína, como es común en la cirugía ORL, la estimulación simpática debe vigilarse cuidadosamente y la administración debe cesar potencialmente.
b. Anestesia general
c. Cuidados anestésicos monitorizados
La anestesia local pura, con o sin sedación, se ha empleado con éxito tanto para la uvuloplastia «abierta» como para la asistida por láser cuando la amigdalectomía no está incluida en el procedimiento. Estos procedimientos se han realizado en la consulta.
¿Cuál es el método preferido por el autor para la técnica de anestesia y por qué?
Debido a que la técnica quirúrgica de la UPPP varía mucho según la institución y el profesional, es importante la coordinación con el cirujano. La UPPP en pacientes con apnea obstructiva del sueño grave se realiza probablemente mejor en un entorno de hospitalización, donde hay una monitorización completa de la función cardíaca, una vía aérea asegurada y los cuidados postoperatorios pueden producirse en un entorno con rescate de la vía aérea a mano.
Para la mayoría de los pacientes con apnea del sueño leve, o con trastornos del sueño, la técnica anestésica se adapta al enfoque quirúrgico. Un método común es la anestesia general con un tubo endotraqueal que será manipulado por el cirujano para permitir el acceso a la faringe posterior y al paladar. Los relajantes musculares ayudarán a la intubación y reducirán la probabilidad de movimiento del paciente. El alto nivel de estimulación puede atenuarse con un opioide de acción corta (remifentanil) o con anestesia tópica. Es importante la recuperación completa de la fuerza antes de la extubación.
Para los casos sedados anestesiados tópicamente, puede ser útil un sedante sin depresión respiratoria, como la ketamina o la dexmedatomidina.
a. Neurológico
N/A
b. Si el paciente está intubado, ¿hay algún criterio especial para la extubación?
Como en cualquier cirugía oral, los criterios estándar para la extubación incluyen la hemostasia, la ausencia de hinchazón o de hematomas que obstruyan, la recuperación completa de la fuerza, el impulso respiratorio y la capacidad de eliminar las secreciones (tos, sensación). Dado que la traqueotomía es un tratamiento reconocido para la apnea obstructiva del sueño grave, los pacientes con obstrucción grave deben ser monitorizados y considerados para la traqueotomía electiva antes de la emergencia.
c. Manejo postoperatorio
1. Qué modalidades analgésicas puedo implementar?
El dolor en la UPP puede ser bastante intenso. El manejo del dolor incluye narcóticos, analgésicos no esteroideos, inyecciones de esteroides y anestésicos locales.
2. ¿Qué nivel de agudeza en la cama es apropiado?
Las complicaciones se producen comúnmente dentro de las dos horas de la emergencia. Las complicaciones incluyen obstrucción de las vías respiratorias, hemorragia, desaturación y edema pulmonar. La frecuencia y los niveles de desaturación fueron equivalentes a los niveles preoperatorios. Si el paciente no tiene apnea obstructiva del sueño grave, y no tiene complicaciones postoperatorias inmediatas, hay apoyo para el alta el día de la cirugía.
3. ¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias comunes, y las formas de prevenirlas y tratarlas?
La hemorragia y la obstrucción de la vía aérea requieren una respuesta rápida, incluyendo el apoyo a la vía aérea y la consideración de la reoperación. El grado de complicaciones (específicamente la obstrucción de la vía aérea) se correlaciona con el grado preoperatorio de apnea obstructiva del sueño.