Anatomía
El útero todavía está agrandado y elevado fuera de la pelvis durante varios días a 3 semanas después del parto, lo que hace que las trompas sean más accesibles a las técnicas quirúrgicas abdominales y menos accesibles por vía vaginal. Por lo tanto, casi todos los procedimientos de esterilización en el período posparto temprano se realizan a través de incisiones abdominales.
Las trompas de Falopio pueden ser más grandes y más edematosas, y el mesosalpinx, así como el ligamento ancho, a menudo contienen vasos sanguíneos agrandados y tortuosos en el período posparto temprano. Estas condiciones pueden dificultar los procedimientos quirúrgicos en las trompas y ofrecer una mayor oportunidad para que se produzcan problemas de sangrado. Es extremadamente importante identificar las trompas en toda su longitud antes de cualquier intervención, para asegurarse de que se está ocluyendo o dividiendo la estructura adecuada. Ambas regiones anexas deben inspeccionarse minuciosamente para detectar cualquier anomalía. Asimismo, el útero debe evaluarse para detectar cualquier enfermedad ginecológica significativa o inesperada.
Preparación de la paciente
Cuando una paciente pregunta por la esterilización, el procedimiento debe discutirse a fondo durante el curso prenatal. Los temas tratados deben incluir el momento, las técnicas, los efectos secundarios, las complicaciones, los efectos a largo plazo, las ramificaciones sexuales y el potencial de reversibilidad y el fracaso de la reversibilidad. El marido o compañero de la paciente debe ser incluido en la discusión, si es posible, o al menos se debe pedir a la mujer que le transmita la información. Para completar la información, también deben mencionarse a la pareja las alternativas a la esterilización femenina (es decir, la anticoncepción, la esterilización masculina).2,3
Los procedimientos de esterilización tubárica se encuentran entre las fuentes más frecuentes de litigios. Es esencial contar con un consentimiento informado adecuado y con la documentación de los puntos mencionados anteriormente, especialmente la tasa de fracaso y las complicaciones más habituales.4 Algunos médicos y hospitales pueden exigir a la paciente y a su marido que firmen un permiso de esterilización, además del consentimiento habitual para la cirugía.
Los estudios de laboratorio preoperatorios deben incluir la evaluación de la hemoglobina, el hematocrito y el recuento de glóbulos blancos con diferencial. Estos estudios pueden obtenerse durante el parto en aquellas pacientes que vayan a someterse a una esterilización posparto inmediata. Las normas del hospital pueden exigir un electrocardiograma y/o un perfil químico sanguíneo recientes, especialmente en aquellas mujeres con situaciones médicas especiales o en aquellas que toman ciertos medicamentos (por ejemplo, esteroides, diuréticos).
La vejiga de la paciente debe vaciarse siempre justo antes del procedimiento de esterilización para minimizar el riesgo de entrada en la vejiga. No es necesario colocar una sonda permanente a menos que ya esté colocada o que sea aconsejable por otros motivos (por ejemplo, cesárea, parto traumático). Si la esterilización se realiza como un procedimiento separado en un momento distinto al del parto, deben cumplirse otras condiciones preparatorias preoperatorias estándar.
El momento del procedimiento
La esterilización tubárica puede realizarse inmediatamente después de la finalización del parto vaginal o después de que el peritoneo de la vejiga se restablezca sobre la incisión uterina durante la cesárea. De lo contrario, el procedimiento suele retrasarse hasta las primeras 48 horas después del parto. Tanto el procedimiento inmediato como el diferido tienen ventajas, y los factores que influyen en la elección son las preferencias de la paciente y del médico, así como las cuestiones relacionadas con la anestesia y las rutinas del hospital. La ventaja de realizar el procedimiento tubárico en el momento de la cesárea no necesita más comentarios.
Si hay alguna complicación importante o problemas potenciales en el momento del parto o inmediatamente después, el procedimiento tubárico debe retrasarse, a veces indefinidamente. Las condiciones médicas, psicológicas o neonatales concurrentes también pueden justificar el aplazamiento. Además, si la paciente o su cónyuge manifiestan alguna incertidumbre sobre la esterilización permanente durante o después del parto, es mejor retrasar el procedimiento.
Discutir con la paciente las opciones de procedimientos inmediatos o retrasados es útil. Algunas pacientes o parejas prefieren esperar de 12 a 48 horas para estar lo más seguras posible de que el bebé está sano. Otras no desean un futuro embarazo bajo ninguna circunstancia previsible, y el procedimiento puede realizarse en cualquier momento.
Un único procedimiento anestésico, la evitación de un segundo protocolo y procedimiento quirúrgico, y una estancia hospitalaria más corta favorecen la realización de la cirugía tubárica en la sala de partos al concluir el procedimiento habitual de parto. La morbilidad postoperatoria parece ser la misma independientemente del momento de la cirugía tubárica. Es importante recordar que la esterilización posparto es un procedimiento electivo y no se debe proceder a menos que las condiciones sean seguras.5
Métodos
Se utiliza el abordaje abdominal debido a la mayor vascularidad y porque el tamaño y la ubicación del útero permiten un acceso más fácil a las trompas por este método. La mayoría de los médicos utilizan una pequeña incisión de tipo laparotomía abierta en lugar de una laparoscopia, a menos que el procedimiento se haya retrasado más de varios días y el útero haya disminuido mucho de tamaño. Se ha demostrado poco entusiasmo o ventaja en el uso del enfoque laparoscópico dentro de los primeros 2 o 3 días después del parto. Si se elige la laparoscopia como técnica posparto, sólo debe ser realizada por médicos expertos en el método, debido al tamaño del útero y a la vascularidad del ligamento ancho.6,7
Se suele utilizar una incisión transversal periumbilical cuando la intervención tubárica se realiza poco después del parto y el nivel del fondo uterino está cerca del ombligo. Es más atractiva desde el punto de vista estético, y hay menos sangrado y molestias postoperatorias. El procedimiento puede ser ligeramente más largo si se utiliza este tipo de incisión, y la exposición para inspeccionar el útero y los anexos es más limitada.
El otro enfoque es a través de una incisión longitudinal en la línea media en algún lugar entre el ombligo y la sínfisis del pubis. La altura del fondo de ojo determina la ubicación específica, así como la posibilidad de utilizar una incisión abdominal inferior preexistente. La elección del anestésico suele consistir en la redistribución de una epidural existente si el catéter aún está colocado y funciona.8 La infiltración local en la pared abdominal y luego en el mesosalpinx es una alternativa menos común.
Son populares varios procedimientos para interrumpir el paso del óvulo a través de la trompa de Falopio. La mayoría de las veces, se retira una parte de la trompa ligada para que los extremos cortados se cierren y se separen. El método de Pomero9 o sus modificaciones siguen siendo los procedimientos de ligadura de trompas más utilizados. Se forma un pequeño bucle en la trompa cerca de la parte media recogiendo la trompa con una pinza. El asa se liga en su base utilizando una sutura absorbible (Fig. 1); luego se extirpa una parte del asa. Este es el método más sencillo, y si los extremos cortados y el mesosalpinx circundante se inspeccionan cuidadosamente en busca de hemorragias, las complicaciones son inusuales. Algunos cirujanos ligan los extremos del corte individualmente para asegurar la hemostasia. Sin embargo, una mayor reacción inflamatoria y una menor probabilidad de separación de los extremos cortados cuando se produce la disolución de la sutura son las desventajas teóricas de utilizar más de una sutura de catgut en la base del asa.
Fig. 1. Método Pomeroy para la esterilización de las trompas. ( A) Formando el bucle de la trompa y ligando la base. ( B) Lugar de la escisión de la trompa. ( C) Extremos cortados antes de la absorcion de la sutura y la separacion.
Un metodo similar pero menos efectivo, el de Madlener, tambien implica la formacion de un lazo de la trompa, pero una porcion no es removida. En su lugar, la trompa se aplasta en la base del bucle y se liga con una sutura no absorbible (Fig. 2A). Se consigue la oclusión pero no la división del lumen. Hay que tener cuidado de no hacer la ligadura tan apretada como para cortar la trompa. Los fracasos se atribuyen principalmente a la formación de fístulas en el lugar de la ligadura.
Fig. 2. ( A) Método Madlener para la esterilización de las trompas. ( B) Esterilización tubárica de Irving modificada. ( C) Otra técnica de Irving modificada. Ambos extremos cortados son enterrados en el ligamento ancho.
En 1924, Irving describió una técnica de esterilización tubárica por cesárea.10 Una exposición más adecuada del útero permite un abordaje más fácil para este método. Una revisión de este procedimiento se describió en 1950.11 Después de cortar la trompa en la porción ístmica, el extremo proximal se entierra en la pared posterior del útero. Otros han modificado esta técnica para incluir el enterramiento del extremo distal en las hojas del ligamento ancho (Fig. 2B). Este método lleva más tiempo y puede haber una mayor pérdida de sangre; sin embargo, las posibilidades de recanalización de las trompas o de embarazo en el muñón proximal son remotas. Entre estos tres métodos, el menor número de embarazos se ha registrado con la técnica de Irving.
Se han probado otras variaciones de la esterilización tubárica pero nunca han ganado mucha popularidad. El método de Irving se modificó para enterrar ambos extremos cortados en el ligamento ancho (Fig. 2C). Además, se pensó que enterrar simplemente el extremo fimbriado de la trompa en un bolsillo del ligamento ancho (es decir, la técnica de Aldridge) era un buen medio de esterilización temporal (Fig. 3A). Se pensaba que la reversión mediante la liberación de los extremos de las trompas era fácil de realizar. Desafortunadamente, la tasa de embarazo después de la restauración no era la esperada, especialmente si se producía una infección tubárica o peritoneal después del intento inicial de esterilización.
Fig. 3. ( A) Técnica de Aldridge de esterilización tubárica. ( B) Resección cornual de la trompa para la esterilización. ( C) Banda silástica para la oclusión de las trompas.
También se ha descrito la resección corneal incluyendo una porción adyacente de la trompa, pero este procedimiento requiere más exposición y resulta en una mayor pérdida de sangre (Fig. 3B).
El método de Oxford de interponer el ligamento redondo entre los extremos cortados de la porción ístmica de la trompa no ha sido nunca frecuente en los Estados Unidos, ni el método de Uchida de resección tubárica en su porción ampular ha sido popular debido a su complejidad, potencial de sangrado y mayor longitud de resección tubárica.12 Otro método de fimbriectomía tras la ligadura distal con suturas de sedaatribuido a Kroener también conlleva una alta tasa de fracaso.
Más recientemente, el anillado de la trompa con materiales no absorbibles ha ganadopopularidad. Se pueden utilizar clips de acero inoxidable y bandas de silicona para delimitar las luces de las trompas (Fig. 3C).13 Se han utilizado técnicas laparoscópicas y de incisión abierta para la aplicación de estos clips y bandas en el período posparto. Las complicaciones son menores; se han observado ligeras molestias en el lugar de la oclusión. La tasa de efectividad se ha considerado muy aceptable, basándose en el seguimiento de las pacientes durante varios años después de la aplicación. Green y Laros ofrecen una descripción completa de la mayoría de las técnicas tradicionales y nuevas en su monografía.6
Procedimientos auxiliares
La apendicectomía ha sido realizada de forma rutinaria por algunos médicos en el momento de la esterilización tubárica posparto, siempre que no existan contraindicaciones médicas o quirúrgicas. Añadir la extirpación del apéndice al procedimiento suele requerir una incisión mayor, más tiempo y un aumento de la pérdida de sangre. Sin embargo, al menos un estudio ha indicado que no hay diferencia en la morbilidad postoperatoria.14
La extirpación de quistes ováricos y paratubarios, la lisis de adherencias y la resección de implantes endometriales y pequeños leiomiomas también se han realizado junto con el procedimiento tubárico. De nuevo, las limitaciones de la anestesia y la exposición podrían desaconsejar la intervención adicional, pero el cirujano debe juzgar los posibles beneficios frente a los riesgos adicionales. Cada paciente debe ser evaluada de forma individual.
Complicaciones
Los procedimientos de esterilización tubárica no suelen estar asociados a un riesgo o morbilidad significativos. Se han notificado complicaciones graves en aproximadamente el 2% de todos los tipos de procedimientos de esterilización tubárica.2,15 La hemorragia es el problema postoperatorio más común; suele producirse como resultado de una ligadura inadecuada de la trompa o por no haber ligado adecuadamente los puntos de sangrado en el mesosalpinx o el ligamento ancho. El aumento de la irrigación sanguínea en estas zonas con varices en el embarazo se presta a la posibilidad de hemorragias y hematomas si no se consigue una hemostasia meticulosa.
Las secuelas habituales de la cirugía intraabdominal (por ejemplo, íleo paralítico, distensión abdominal, adherencias, obstrucción intestinal) se asocian a los procedimientos de esterilización tubárica. Las infecciones incisionales y los hematomas son menos frecuentes pero ocurren ocasionalmente, especialmente en pacientes obesas o con enfermedades sistémicas crónicas.
La lesión de la vejiga es infrecuente pero puede ocurrir si la incisión abdominal es demasiado baja o la vejiga está distendida. Como se ha mencionado anteriormente, el sondaje para asegurarse de que la vejiga está vacía debe realizarse inmediatamente antes de todos los procedimientos de esterilización.
Los problemas de anestesia tampoco son frecuentes, pero puede producirse una anestesia inadecuada, especialmente con las técnicas regionales utilizadas para el parto. Puede ser necesario complementar la anestesia con técnicas locales o de inhalación para completar el procedimiento tubárico en el período posparto inmediato. El uso de anestesia de conducción continua puede permitir niveles más prolongados y consistentes cuando la esterilización se combina con el parto.
Las precauciones al utilizar anestesia general desde el posparto inmediato hasta varios días después del parto son esenciales para minimizar la posibilidad de aspiración y sus secuelas.16 Los cambios gastrointestinales residuales debidos al embarazo hacen que la preparación preoperatoria sea especialmente importante.
El método de Pomeroy y sus modificaciones son los que tienen menos complicaciones operatorias en general.
Efectos secundarios
Las dificultades puerperales a corto plazo provienen principalmente de las molestias en el lugar de la incisión y en los puntos en los que se han ligado o dividido las trompas. No es habitual que las molestias abdominales importantes persistan más allá de dos semanas.
No suele haber alteraciones a largo plazo en las funciones menstruales o sexuales de la paciente. La irregularidad de la menstruación puede preverse en un pequeño número de pacientes (<5%). La causa de la disfunción menstrual no está clara, ni tiene siempre una relación directa con el procedimiento tubárico. Por lo tanto, la existencia de un verdadero síndrome posttubárico sigue siendo controvertida.17,18
Varios estudios recientes sobre el arrepentimiento de las pacientes tras la esterilización tubárica hacen hincapié en la necesidad de un asesoramiento adecuado, temprano y repetido antes del parto.2,19,20 La juventud (<30 años en el momento de la esterilización), los acontecimientos familiares posteriores a la esterilización y el descubrimiento de que el procedimiento no protege contra las enfermedades de transmisión sexual son las causas más comunes de arrepentimiento posterior.
Eficacia
Con varios métodos tubáricos, la tasa global de fracaso en grandes series es inferior al 1%. Entre los procedimientos analizados, los métodos de Irving y Uchida son los que se asocian a un menor número de embarazos posteriores, y los métodos de Madlener y Kroener son los que se asocian a un mayor número. El procedimiento de Pomeroy no sólo es el más seguro de los métodos mencionados, sino que también tiene un nivel de eficacia muy aceptable. Las tasas de fracaso más elevadas se producen con los métodos que causan un daño tubárico mínimo, pero estos métodos ofrecen el máximo potencial de reversibilidad.21
Se ha informado de que la esterilización tubárica por cesárea tiene una tasa de fracaso de dos a tres veces mayor que la que se produce tras el parto vaginal; sin embargo, esta creencia no se ha mantenido.6,22,23 Entre las explicaciones del aumento de la tasa de embarazo se incluyen una mayor congestión en la trompa y el mesosalpinx y una atención menos cuidadosa en la cirugía a la parte de la trompa elegida para la interrupción. Una porción de la trompa con una zona relativamente avascular en el mesosalpinx por debajo de ella es la zona ideal para la esterilización tubárica.
Las tres causas más comunes de fracaso son el embarazo en fase lútea si el procedimiento se retrasa más de 30 días desde el parto; la oclusión de la estructura incorrecta, más a menudo el ligamento redondo; y con mayor frecuencia, la recanalización de los extremos cortados de la trompa. Aunque hay una mayor incidencia de embarazos ectópicos en los fracasos de la esterilización tubárica (del 5% al 12%), la técnica de la aguja parece predisponer a esta condición.24 Algunos informes recientes indican que el riesgo de cáncer de ovario puede disminuir en las mujeres que se han sometido a procedimientos de esterilización tubárica.2
Reversibilidad
La tasa de embarazos intrauterinos después de los esfuerzos reconstructivos en las trompas de Falopio varía con el tipo de procedimiento de esterilización tubárica que se realizó. Las nuevas técnicas microquirúrgicas han mejorado la tasa de embarazo tras la reversión; sin embargo, el pronóstico sigue siendo reservado. La técnica de reconstrucción depende del método de esterilización, de la longitud del segmento tubárico proximal patente y del estado del infundíbulo.
Los resultados han sido más exitosos en aquellas pacientes que se han sometido a una endosastomosis de la trompa después de la esterilización por el método clásico de Pomero. Un grupo informó de una tasa de embarazo del 39%.25 Con las nuevas técnicas y procedimientos de reproducción asistida (TRA), la necesidad de reversibilidad de la oclusión tubárica no es tan frecuente.