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Patofisiología de la Perforación Intestinal
Las personas que sufren un traumatismo abdominal contundente pueden desarrollar una perforación gástrica o gastrointestinal. Si el estómago está sano, es decir, libre de bacterias y microorganismos, lo más probable es que el paciente recupere la función gástrica normal sin que aumente el riesgo de peritonitis bacteriana. Los pacientes con un problema gástrico preexistente, como la enfermedad de úlcera péptica, corren el riesgo de contaminación peritoneal tras una perforación gástrica.
Imagen : «Aire libre bajo el hemidiafragma derecho de un intestino perforado». Licencia: Dominio público
La fuga del contenido ácido gástrico, o el derrame del contenido intestinal, hacia la cavidad peritoneal provoca una profunda peritonitis química. Si la fuga no se cierra y las partículas de alimentos acceden a la cavidad peritoneal, puede desarrollarse una peritonitis bacteriana secundaria. El escenario clínico de dolor abdominal debido a la peritonitis química, seguido de horas de liberación de los síntomas, y luego seguido de la reaparición de los mismos es sugestivo de peritonitis bacteriana.
Las perforaciones de la parte distal del intestino delgado ponen al paciente en un mayor riesgo de peritonitis bacteriana. Los microorganismos más comúnmente implicados son Escherichia coli y Bacteroides fragilis. La perforación de la parte proximal del intestino delgado, es decir, el duodeno, es poco probable que se asocie a una peritonitis bacteriana.
Etiología de la perforación intestinal
Las causas de la rotura de vísceras pueden resumirse en los siguientes puntos:
Lesión penetrante en la parte inferior del tórax o en la parte superior del abdomen. El intestino delgado es la víscera intraabdominal más comúnmente lesionada en las lesiones penetrantes. El traumatismo contundente en el estómago puede causar la ruptura gástrica. El traumatismo contundente es más frecuente en los accidentes de tráfico. La ingestión de aspirina, otros antiinflamatorios no esteroideos y esteroides puede causar una úlcera aguda y provocar una perforación gástrica. Debe desaconsejarse la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes de edad avanzada con diverticulitis debido al mayor riesgo de perforación colónica.
La enfermedad de úlcera péptica, la apendicitis aguda, la diverticulitis aguda y un divertículo de Meckel inflamado podrían causar una perforación intestinal contenida. Las perforaciones contenidas se forman debido a la localización retroperitoneal y desarrollan una masa inflamatoria amurallada o un absceso con una presentación clínica menos dramática.
Las lesiones iatrogénicas del intestino con colonoscopia o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) también son posibles causas de perforación intestinal. En raras ocasiones, las causas iatrogénicas incluyen la laparotomía, especialmente la colecistectomía, y la liposucción abdominal. Las lesiones intestinales isquémicas y la enfermedad inflamatoria intestinal también pueden complicarse con una perforación intestinal.
Los tumores malignos, el linfoma y el carcinoma metastásico en el intestino pueden presentarse con una perforación intestinal. El tratamiento de las neoplasias con los nuevos agentes quimioterapéuticos y biológicos también ha visto aumentar la incidencia de la perforación del intestino delgado. Los cánceres colorrectales que se tratan con endoprótesis colorrectales también tienen un alto riesgo de sufrir perforaciones colónicas.
Causas infecciosas como el citomegalovirus, la salmonela, el Tropheryma whipplei, la coinfección Tuberculosis/VIH, la histoplasmosis, la amebiasis y las infestaciones por ascárides también pueden causar perforaciones intestinales. La perforación estercorácea suele producirse en ancianos con estreñimiento crónico y causar perforaciones colónicas debido a la presión directa de un fecaloma sobre el colon.
Epidemiología de la perforación intestinal
La incidencia estimada de perforación intestinal tras un traumatismo abdominal cerrado en niños se estima en torno al 1 al 7%. En los adultos, la enfermedad de úlcera péptica se está convirtiendo en una causa menos frecuente de perforación intestinal tras el uso generalizado de los inhibidores de la bomba de protones. Hasta un tercio de las perforaciones gástricas se deben al carcinoma gástrico.
Se espera que hasta un 15% de los pacientes con diverticulitis aguda desarrollen una perforación intestinal libre. La tasa de mortalidad de los pacientes con perforación intestinal en la diverticulitis aguda puede llegar al 40%. Las perforaciones debidas a CPRE se producen en el 1% de los pacientes.
El pronóstico en pacientes con perforación intestinal es peor en pacientes con desnutrición, edad avanzada, presencia de enfermedades crónicas y aparición de complicaciones.
En los países industrializados, la obstrucción intestinal y la enfermedad inflamatoria intestinal suelen causar perforaciones intestinales no traumáticas. Por otro lado, las causas infecciosas se reportan comúnmente en los países en desarrollo.
Presentación clínica de la perforación intestinal
Un paciente con historia de lesión abdominal penetrante o traumatismo contundente en la parte inferior del tórax o el abdomen podría presentar una perforación intestinal. La aspirina, el uso de antiinflamatorios no esteroideos o la ingesta de esteroides son factores de riesgo comunes para la perforación gástrica y se debe preguntar sobre ellos en la historia de la medicación. Deben explorarse los antecedentes de úlcera péptica o colitis ulcerosa.
Un paciente con perforación intestinal se presenta con dolor abdominal, vómitos e hipo. Deben explorarse los antecedentes de procedimientos endoscópicos como la colonoscopia.
Se debe evaluar el aspecto general del paciente, sus signos vitales y su estado hemodinámico. Se debe tomar el pulso y la presión arterial en cualquier paciente en el que se sospeche una perforación intestinal.
Se deben documentar los signos de lesión abdominal, como abrasión, o equimosis. La respiración superficial, la distensión abdominal y la decoloración son posibles signos de perforación de la víscera. Si se desarrolla una peritonitis, los ruidos intestinales pueden estar ausentes.
Evaluación diagnóstica de la perforación intestinal
Las pruebas de laboratorio, incluyendo un recuento sanguíneo completo, pueden revelar leucocitosis. Los hemocultivos están indicados si hay sospecha de peritonitis bacteriana. Las pruebas de función hepática y renal son útiles para evaluar la gravedad del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica del paciente debido a la sepsis o a la peritonitis.
Imagen: «Radiografía de tórax con neumoperitoneo» by Bill Rhodes from Asheville. Licencia: CC BY 2.0
La ultrasonografía también puede utilizarse para localizar la acumulación de gas relacionada con la perforación intestinal. La evaluación ultrasonográfica del abdomen también puede ayudar a visualizar otros órganos intraabdominales y pélvicos.
Las tomografías computarizadas del abdomen son útiles para localizar el lado de la perforación. Pueden mostrar cambios inflamatorios tempranos en los tejidos blandos pericolónicos debido a la formación de abscesos focales tras la perforación en pacientes con diverticulitis. La tomografía computarizada puede localizar con precisión el sitio de una perforación gastrointestinal en la mayoría de los casos y descartar mimetismos como el neumotórax, el neumomediastino y el aire venoso.
La laparoscopia puede ser diagnóstica y terapéutica en casos de perforación intestinal. De hecho, en cualquier paciente con dolor abdominal agudo sin causa aparente, podría ser razonable realizar una laparoscopia exploratoria especialmente si el estado del paciente es grave.
El lavado peritoneal en un paciente con antecedentes de traumatismo abdominal contundente podría revelar sangre o material purulento, ambas indicaciones para una exploración quirúrgica temprana.
Tratamiento de la perforación intestinal
El tratamiento de la perforación intestinal puede clasificarse en terapia médica y quirúrgica. La atención médica de urgencia incluye la fluidoterapia intravenosa, no dar nada por la boca, y la administración de antibióticos intravenosos.
El metronidazol se suele utilizar en combinación con un aminoglucósido para una óptima cobertura de gramnegativos y anaerobios. La gentamicina es el aminoglucósido de elección en este caso.
La terapia quirúrgica tiene como objetivo corregir el problema anatómico subyacente «cierre de la perforación», detener o corregir la causa de la peritonitis y eliminar cualquier material extraño de la cavidad peritoneal. La intervención quirúrgica en pacientes con perforación intestinal puede complicarse por el deterioro de la cicatrización de la herida en caso de desnutrición, sepsis, uremia o antecedentes de inmunosupresión. Muchas perforaciones iatrogénicas pueden tratarse con seguridad mediante la aplicación de clips endoscópicos.
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