Pacjent z alergią pokarmową przyjmujący immunoterapię doustną (OIT) spożywa coraz większe dawki alergenu, aby odczulić swój układ odpornościowy, trenując go, aby nie reagował na problematyczny pokarm. OIT ma długą historię – jeden z wczesnych opisów stosowania OIT w leczeniu alergii na jajka został opublikowany w 1908 r.
OIT zazwyczaj rozpoczyna się od bardzo małych dawek alergenu spożywanego pod nadzorem lekarza. Dawki te są zwiększane, następnie zwiększane ponownie, i tak dalej, aż do osiągnięcia małej, tolerowanej dawki, którą można przyjmować w domu każdego dnia. Co jeden do kilku tygodni, dzienna dawka jest zwiększana, aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej, która jest spożywana codziennie przez miesiące lub lata. Typowe dawki OIT białka pokarmowego są mierzone w miligramach lub gramach.
Pacjenci z alergią pokarmową uzyskali dostęp do OIT dzięki badaniom klinicznym lub od alergologów/immunologów w praktyce. Alergie pokarmowe leczone za pomocą OIT w badaniach klinicznych obejmują alergie na mleko, jajka, orzeszki ziemne, orzechy drzewne, pszenicę, soję i sezam, jak również pieczone mleko i pieczone jajka. OIT była stosowana w prywatnej praktyce w celu leczenia tych i innych alergii pokarmowych. Wiele badań OIT było małych, a projekt tych eksperymentów był zróżnicowany. Protokoły OIT również różnią się w zależności od praktyki.
W styczniu 2020 r. leczenie OIT w przypadku alergii na orzeszki ziemne zostało zatwierdzone przez Amerykańską Agencję ds. Palforzia® – opracowana przezimmune Therapeutics i wcześniej znana jako AR101 – jest produktem OIT z mąki orzechowej o znanej zawartości białka. Dawkowanie Palforzia jest standaryzowane, zaczyna się od tej samej małej ilości i wzrasta według tego samego schematu aż do ostatecznej dziennej dawki podtrzymującej 300 mg białka orzeszków ziemnych, w przybliżeniu równej jednemu ziarnu orzeszków ziemnych, która jest niższa niż większość dawek podtrzymujących OIT.
Jak skuteczna jest OIT?
Publikowane wskaźniki odczulania w badaniach OIT wahają się od 30 procent do ponad 90 procent. W badaniach, w których ponownie testuje się pacjentów po zaprzestaniu dawkowania podtrzymującego, tylko niektórzy z odczulanych pacjentów osiągają trwały brak reakcji, zdolność do jedzenia problematycznego pokarmu po zaprzestaniu codziennego dawkowania podtrzymującego przez jakiś czas.
Palforzia, produkt OIT na orzeszki ziemne zatwierdzony przez FDA do obrotu w Stanach Zjednoczonych w styczniu 2020 r., wykazał znaczne zwiększenie tolerancji na orzeszki ziemne w porównaniu z leczeniem nieaktywnym (placebo), które nie zawiera orzeszków ziemnych. PALISADE było badaniem klinicznym 3 fazy dla leku Palforzia, dużym badaniem z udziałem prawie 500 dzieci w wieku 4-17 lat uczulonych na orzeszki ziemne, w którym sprawdzano bezpieczeństwo i skuteczność leku. Po roku leczenia połowa dzieci leczonych preparatem Palforzia była w stanie zjeść jeden gram białka orzeszków ziemnych bez objawów. W przeciwieństwie do tego, tylko 2 procent dzieci, które otrzymały placebo bez orzeszków ziemnych, mogło tolerować tę dawkę. Dwie trzecie dzieci, które rozpoczęły leczenie preparatem Palforzia – i 85 procent dzieci, które ukończyły aktywne leczenie – mogło tolerować spożycie co najmniej 600 mg białka orzeszków ziemnych (około dwóch ziaren orzeszków ziemnych), dawki tolerowanej przez zaledwie 4 procent dzieci, które otrzymywały placebo. Ten poziom tolerancji na orzeszki ziemne ma znaczenie kliniczne: ostatnie badania donoszą, że podniesienie tolerancji pacjenta z 100 mg białka orzeszków ziemnych lub mniej do 300 mg białka orzeszków ziemnych obniża ryzyko reakcji alergicznej na pozostałości orzeszków ziemnych w przekąskach o 95 procent, a ryzyko reakcji spada jeszcze bardziej, jeśli tolerancja pacjenta wzrasta z 300 mg białka orzeszków ziemnych do jednego grama.
W badaniu uzupełniającym stwierdzono, że kontynuacja codziennego podawania dawki 300 mg leku Palforzia spowodowała zwiększenie tolerancji na orzeszki ziemne powyżej poziomu osiągniętego podczas rocznego badania PALISADE.
Jak bezpieczna jest OIT?
Reakcje są częste podczas OIT. Większość z tych reakcji obejmuje zlokalizowane objawy, takie jak swędzenie w ustach lub rozstrój żołądka, ale mogą się zdarzyć poważne reakcje, które wpływają na wiele układów narządów. Czynniki, które mogą zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji ogólnoustrojowej obejmują infekcje, ćwiczenia, gorące prysznice i niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen. Osoby, które podejmują OIT, zazwyczaj planują dzienne dawki w czasie, kiedy nie będą bardzo aktywne po jej zakończeniu, a dawka może być tymczasowo zmniejszona, aby dostosować się do choroby.
Znaczna część pacjentów, 10-30 procent, decyduje się na opuszczenie leczenia OIT, ponieważ nie tolerują objawów reakcji na OIT, zwłaszcza objawów, które wpływają na jelita. Podczas lub po OIT, u mniejszości pacjentów (3-15 procent) rozwija się eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE). Ten stan alergiczny uszkadza narząd w kształcie rurki, który przenosi pokarm z jamy ustnej do żołądka. EoE może również rozwinąć się u dzieci, u których alergia pokarmowa ustępuje samoistnie, bez OIT. Nie wiemy, czy OIT bezpośrednio powoduje rozwój EoE, czy też leczenie OIT odkrywa EoE, który wcześniej był kontrolowany poprzez unikanie pokarmu(ów) wywołującego(ych).
Doniesienia z badania PALISADE leku Palforzia pasują do tych szerszych ustaleń. Jeden na pięciu pacjentów leczonych AR101 opuścił badanie. Trzynaście procent odeszło z powodu działań niepożądanych, w tym jedno dziecko, które doświadczyło ciężkiej anafilaksji wymagającej podania epinefryny i jedno dziecko z eozynofilowym zapaleniem przełyku.