Z historią sięgającą co najmniej 3000 lat, upuszczanie krwi dopiero niedawno – pod koniec XIX wieku – zostało zdyskredytowane jako metoda leczenia większości dolegliwości.
Praktyka upuszczania krwi rozpoczęła się około 3000 lat temu u Egipcjan, następnie była kontynuowana przez Greków i Rzymian, Arabów i Azjatów, a następnie rozprzestrzeniła się w Europie w okresie średniowiecza i renesansu. Osiągnęła swój szczyt w Europie w XIX wieku, ale następnie spadła i dziś w zachodniej medycynie jest używana tylko w kilku wybranych warunkach.
Humor, Hipokrates i Galen
Aby docenić uzasadnienie dla upuszczania krwi należy najpierw zrozumieć paradygmat choroby 2300 lat temu w czasach Hipokratesa (~460-370 p.n.e.). Wierzył on, że istnienie jest reprezentowane przez cztery podstawowe elementy – ziemię, powietrze, ogień i wodę – które u ludzi były związane z czterema podstawowymi humorami: krwią, flegmą, czarną żółcią i żółtą żółcią.
Każdy z humorów był skupiony w określonym organie – mózgu, płucach, śledzionie i woreczku żółciowym – i związany z określonym typem osobowości – sangwinicznym, flegmatycznym, melancholijnym i cholerycznym.
Choroba oznaczała brak równowagi czterech humorów. Dlatego leczenie polegało na usunięciu ilości nadmiernego humoru za pomocą różnych środków, takich jak upuszczanie krwi, oczyszczanie, katharsis, diureza, i tak dalej. W I wieku upuszczanie krwi było już powszechnym sposobem leczenia, ale kiedy Galen z Pergamum (129-200 n.e.) ogłosił krew jako najbardziej dominujący humor, praktyka wenesekcji zyskała jeszcze większe znaczenie.
Galen był w stanie propagować swoje idee dzięki sile osobowości i potędze pióra; jego całkowity dorobek piśmienniczy przekracza dwa miliony słów. Miał niezwykły wpływ na praktykę medyczną, a jego nauczanie przetrwało przez wiele stuleci. Jego idee i pisma były rozpowszechniane przez wielu lekarzy w średniowieczu, kiedy to upuszczanie krwi stało się standardową metodą leczenia wielu schorzeń.
Metody upuszczania krwi
Upuszczanie krwi dzieliło się na metodę uogólnioną, wykonywaną poprzez wenesekcję i arteriotomię, oraz metodę zlokalizowaną, wykonywaną poprzez bliznowacenie za pomocą kopytek i pijawek. Venesection była najczęstszą procedurą i zwykle zaangażowany przyśrodkowej żyły sześciennej w łokciu, ale wiele różnych żył może być używany. Główne instrumenty dla tej techniki były nazywane lancety i fleams.
Lancety kciuka były małe ostre-pointed, dwuostrzowe instrumenty często z kości słoniowej lub skorupy żółwia przypadku, że lekarz może nosić w kieszeni. Pchły były zazwyczaj urządzeniami z wieloma ostrzami o różnej wielkości, które składały się do etui jak scyzoryk.
Zlokalizowane upuszczanie krwi często wiązało się ze skaryfikacją, co oznaczało skrobanie skóry za pomocą mosiężnego pudełka w kształcie sześcianu, zawierającego wiele małych noży, po którym następowało kopulowanie, co wiązało się z umieszczeniem szklanki w kształcie kopuły nad skórą i wydobywaniem powietrza przez zasysanie lub uprzednie ogrzewanie.
Pijawki używane do upuszczania krwi zazwyczaj wiązały się z pijawką lekarską, Hirudo medicinalis. Przy każdym karmieniu pijawka może połknąć około 5 do 10 ml krwi, czyli prawie 10 razy więcej niż wynosi jej waga. Duży wpływ na stosowanie pijawek miał dr François Broussais (1772-1838), paryski lekarz, który twierdził, że wszystkie gorączki wynikają z zapalenia konkretnych narządów. Był on wielkim zwolennikiem terapii pijawkami wraz z agresywnym upuszczaniem krwi. Wierzył w umieszczanie pijawek nad organem ciała, który uważany był za zapalny.
Terapia ta była bardzo popularna w Europie w latach 30. XIX wieku, zwłaszcza we Francji, gdzie w samym Paryżu stosowano 5 do 6 milionów pijawek rocznie, a w całym kraju około 35 milionów. Jednak pod koniec XIX wieku entuzjazm dla terapii pijawkami osłabł, ale pijawki są nadal stosowane w wybranych sytuacjach.
Słynne krwawienia
Gdy Karol II (1630-1685) doznał ataku, natychmiast zastosowano u niego 16 uncji krwi z lewego ramienia, a następnie kolejne 8 uncji z kubków. Następnie poddano go energicznemu reżimowi emetyków, lewatyw, środków przeczyszczających i plastrów z gorczycy, po których nastąpiło większe krwawienie z żył szyjnych. Miał więcej ataków i otrzymał dalsze leczenie ziołami i chininą. W sumie pobrano mu około 24 uncji krwi, zanim zmarł.
Po jeździe konnej w śnieżną pogodę George Washington (1732-1799) dostał gorączki i zaburzeń oddechowych. Pod opieką swoich trzech lekarzy miał pobierane duże ilości krwi, pęcherze, emetyki i środki przeczyszczające. Zmarł następnej nocy z powodu tego, co zostało retrospektywnie zdiagnozowane jako zapalenie nagłośni i szok. Jego leczenie wzbudziło wiele kontrowersji, szczególnie upuszczanie krwi.
Walczący lekarze
Praktyka upuszczania krwi wzbudzała głębokie emocje zarówno u praktyków, jak i krytyków, z intensywnym sporem o korzyści i szkody płynące z venesection. Dr Benjamin Rush, William Alison i Hughes Bennett są przykładami tego konfliktu.
Dr Benjamin Rush (1745-1813) był jednym z najbardziej kontrowersyjnych lekarzy w swoich czasach. Był arogancki i paternalistyczny, ale poświęcił się zwalczaniu chorób, gdziekolwiek je widział. Pracował bez wytchnienia podczas epidemii żółtej febry w Filadelfii w 1793 i 1797 roku i poświęcił wiele czasu problemowi chorób psychicznych.
Niestety miał bardzo uproszczony pogląd na chorobę i uważał, że wszystkie choroby gorączkowe wynikają z „nieregularnego, konwulsyjnego działania naczyń krwionośnych”. Dlatego w jego umyśle cała terapia była skierowana na tłumienie tego naczyniowego nadpobudliwości. Był wielkim zwolennikiem „terapii uszczuplającej”, co oznaczało agresywne upuszczanie krwi i energiczne oczyszczanie organizmu.
Był znany z usuwania nadzwyczajnych ilości krwi i często wykrwawiał pacjentów kilka razy. „To często dusi gorączkę… daje siłę ciału… sprawia, że puls staje się częstszy, gdy jest nadnaturalnie wolny… sprawia, że jelita, gdy są kosztowne, łatwiej poruszają się dzięki oczyszczającym lekom… usuwa lub zmniejsza ból w każdej części ciała, a szczególnie głowy… usuwa lub zmniejsza palący żar skóry i palący żar żołądka…”
W dodatku mocno wierzył w swoje kalomelowe środki oczyszczające, które były naładowane rtęcią i które nazwał „Samsonem medycyny”.” W licznych artykułach odważnie głosił korzyści płynące z jego terapii.
Wśród osób z jego otoczenia, w tym wielu lekarzy, wzbudzał zarówno skrajnie pozytywne, jak i negatywne reakcje. Niektórzy lekarze określali jego praktyki jako „mordercze”, a przepisywane przez niego dawki jako „nadające się dla konia”. Miał długotrwały spór ze swoim kolegium lekarskim, które zmusiło go do rezygnacji, a jego podanie o przyjęcie na wydział Columbia Medical School w Nowym Jorku zostało odrzucone. Jednak Rush Medical College w Chicago został nazwany na jego cześć i uzyskał swój statut w 1837 r.
W Edinburgh School of Medicine dr William Alison (1790-1859) i dr Hughes Bennett (1812-1875) byli studium kontrastów. Pierwszy był dostojny old-timer i silny wierzący w upuszczanie krwi, podczas gdy drugi był arogancki nowicjusz i zdecydowany debunker upuszczania krwi. Podczas gdy dr Alison podążał za starą tradycją doświadczenia klinicznego i obserwacji empirycznej, dr Bennett wierzył w nowe metody patologii i fizjologii wspierane przez mikroskop i stetoskop.
Centralnym punktem ich debaty była obserwacja, że poprawa wyników pacjentów z zapaleniem płuc była równoległa do zmniejszonego użycia upuszczania krwi. Podczas gdy dr Alison przypisywał to „zmianie typu” choroby, która przeszła od sthenic (silna) do asthenic (słaba), dr Bennett uważał, że było to spowodowane zmniejszonym użyciem niebezpiecznej terapii.
Obaj byli nieprzejednani w swoim punkcie widzenia, podkreślając w ten sposób znaczącą lukę między ich przekonaniami w empirycznej obserwacji i naukowej weryfikacji. Dr Bennett miał przewagę najnowszych technik i „oparł swoje odrzucenie upuszczania krwi na patologicznych koncepcjach zapalenia i zapalenia płuc, pochodzących z mikroskopowych badań tkanek objętych stanem zapalnym.”
Odwrócenie trendu
W Paryżu Dr Pierre Louis (1787-1872) był kolejnym lekarzem o naukowym umyśle, który chciał ocenić skuteczność upuszczania krwi. Zbadał on przebieg kliniczny i wyniki leczenia 77 pacjentów z ostrym zapaleniem płuc, pochodzących z jego własnych i szpitalnych rejestrów.
Porównał wyniki u pacjentów, u których zastosowano upuszczanie krwi we wczesnej i późnej fazie choroby. W swoich wnioskach nie potępił upuszczania krwi, ale stwierdził, że efekt tej procedury „był w rzeczywistości znacznie mniejszy niż powszechnie sądzono”.
Kolejne badania przeprowadzone przez Pasteura, Kocha, Virchowa i innych potwierdziły słuszność nowych metod naukowych, a stosowanie upuszczania krwi stopniowo ograniczało się do kilku wybranych warunków.
Upuszczanie krwi dzisiaj
Dzisiaj terapia flebotomią jest stosowana w medycynie zachodniej głównie w przypadku kilku schorzeń, takich jak hemochromatoza, rumień wielopostaciowy i porfiria skórna tarda.
Hemochromatoza jest genetycznym zaburzeniem metabolizmu żelaza prowadzącym do nieprawidłowego gromadzenia się żelaza w wątrobie, trzustce, sercu, przysadce mózgowej, stawach i skórze. Leczona jest okresową flebotomią w celu utrzymania poziomu ferrytyny na rozsądnym poziomie, tak aby zminimalizować dalsze odkładanie się żelaza.
Polycythemia vera jest zaburzeniem szpiku kostnego prowadzącym do nadprodukcji czerwonych krwinek i zmiennej nadprodukcji białych krwinek i płytek krwi. Jej leczenie obejmuje flebotomię w celu zmniejszenia masy czerwonych krwinek i zmniejszenia szansy na powstanie niebezpiecznych zakrzepów.
Porphyria cutanea tarda jest grupą zaburzeń metabolizmu hemu z towarzyszącą nieprawidłowością w metabolizmie żelaza. Flebotomia jest również stosowana w celu obniżenia poziomu żelaza i zapobiegania jego gromadzeniu się w różnych narządach.
W ciągu ostatnich 25 lat terapia pijawkami powróciła w dziedzinie mikrochirurgii i chirurgii reimplantacyjnej. Hirudo medicinalis może wydzielać kilka biologicznie aktywnych substancji, w tym hialuronidazę, fibrynazę, inhibitory proteazy i hirudynę, antykoagulant.
Pijawka może pomóc w zmniejszeniu zatorów żylnych i zapobiec martwicy tkanek. W ten sposób może być stosowana w pooperacyjnej opiece nad przeszczepami skóry i reimplantami palców, uszu i stóp. Ze względu na obawy związane z wtórnymi infekcjami, na Uniwersytecie Wisconsin opracowano „mechaniczną pijawkę”.
Dlaczego to trwało?
Możemy się zastanawiać, dlaczego praktyka upuszczania krwi trwała tak długo, zwłaszcza gdy odkrycia Vesaliusa i Harveya w XVI i XVII wieku ujawniły istotne błędy galenowej anatomii i fizjologii. Jednakże, jak stwierdzili Kerridge i Lowe, „to, że upuszczanie krwi przetrwało tak długo nie jest intelektualną anomalią – było wynikiem dynamicznej interakcji społecznych, ekonomicznych i intelektualnych nacisków, procesu, który nadal determinuje praktykę medyczną.”
Przy naszym obecnym rozumieniu patofizjologii możemy mieć pokusę, aby śmiać się z takich metod terapii. Ale co lekarze będą myśleć o naszej obecnej praktyce medycznej za 100 lat? Mogą być zdumieni nadużywaniem antybiotyków, tendencją do polifarmacji i bezceremonialnością takich metod leczenia jak radioterapia i chemioterapia.
W przyszłości możemy przewidywać, że wraz z dalszym postępem wiedzy medycznej nasze diagnozy będą coraz bardziej precyzyjne, a leczenie mniej inwazyjne. Możemy mieć nadzieję, że badania medyczne będą przebiegać bez przeszkód ze strony nacisków komercyjnych i ideologii politycznej. A jeśli naprawdę w to wierzymy, możemy zbliżyć się do czystego celu, jakim jest prawda naukowa.
1. Magner LN. A History of Medicine. New York: Marcel Dekker, Inc; 1992:66-74.
2. Magner LN. A History of Medicine. New York: Marcel Dekker, Inc; 1992:86-96.
3. McCormic S. Blood and magic-the evolution of phlebotomy. www.associatedcontent.com/article/959576/blood_and_magic_the_evolution_of_phlebotomy.html?cat=37 (dostęp 4 kwietnia 2009).
4. Seigworth GS. Upuszczanie krwi na przestrzeni wieków. New York State Journal of Medicine 1980;Dec:2022-2028. www.pbs.org/wnet/redgold/basics/bloodlettinghistory.html (dostęp 4 kwietnia 2009).
5. Adams SL. The medicinal leech. Ann Intern Med 1988;109:399-405.
6. Parapia LA. Historia upuszczania krwi metodą flebotomii. Brit J Haemat 2008;143:490-495.
7. North RL. Benjamin Rush, MD: Zabójca czy ukochany uzdrowiciel? Proc Bayl Univ Med Cent 2000;13:45-49.
8. Rush B. A Defence of Blood-letting, as a Remedy for Certain Diseases. In: Medical Inquiries and Observations. Vol 4. Philadelphia, PA; 1815. Dostępne online na: Arnebeck B. Benjamin Rush’s A Defence of Blood-letting, as a Remedy for Certain Diseases. www.bobarnebeck/defence.html (dostęp 4 kwietnia 2009).
9. Kerridge IH, Lowe M. Bloodletting: The story of a therapeutic technique. Med J Aust 1995;163:631-633.
10. Morabia A. P.C.A. Louis i narodziny epidemiologii klinicznej. Clin Epidemiol 1996;49:1327-1333.
11. Lee GR, Foerster J, Lukens J, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1999:1063,1079,1539.
12. Whitaker IS, Rao J, Izadi D, et al. Artykuł historyczny: Hirudo medicinalis: Ancient origins of, and trends in the use of medicinal leeches throughout history. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:133-137.
hidden
Dr Greenstone jest lekarzem rodzinnym w Surrey, BC.
.