Los especialistas vasculares hablaron sobre el uso de la imagen en procedimientos carotídeos, venosos, torácicos, de aneurisma aórtico abdominal y de extremidades inferiores en el Curso de Imagen Vascular CX, Londres, Reino Unido.
Así, JM Verhagen, del Centro Médico de la Universidad Erasmus de Rotterdam (Países Bajos), destacó la importancia de la planificación basada en la tecnología en intervenciones vasculares como la EVAR y la TEVAR. En la sesión «Sacar el máximo partido a la angiografía por TC», afirmó: «El noventa por ciento de la «batalla» se gana o se pierde antes de empezar el caso». La planificación debe basarse en una angiografía por tomografía computarizada adecuada utilizando una estación de trabajo dedicada»
Verhagen animó a utilizar la tecnología 3D en la terapia moderna de la enfermedad vascular. «La reconstrucción en 3D permite una evaluación morfológica que no es posible con las imágenes axiales convencionales. En el campo altamente innovador de las intervenciones vasculares, la ATC con software 3D dedicado tiene que ir de la mano de la tecnología de stents para obtener el mejor resultado posible del tratamiento para nuestros pacientes», comentó.
Para responder a la pregunta de si la ATC es absolutamente necesaria, dijo: «Depende de cómo quieras que sean tus resultados, de cuánto tiempo quieras que dure el procedimiento en el quirófano y de cuánta radiación y contraste quieras utilizar en tu paciente.»
Rachel E Clough, de Londres (Reino Unido), dijo a los delegados del CX que la resonancia magnética tiene ventajas sobre la tomografía computarizada.
«La tomografía computarizada proporciona un método rápido y no invasivo para recopilar información anatómica en grandes campos de visión, y en muchos centros constituye el pilar de las imágenes previas y posteriores al procedimiento. Sin embargo, la resonancia magnética es capaz de proporcionar información funcional y anatómica detallada de las células, las moléculas, los tejidos y los órganos en un único examen no ionizante, y representa un área de innovación e investigación tecnológica en rápida expansión», afirmó Clough.
Alison Halliday, de la Universidad de Oxford (Reino Unido), afirmó que para los ensayos clínicos a gran escala con muchos pacientes, el dúplex es probablemente suficiente para dar una respuesta generalizable, sin embargo, también mencionó: «En los casos en los que se compare la endarterectomía carotídea con la colocación de un stent en la arteria carótida, será necesario utilizar una angiografía por tomografía computarizada adicional o una resonancia magnética para garantizar la selección adecuada de los pacientes.»
William A Gray, de la Universidad de Columbia, Centro Médico, Estados Unidos, habló sobre el uso de la imagen dúplex en la enfermedad carotídea. Gray dijo que el examen dúplex de la arteria carótida nativa es «fácil de realizar en múltiples entornos, muy preciso y reproducible en laboratorios cualificados.» Sin embargo, mencionó: «No proporciona orientación anatómica más allá de la carótida cervical».
Gray sugirió que el examen dúplex después de la endarterectomía carotídea y la colocación de stents en la arteria carótida requiere un ajuste de la interpretación, y puede estar altamente correlacionado con los hallazgos angiográficos. «Cuando se combina con el Doppler transcraneal, puede dar una información fisiológica importante», concluyó Gray.
Klaus Mathias, de Dortmund (Alemania), dijo que la angiografía por TC da una «mejor orientación» antes de la colocación de un stent en la arteria carótida. Mathias comentó que la angiografía por TC ayuda a confirmar la existencia de la enfermedad carotídea. Muestra el grado de estenosis, el tipo de placa, el nivel de calcificación y el grado de tortuosidad de la arteria. También ayuda en la selección de la técnica a utilizar, la selección de puntos para la colocación de stents en la arteria carótida y da información sobre patología vascular adicional, añadió. Mathias recomendó no utilizar la angiografía por TC cuando el paciente presenta insuficiencia renal.
Sumaira Macdonald, de Newcastle (Reino Unido), dijo a los delegados que el cometido de las imágenes carotídeas es confirmar el grado de estenosis en la bifurcación carotídea para identificar a quienes se beneficiarían de una intervención y excluir fuentes alternativas de émbolos que puedan estar implicadas en el ictus.
«Una revisión sistemática publicada en 2006 puso de manifiesto que la angiografía por resonancia magnética con contraste (ARMC) tenía la mayor sensibilidad, especificidad y la menor heterogeneidad de todas las modalidades de imagen no invasivas utilizadas para evaluar el grado de estenosis. Esta publicación ha servido de base para las directrices de la Estrategia Nacional de Accidentes Cerebrovasculares y del NICE sobre ataques isquémicos transitorios/accidentes cerebrovasculares, que hacen gran hincapié en la ERCE como imagen de primera línea o confirmatoria. Dado que el dúplex carotídeo sólo puede insonizar directamente la parte cervical de la arteria carótida, es una herramienta inadecuada para excluir fuentes alternativas de émbolos.
«La ERMEC puede añadirse fácilmente a la exploración de los pacientes que requieren una intervención; las directrices del Reino Unido favorecen la obtención de imágenes cerebrales por IRM DWI para estos pacientes y puede añadirse una angiografía por RMN al paradigma de obtención de imágenes sin complicaciones innecesarias. Estas imágenes confirmarán el grado de estenosis y excluirán fuentes alternativas de émbolos. La mayoría de las unidades de ictus activas tienen acceso a este tipo de imágenes, y ya no es posible argumentar que estas pruebas «sofisticadas» retrasan el tiempo de intervención», dijo.
Ross Naylor, de Leicester (Reino Unido), dijo que antes de utilizar las imágenes para tratar a los pacientes con estenosis carotídea necesita estar seguro de que la modalidad de imagen es fiable, precisa y validada. También debe estar seguro de que dispone de los protocolos para las investigaciones complementarias necesarias, de que la selección de los pacientes para la cirugía es adecuada, de que no está introduciendo retrasos innecesarios en el tratamiento y de que puede completar cualquier procedimiento propuesto de forma segura.
«En realidad, yo, como cirujano, rara vez tengo que preocuparme por el estado del arco aórtico, la presencia de enfermedad de entrada no diagnosticada, la presencia de trombos luminales, la presencia de enfermedad de la arteria carótida interna distal no diagnosticada y la estenosis intracraneal o los aneurismas intracraneales», dijo Naylor.
Imagen venosa
Carsten Arnoldussen, de Maastricht (Países Bajos), explicó a los delegados cómo la resonancia magnética se está convirtiendo en el estándar para la visualización del sistema venoso. Arnoldussen dijo: «La resonancia magnética permite una visión completa del sistema venoso profundo con visualización de las vías colaterales, reconstrucciones de alta resolución en cualquier plano y representación de las estructuras circundantes en alta resolución». A diferencia del TAC, la resonancia magnética no produce radiación, añadió. Entre las limitaciones para utilizar la resonancia magnética, Arnoldussen mencionó, la presencia de nefropatía por contraste, los implantes electrónicos no compatibles con la resonancia magnética, como los marcapasos, y la implantación reciente de endoprótesis metálicas.
Imagen de aneurismas aórticos abdominales
Jesper Swedenborg, de Solna, Suecia, habló sobre la imagen de riesgo de rotura. Actualmente, el tratamiento de los pacientes con aneurismas se basa en gran medida en los diámetros máximos medidos en los datos de la ATC del paciente, aunque a veces el cirujano dispone de información adicional del paciente que motiva una intervención más temprana. Con los reducidos riesgos asociados a la cirugía mínimamente invasiva, la cuestión más relevante es cuándo el riesgo operatorio favorece el riesgo de rotura del aneurisma, dijo. Existen dos nuevos parámetros que ayudan a decidir cuándo operar. Tanto la localización de la zona más débil dentro del aneurisma como el pico de riesgo de rotura de la pared son parámetros que se han incluido en diferentes estudios y que están disponibles en el nuevo software A4clinics.
Richard McWilliams, de Liverpool (Reino Unido), habló sobre ‘Radiografías abdominales después de una EVAR para aneurismas aórticos abdominales’. Con varios ejemplos, McWilliams explicó a los delegados cómo las radiografías ayudan a documentar la posición de las endoprótesis después de la EVAR. Los cambios en la endoprótesis de anclaje, el desprendimiento de la endoprótesis, el enganche de las púas o las fracturas y la dilatación del cuello son posibles de detectar con las radiografías, dijo McWilliams.
Jos C van den Berg, de Lugano, Suiza, habló sobre el valioso uso de la tomografía computarizada de doble energía después de la EVAR. Van den Berg dijo que la TC convencional se limita a un solo contraste y sólo muestra información morfológica, mientras que la TC de doble energía es capaz de identificar diferentes tejidos. «La energía dual utiliza tubos a 80 kV y 140 kV para la atenuación diferenciada de los tejidos, como el calcio y el yodo», añadió.
Van den Berg dijo que el seguimiento de la EVAR y la angiografía por TC periférica forman parte de las principales aplicaciones de la TC de energía dual en el ámbito vascular. Una detección fiable de las fugas internas y la reducción de la exposición a la radiación son las principales ventajas identificadas en el uso de la TC de doble energía para el seguimiento de la EVAR. Van den Berg se refirió a un estudio publicado el año pasado por Sommer et al en el Journal of Vascular and Interventional Radiology, en el que se concluía que «la TC de doble energía hace posible la detección fiable de fugas internas en una sola adquisición. Esto proporciona una reducción potencial de la dosis para los pacientes que tienen que someterse a exámenes de seguimiento de por vida después de un aneurisma endovascular (44-61%)». Esto también puede permitir la reducción del contraste utilizado, debido a la mejor atenuación del contraste en una adquisición de baja energía, añadió van den Berg.
Con respecto a la angiografía por TC periférica, van den Berg dijo que «la TC de doble energía produce una angiografía por TC periférica de alta calidad, facilitando la interpretación de las imágenes».
Florian Dick, de Berna (Suiza), habló sobre el valor de la TC en el tratamiento del aneurisma aórtico abdominal roto. Dick dijo que el TAC preoperatorio es valioso porque permite ver la anatomía del aneurisma, ayuda a planificar la estrategia de reparación y a elegir el tamaño correcto del injerto, y permite estar preparado para lo inesperado.
Membrana inferior
Patrick Peeters, del Hospital Imelda, Bonheiden, Bélgica, dijo a los delegados que «la angiografía por TC es una prueba diagnóstica precisa en la evaluación de la enfermedad arterial de la extremidad inferior.» Sin embargo, «en el caso de las lesiones muy calcificadas, la angiografía por TC tiene un valor diagnóstico cuestionable, incluso con las angiografías por TC de nueva generación».»
Para el diagnóstico en el tratamiento de la extremidad inferior, Peeters se mostró a favor del uso de la angiografía por TC frente a la angiografía sola. Comentó: «La angiografía por TC es menos invasiva, tiene menores tasas de complicaciones, es menos costosa, proporciona menos molestias al paciente y ofrece imágenes más detalladas con el uso de la visualización en 3D.»
Cuando se tratan lesiones de la arteria femoral superficial muy calcificadas, comentó Peeters, la calcificación de la pared del vaso puede llevar a hallazgos falsos negativos de permeabilidad y los artefactos de alta atenuación o «blooming» causados por la calcificación pueden llevar a un diagnóstico falso-positivo de estenosis sustancial, por eso en los casos muy calcificados la angiografía por TC es de «valor diagnóstico cuestionable.»
Peeters concluyó que la mejor opción de tratamiento para las lesiones muy calcificadas debe tener varios factores, entre ellos: una mezcla de técnicas de visualización como el dúplex, la angiografía por TC, la ARM, la arteriografía convencional, la experiencia del operador que interpreta las imágenes y la historia clínica del paciente.
Innovación
Wladyslaw Gedroyc, del Imperial College de Londres (Reino Unido), habló sobre los ultrasonidos focalizados guiados por resonancia magnética (MRgFUS) y sus múltiples aplicaciones. El MRgFUS combina dos sistemas: un escáner de resonancia magnética que permite visualizar la anatomía del paciente, trazar el volumen de tejido a tratar y controlar el tratamiento mediante la monitorización de la temperatura del tejido tras el calentamiento y un haz de energía ultrasónica focalizada que calienta y destruye el tejido mediante ondas sonoras de alta intensidad, comentó Gedroyc. «Es la primera vez que se utiliza la RM para controlar la temperatura del tejido». «La integración de las imágenes de RM en los ultrasonidos focalizados ofrece una excelente visualización de los tejidos blandos adyacentes para poder ver la trayectoria del haz y evitar estructuras de alto riesgo, como el intestino. La RM mejora en gran medida la precisión, la fiabilidad y la seguridad», dijo Gedroyc.
Según Gedroyc, el MRgFUS se ha utilizado para tratar fibromas uterinos, tumores hepáticos, dolor de la articulación lumbar, cáncer de próstata, cáncer de mama y tumores cerebrales, entre otros. «El ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética tiene un enorme potencial. Ya ha tenido mucho éxito en los fibromas uterinos, cambiando la forma de tratar estos tumores. Se producirán cambios similares en otras áreas de tratamiento, ya que los procedimientos invasivos se convertirán en procedimientos cerrados no invasivos y las estancias hospitalarias podrán eliminarse o minimizarse en muchas áreas.»